Hoofdpijn

Soorten hoofdpijn Spanningshoofdpijn: tweezijdige, drukkende of knellende, matig intense hoofdpijn, gedurende minuten tot dagen. De hoofdpijn neemt niet toe bij fysieke activiteit en is niet geassocieerd met misselijkheid, maar foto- of fonofobie kunnen wel aanwezig zijn. De hoofdpijn kan activiteiten storen, maar niet verhinderen. Migraine: herhaaldelijk optredende unilaterale hoofdpijn gedurende 4 tot 72 uur. De hoofdpijn is vaak pulserend, matig tot heftig qua intensiteit en verergert bij fysieke inspanning, gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of foto- en fonofobie en verhindert de dagelijkse activiteiten. Medicatieovergebruikshoofdpijn: aspecifieke hoofdpijn veroorzaakt door overmatig gebruik van medicatie voor hoofdpijn: paracetamol of NSAID’s ≥ 15 dagen per maand, triptanen ≥ 10 dagen per maand gedurende drie maanden. Clusterhoofdpijn: herhaaldelijk optredende, zeer heftige intense eenzijdige pijn van het aangezicht en/of hoofd gedurende 15 tot 180 minuten variërend van eenmalig om de dag tot 8 maal per dag. De pijn gaat vaak gepaard met een ipsilateraal rood en/of tranend oog, neusverstopping, ooglidoedeem, pupilvernauwing en/of hangend ooglid, verhoogde zweetsecretie van voorhoofd/gelaat en onrustig gevoel en bewegingsdrang.

Epidemiologie Hoofdpijn een van de meestvoorkomende klachten op SU bij zowel volwassenen als kinderen. Spanningshoofdpijn: vanaf 6 jaar, prevalentie 60%, neemt af met toenemen van de leeftijd, vaker bij vrouwen Migraine: prevalentie 15%. Komt vaak samen voor met spanningshoofdpijn 4 van de 5 patiënten, neemt af bij het toenemen van de leeftijd, vaker bij vrouwen Medicatieovergebruikshoofdpijn: ongeveer 2% prevalentie Clusterhoofdpijn: incidentie 0,1 per 1000 patiënten. Vaker bij mannen.

Spanningshoofdpijn Niet veel van bekend. Indien meer dan 15 dagen per maand dan vaak psychiatrische of somatische co-morbiditeit. Relatie met spierspanning wordt gezien maar lijkt geen primaire oorzaak.

Migraine Neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze hoofdpijn. Bij 60% van de vrouwen met migraine is er een relatie met de menstruele cyclus Oestrogeen onttrekking). Familiair: 1e graad familie 4 x verhoogd risico op migraine met aura Migraine met aura geeft (waarschijnlijk alleen bij vrouwen) een tweemaal verhoogd risico op een ischemisch CVA, migraine zonder aura daarentegen niet. Bij 15 tot 25% van de mensen met migraine wordt een aanval voorafgegaan door een aura. Aura: focaal neurologisch symptoom met vaak binnen 1 uur de hoofdpijnfase.

Medicatieovergebruikshoofdpijn aanvalsgewijze hoofdpijn die langzaam in frequentie is toegenomen Overmatig gebruik van paracetamol en/of NSAID’s (≥ 15 dagen per maand) of triptanen (≥ 10 dagen per maand) gedurende langer dan 3 maanden kan deze hoofdpijn induceren. De hoeveelheid medicatie die per dag wordt gebruikt, is niet van belang voor het stellen van de diagnose.

Clusterhoofdpijn Clusterhoofdpijn gaat gepaard met autonome verschijnselen en wordt ingedeeld bij de trigeminale pijnsyndromen, waaronder ook aangezichtspijn valt Bij 80 tot 85% van de patiënten met clusterhoofdpijn is sprake van een episodische vorm waarbij er een reeks van aanvallen optreedt alternerend met pijnvrije episodes. Tijdens cluster aanleiding voor aanval: alcohol, histamine, nitraten, lange vliegreizen of verblijf op grote hoogte, zoals in de bergen. Met het toenemen van de leeftijd neemt vaak de tijd tussen de clusters toe.

De DD Alarm: tumor, CVA, meningitis, hypertensie onder de 6 jaar en boven de 50 jaar (nieuwe hoofdpijn) Ochtendbraken, persoonlijkheidsveranderingen, neurologische symptomen, koorts, nekstijfheid, zwangerschap, immuungecompromiteerd

Anamnese Hoofdpijndagboek (thuisarts.nl) Medicatie Cafeinegebruik Mate belemmering dagelijks functioneren Specifieke angsten

Lichamelijk onderzoek neurologisch onderzoek bij aanwijzingen voor ernstige aandoeningen gericht onderzoek ter uitsluiting van pre-eclampsie of HELLP bij een zwangere patiënt een bloeddrukmeting bij een patiënt die 50 jaar of ouder is met een nieuwe episode van hoofdpijn om maligne hypertensie uit te sluiten; neurologisch onderzoek en/of (gericht) algemeen lichamelijk onderzoek bij chronische hoofdpijn (≥ 15 dagen per maand).

Aanvullende beeldvorming Duidelijke neurologische symptomen buiten de klachten die horen bij een aura. Eerste clusterhoofdpijnaanval Met als doel geruststelling komt u bedrogen uit. Effect vaak maximaal 1 jaar.

Beleid De huisarts maakt aparte behandelplannen wanneer er sprake is van meerdere soorten hoofdpijn bij een patiënt. Thuisarts.nl en Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten Let op met medicatie ivm risico op ontstaan van medicatieovergevoeligheidshoofdpijn. Ook met herhaalrecepten.

NICE richtlijn Spanning Migraine medicatie Cluster Locatie tweezijdig eenzijdig aspecifiek Eenzijdig, rond oog of temporaal Kwaliteit Drukkend of knellend bonzend Scherp, brandend knellend Intensiteit Licht tot matig Matig tot heftig Zeer heftig Activiteit Geen toename toename apecifiek Kenmerken Fotofobie, sonofobie, misselijk/braken, Relatie met menstruatie Para en/of NSAID >15 d Triptanen > 10d Nacht, ipsilateraal: oog en/of neus,Bewegingsdrang, geen misselijkheid Duur 30m-continu 4-72 uur 15-180m Frequentie Alles mogelijk >15 dagen/mnd 1 aanval per 2 dagen tot 8 per dag

Behandeling Spanningshoofdpijn Spanningshoofdpijn: multifactorieel, denk aan SOLK benadering Evt kortdurend medicamenteus bij frequentie 1-15d per mnd: paracetamol of NSAID Gedragstherapeutisch MT Bestel uw patiënt terug!

Behandeling migraine Migraine: zenuwstelsel met secundair vasculaire betrokkenheid Bij eerste verschijnselen bezigheden staken Bij migraine met aura verhoogd risico op iCVA, co-morbiditeit Zonder migraine 1:1000, bij migraine met aura 2:1000 Medicamenteus: paracetamol, NSAID, triptanen Start bij begin van de hoofdpijn (dus niet bij aura) Evalueer na 2-3 aanvallen

MIddel Dosering Max dosering 24u Paracetamol 1000 mg 4000 mg NSAID’s Acetylsalicylzuur Ibuprofen Naproxen 900-1000 mg 600 mg 500 mg 2400 mg Triptanen Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan 50 (soms 100) mg 2,5 (soms 5) mg 2,5 mg 5 (soms 10) mg 150 mg - 300 mg 5 mg - 10 mg 5 mg 10 mg – 20 mg Anti-emetica Domperidon (zwangerschap nee, lactatie ja) Metoclopramide (zwangerschap ja, lactatie nee) 10-20 mg (oraal)/ 60 mg (rectaal) 10 mg (oraal of rectaal) 80 mg (oraal) / 120 mg (rectaal) 30 mg (oraal of rectaal)

Keuze migrainemiddelen

Keuze triptanen

Toedieningsvorm sumatriptan

Afspraken Patiënten die meer dan twee aanvallen per maand hebben, komen in aanmerking voor een preventieve behandeling (HA: afspraak EVS, apo: signaalfunctie?) Ergotamine wordt bij migrainepatiënten niet als nieuwe behandeling gestart

Preventie migraine 2 of meer aanvallen per maand (even stilstaan bij medicatie overgevoeligheidshoofdpijn), gedragspsychologie (spanning, verstoord slaapritme) 1e keus bètablokker: metoprolol (200 mg max) of propranolol (160 mg max) Contra-indicaties: syst tensie <90 mmHg, pols < 60 / min, astma 2e keus topiramaat of valproïnezuur Contra-indicaties: kinderwens, zwangerschap, gebruik OAC 3e keus TCA amitriptyline

Behandeling medicatieovergebruikshoofdpijn Gewenning met “ onttrekkings” hoofdpijn In 1 keer stoppen met alles en dat 3 maand lang. Eerste 1-2 weken toename hoofdpijn

Behandeling clusterhoofdpijn Tijdens clusterperiode vermijden provocatie (alcohol, nitraten, het maken van lange vliegreizen of verblijf op grote hoogte) Behandeling veelal door neuroloog 1e maal Sumatryptan 6 mg sc 100% O2 gedurende 15 minuten Preventief (neuroloog): verapamil

Verwijzing Volwassenen: Kinderen: 1e maal clusterhoofdpijn en of preventievragen Twijfel diagnose Plotseling veranderde karakteristieken migraine 1e migraineaanval boven 40 jaar Falen van medicamenteuze behandeling migraine Kinderen: < 6 jaar Onvoldoende effect behandeling Instelling op triptanen

Kernboodschappen Stel de diagnose spanningshoofdpijn, migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn op basis van de anamnese. Migraine en chronische spanningshoofdpijn zijn chronische aandoeningen, waarbij voorlichting en controles, in overleg met de patiënt, van belang zijn. Behandel migraine bij het begin van de hoofdpijnfase van de aanval. Let bij de medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn en migraine op de frequentie van het gebruik van de aanvalsmedicatie in verband met het risico op medicatieovergebruikshoofdpijn. Wanneer de patiënt met spanningshoofdpijn een hoge lijdensdruk ervaart en minder kan functioneren door de hoofdpijnklachten, is er mogelijk sprake van SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten).

Casuistiek