Door Soury van der Hulst Casuïstiek 15 april 2014

Inhoud Casus Pubquiz Diagnostiek Behandeling Bronvermelding

Doelen Hierbij valt het op dat de leerpunten zoals aangegeven in de groep vooral lagen op het gebied van de kliniek en de diagnostiek. Derhalve hebben we er ook voor gekozen om onze presentatie hierop te richten en dan met name op delier/dementie. Zoals aangegeven op de vorige slide geeft Leo aan dat de belangrijkste invalshoek van de Ouderengeneeskunde het functioneel denken is om zo autonomie en zelfstandigheid na te streven. Derhalve besteden we het tweede deel van de ochtend aan deze invalshoek.

Casus Op maandag staat de volgende visite in je lijst; Mw. E., 78 jaar; verwardheid. Wat doe je?

Informatie vooraf Assistente: Fam belt mw verward door thuiszorg aangetroffen. Dossier: Eerder dit jaar verward geweest. VG: Decompensatio cordis, hypothyreoïdie, anemie. Psych: blanco. Med: Acenocoumarol, Thyrax, PCM, Omeprazol, Ferrofumaraat. Wat is je dd?

DD Delier Dementie Depressie CVA Psychose Metabole ontregeling door bv dehydratie/glucoseontregeling Bijwerking medicatie Meningitis/encefalitis

Anamnese Bij aankomst familie aanwezig Thuiszorg is er nu niet. Wat wil je weten?

Hetero-anamnese Mw zit in de stoel. Moeite met praten, kijkt wat verward en angstig Dochter 1 denkt aan CVA, dochter 2 aan dementie. Dochter 2 had moeder maanden niet gezien en is geschrokken

Anamnese Spraak Korte termijn geheugen Gedesorienteerd in tijd, maar niet in plaats/persoon Coördinatie/agnosie. Ze is wat geïrriteerd bij het stellen van vragen. Spraak: Als je mw aanspreekt, geeft ze soms wel, soms niet adequaat antwoord op je vragen. Zinnen maakt ze niet af. Onsamenhangend. Kan zich gebeurtenissen van gister niet herinneren. Ze trilt met de hand en kan glas niet goed tillen; water loopt er langs. Weet niet wat ze met bestek moet doen.

En nu Verandert je dd? De thuiszorg komt binnen, wat wil je nog meer weten?

Anamnese thuiszorg. Ze slaapt de laatste tijd slecht wegens dementie man. Medicatie ongewijzigd. Geen alcohol. Presbyacusis sinds langere tijd, visus normaal. Vergeet te drinken. Gister ook geheugenstoornissen en af en toe wat verward. Daarvoor adequaat, maar ook al eerder geheugenstoornissen bemerkt. Urine stinkt, nog niet gestickt.

Welk lichamelijk onderzoek wil je uitvoeren?

Lichamelijk onderzoek Temp: 38.6, RR 110/55, pols 100/min. Bleek, verder niet acuut ziek. Cor: S1S2, geen souffles Pulm: Verlengd expirium, geen bijgeluiden. Neurologisch: geen asymmetrie, topneusproef rechts bereikt neus niet, diadochokinese is vertraagd. Drukpijn in de onderbuik.

Aanvullend onderzoek Mini mental state: nu niet verricht. Urine: nitriet positief Lab: gb (mn glucose) Wat is je meest waarschijnlijke diagnose?

Delier

Pubquiz Wat is de letterlijke vertaling van delirium? Aan welke stof is bij een delier een tekort? Noem 4 kenmerken van een delier Noem 2 kenmerken van een apathisch delier Bij hoeveel % van de mensen die een delier hebben doorgemaakt worden na 3 maanden nog symptomen gevonden?

Pubquiz Noem 3 uitlokkende factoren die specifiek zijn voor een terminaal delier Noem 3 medicijngroepen die een delier kunnen uitlokken Noem 3 ´aan bed´ aanvullende onderzoeken Noem 3 aandoeningen in de dd van een delier Noem 3 verschillen met dementie

Kenmerken delier Aandacht en bewustzijn Acuut en fluctuatie Cognitieverandering/hallucinaties

Vormen van delier Onrustige/hyperactieve vorm Apathische/hypoactieve vorm Gemengde vorm

Epidemiologie en prognose

Pathofysiologie

Overeenkomsten dementie Geheugenstoornissen, in herhaling vallen Spraakstoornissen (afasie vs aandachtsstoornis) Apraxie (werkelijk vs onderliggende oorzaak) Desoriëntatie Onrust/apathie

Onderscheid Tabel 1 Onderscheidende kenmerken van de belangrijkste differentieel-diagnostische overwegingen   Delier Dementie Depressie begin acuut (in uren tot dagen) sluipend geleidelijk (meestal in enkele weken) beloop symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) langzaam progressief dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds bewustzijn en aandacht gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) oriëntatie gestoord gestoord ongestoord geheugen kortetermijn- geheugen gestoord korte- en langetermijn- geheugen gestoord geheugen intact hallucinaties en wanen doorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex) doorgaans afwezig in beginstadia bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie)

Onderliggende oorzaken

Terminaal delier Morfinepreparaten Staken van medicatie Metabole stoornissen Hersentumor/metastasen Dehydratie, anemie, hypoxie

Anamnese

Lichamelijk onderzoek Algemeen Controles Hart/longen/buik Neurologische uitvalsverschijnselen Aanwijzingen voor letsel

Aanvullend onderzoek Aan bed: Glucose, nitriet en SO2 Lab: Glucose + nitriet. BSE/CRP, Hb/Ht, leuko’s, TSH, creat, Na/K, ca, ALAT, gamma-gt. Urinesediment Waarde van MMSE/CAM

Pubquiz Ik adviseer familie zo min mogelijk langs te komen, ivm overprikkeling Ik stel vooral gesloten vragen Ik stel mezelf bij elk contact voor Ik adviseer het hoortoestel uit te doen Bij een hyperactief delier laat ik een patient fixeren

Pubquiz Op welke 3 pijlers rust de behandeling van een delier? Noem 2 indicaties voor behandeling met Haldol Hoe lang behandel je bij voorkeur maximaal met Haldol? Welke 2 contra-indicaties zijn er voor Haldol?

Behandeling delier Behandeling oorzaak Omgeving Symptomen behandelen

Indicaties voor behandeling Angst/hallucinaties/achterdocht/(paranoïde) wanen; Motorische onrust Nachtelijke onrust en/of verstoord dag-nachtritme; Om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken.

Behandeling Haldol Toediening Lorazepam Max een week Contra-indicaties

Behandeling terminaal delier Conform normaal delier Morfinepreparaten Max dosering/duur Consultatie

Controles/verwijzing Onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden of veiligheid in de thuissituatie; Onvoldoende effect behandeling Medicamenteuze behandeling > 1 wk Parkinson/Lewy body

Extra informatie VG: 2006 primaire myelofibrose 2009 aortaklepprothese recidiverende jicht Medicatie: prednison 5 mg, allopurinol, acenocoumarol, irbesartan, simvastatine (recent gestaakt), zolpidem a.n. z.n. (+/- 3x/week)

Extra informatie (2) Laatste maand; ADL zelfstandig, iADL? pijn benen, dyspnoe, onwelbevinden ADL zelfstandig, iADL? Weduwe 4 jaar, 3 kinderen, vrijwilliger SU; dochter; zorgen om geheugen

Wat wil je weten? Anamnese Hetero-anamnese

Anamnese Eens met dochter Dacht zelf door hart OK (2009) Bang voor dementie Vooral bij nieuwe informatie/veel indrukken  dan ook vaak paniek Hinder in dagelijks leven Tevens afasie en problemen uitvoerende functies, geen apraxie, geen agnosie

Anamnese (2) Laatst vergeten dat echtgenoot was overleden Niet somber, geen interesseverlies Fam; geen dementie Wel recente ziekenhuisopnames Geen recente andere life-events

Hetero-anamnese Toename vergeetachtigheid Niet altijd evenveel aanwezig Vaak zelfde verhaal vertellen Problemen met overzien van vrijwilligerswerk (al deel afgestaan) Toename van beroep op kinderen Paniek als iets anders loopt dan verwacht Herkent moeder zo niet, ze lijdt eronder

Differentiaal diagnose Dementie Normale fysiologische veroudering Stemmingsstoornis (depressie/angst?) Delier Bijwerkingen medicatie Intracerebrale pathologie Metabole oorzaak Middelenmisbruik

Aanvullende vragen? Geen knik in de achteruitgang Geen veranderd bewustzijn Geen hallucinaties Geen middelenmisbruik Geen recente val op het hoofd Geen verandering van medicatie

Welke diagnostiek? LO; RR 125/75, pols 60/minuut, temp 36.9, bekende souffle. NO gb. Normaal verzorgd. Geen apraxie. Lab; recent Hb 6.0, verder gb Urine; L-, nitriet- MMSE; 27/30 (-1 datum, -2 geheugen) Klokkentest; 2/3 (tijd niet goed)

Wat is je DD nu? Wat zou je doen? Normale fysiologische veroudering Dementie Intracerebrale pathologie Angststoornis Gezien lijdensdruk verwezen naar KGR

Vervolg Verwijzing KGR NPO: (zeer) milde cognitieve stoornissen, vooral bij inprenting CT: minimale atrofie verder gb Lab: Hb 5.3 ECG/X-thorax: gb Conclusie: achteruitgang geheugen op basis van lichamelijk lijden. Advies; zo nodig over jaar onderzoek herhalen

Vervolg (2) Nu op advies specialist ouderengeneeskunde: Verwijzing psycholoog; toch angststoornis?

Dementie 20.000 nieuwe pt per jaar Normpraktijk; 40 pt waarvan 50% geen diagnose. late diagnose

Syndroomdiagnose “dementie niet anderszins omschreven” een geheugenstoornis; én één of meer andere cognitieve stoornis(sen); afasie, apraxie, agnosie, uitvoerende functies; én significante beperking in functioneren ten opzichte van het eerdere functioneren; én er geen delier is

Stappenplan diagnose Stap 1; signaleren Stap 2; diagnostiek Stap 3; vaststellen van aanwijzingen voor de oorzaak van de dementie Stap 4; evaluatie van de zorgbehoefte

Signaleren Geheugenstoornissen Apathie Gewichtsverlies Loopstoornissen Onverklaarde klachten 2 vragenlijsten; Observatielijst Lijst voor hetero-anamnese

Diagnostiek Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek MMSE Klokkentest Verwijzing noodzakelijk?

Differentiaal diagnose Normale fysiologische veroudering Delier Stemmingsstoornis Bijwerkingen medicatie Intracerebrale pathologie Inclusief subduraal hematoom, metastasen, normal pressure hydrochepalus Metabole oorzaak Middelenmisbruik

Vormen van dementie Alzheimer Vasculaire dementie Parkinson dementie Frontotemporale dementie Lewy body dementie

Verwijsindicaties Onzekerheid diagnose Taalbarrière Behoefte nosologische diagnose vermoeden FTD, LWD, PD Pt < 65 jaar Bijkomende ernstige psychiatrische ziekte of mentale retardatie Cognitieve stoornissen <2 maanden Recent hoofdletsel VG maligniteit Focale neurologische uitval

Tip PIN Dementie

Inhoud Welkom/doel/competenties Step by step casus 1 + theorie Depressie bij ouderen “Zorg op maat” door Leo Marinussen Take Home Message Bronnen

Onderscheid delier/dementie/depressie

Hiërarchie van diagnostiek en behandeling van Delier, Depressie, Apathie en Dementie onderliggende somatische ziekten diagnosticeren en behandelen omgevingsgmaatregelen haloperidol 2. Depressie: delier (opnieuw) uitgesloten en behandeld? voorlichting gesprekstherapie medicatie (SSRI, nortrilen) 3. Apathiesyndroom delier en depressie (opnieuw) uitgesloten en behandeld? voorlichting/omgevingsmaatregelen (stimulatie) medicatie (dopaminerge medicatie, methylfenidaat, cholinesteraseremmer)? 4. Dementie delier, depressie, en apathiesyndroom (opnieuw) uitgesloten en behandeld? voorlichting/omgevingsmaatregelen medicatie: cholinesterase-remmer? symptomatische medicamenteuze behandeling voor agitatie, psychose, agressie, depressie?

Depressie bij ouderen GDS-15 is goed werkbaar om depressie uit te sluiten (specificiteit 78%) Van de mensen met dementie heeft 5-44% depressieve symptomen 10-20% voldoet aan diagnose depressie Criteria voor mensen met dementie zijn aangepast

Koffiepauze Dan gaan we daarna door met het stuk over zorg op maat door Leo Marinussen en aan de hand van de zorgplannen

Take Home Message Onderscheid dementie/delier/depressie  tabel Iedere oudere met complexe zorg verdient een goede casemanager Ergotherapie is een vergeten discipline Ouderenzorg is functionele zorg op maat

Vragen

Bronnen NHG Delier bij ouderen NHG Dementie NHG Depressie ABC voor analyse van acute verwardheid bij ouderen, Huisarts en Wetenschap, 2001, nummer 7:291-296 Richtlijn ‘Delirium’, NTVG, 2005, 149: 1027-32 Dementie handboek, een beknopte leidraad voor de praktijk, Alzheimercentrum VUMC, 5e herziene druk, 2007, Academic Pharmaceutical productions Handboek dementie, laatste inzichten in diagnostiek en behandeling, onder redactie van prof dr. C. Jonker, prof. dr. J.P.J. Slaets, prof. dr. F.R.J. Verhey, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2009 Apathie; van symptoom naar syndroom, r.l. Drijgers, P. Aalten, A.F.G. Leentjes, F.R.J. Verhey, tijdschrift voor psychiatrie, 52 (2010); 397-405