How to kiss patients who want to kick you ? Dalfsen 15 juni 2006 How to kiss patients who want to kick you ?

Drieluik Schets van de gehechtheidtheorie Schets van de ASPD Consequenties voor (intramurale) behandeling

Gehechtheidtheorie Integratief Interactioneel Evidence based

Definities gehechtheid(1) Gehechtheid is de neiging om nabijheid en contact te zoeken met een vertrouwd iemand in tijden van fysiologische en psychologische bedreiging ten einde bescherming te krijgen. Gehechtheidgedrag is het gedrag waarmee een baby, kind, volwassene nabijheid/contact zoekt of probeert te behouden zowel non-verbaal als verbaal.

Definities gehechtheid (2) Gehechtheidrepresentatie zijn de bewuste en/of onbewuste regels die iemand toepast bij het verkrijgen dan wel verhinderen van toegang tot gehechtheidgerelateerde informatie, en regels voor interpretatie van die informatie (innerlijk werkmodel). Gehechtheidstijl is het zichtbare patroon van gehechtheidgedrag dat op basis van gehechtheidrepresentaties en bewuste keuzes is gevormd

Gehechtheidrepresentatie De kwaliteit van de gehechtheidrepresentatie ligt op een continuum van veilig tot onveilig. Deze wordt gemeten via het Gehechtheids Biografisch Interview (GBI). Veilig betekent dat men op een coherente en open manier spreekt over gehechtheidfiguren en ervaringen. Men is daar autonoom, stabiel en vrij in. Onveilig betekent dat men dat niet doet en niet kan

Twee vormen van gehechtheid Veilig en autonoom Onveilig - Vermijdend - Ambivalent - Gedesorganiseerd

Onveilige gehechtheidrepresentatie(1) Gereserveerde of vermijdende representatie (angstig-vermijdend): idealiserend of weinig tot niet concreet devaluerend en denigrerend naar gehechtheidfiguren beperkt in of afgesneden van het gevoel. Normaal!!!

Onveilige gehechtheidrepresentatie (2) Gepreoccupeerde representatie (angstig-ambivalent) passief,verward. Veel kindertaal boos, in conflict. Hangen in details. Veel jargon en gedachtelezen angstig, gepreoccupeerd met trauma’s overspoeld, verward door trauma’s pijnlijke geheugentekorten over trauma’s.

Onveilige gehechtheidrepresentatie (3) Gedesorganiseerd, onopgelost, niet classificeerbaar (gedesorganiseerd) spreken over gehechtheid is verward en tegenstrijdig kan sprake zijn van onverwerkt verlies of trauma gebruik maken van verschillende stijlen door elkaar zonder duidelijke strategie

Reflecteren en Mentaliseren Is het vermogen om zichzelf en anderen te ervaren als psychologische wezens die handelen op basis van datgene wat in hun geest (‘mental state’) omgaat. Reflecteren: Is het vermogen om een plausibele relatie te leggen tussen datgene wat jijzelf of de ander doet of denkt op basis van datgene wat in de geest omgaat.

Gehechtheidsrepresentaties < 18 jaar Populatie Veilig Gepreoccup. Vermijd. Gedesorg. Normale groep 48 12 21 19 Duitsland jeugdinr. 4 11 39 46 UK. jeugdinr. 8 23 62 Ned. Jeugdinr. 7 44 30 For. mannen (Ned) 5 20 22 53 Gehechtheidsstijl onder 18 jaar: Uit o.a. Van IJzendoorn en Kranenburg(1996 )

Gehechtheidsrepresentaties in normale en forensische populaties (percentuele verdeling) Veilig Gepreoccup. Vermijd. Gedesorg. Moeders (N.K.) 58 18 24 19 Vaders (N.K.) 62 16 22 n.b. Psych. Pat. 64 14 82 For. mannen (UK) 45 36 For. mannen (Ned) 5 20 53 For. mannen (Zwe) 7 29 For. vrouwen (UK) 11 77 65 Uit: G. Adshead, a matter of security, 2004, Jessica Kingsley Publishers

Filmpje Welke gehechtheidrepresentatie? Zaal? Vragen?

Forensische patiënten (ASPD) Vermijdende en gedesorganiseerde gehechtheidrepresentatie - Controle houden over de relatie/omgeving - macht uitoefenen - niet goed kunnen reflecteren en mentaliseren - aanval, beste verdediging. Fright→fight - flight

Psychodynamische kijk op psychopathie (R. Meloy, 1997) Uitgangspunt is macht en controle over de ander hebben via: Grandiositeit. Verhogen eigen unieke ten koste van ander. Narcistische type Chronisch emotioneel niet verbonden zijn. Geen nabijheid. Predator type. Misleiden en bedriegen van anderen. Succes bij bedrog. Geen schuldgevoel daarover. Instrumenteel type 1. Zelf verband gelegd met forensische directeuren, maar ook b.v. pistolen paultje. 2. Types als Dutroux, de kernpsychopaat. 3. Zakenlieden (Kouwenhouven, meesteroplichters). Ideaaltypisch, mengvormen.

Psychopathieconstruct volgens Cooke (2000) Factoranalyse op 20 van de PCL-R persoonlijkheidstrekken Hare Drie eerste orde factoren: 1. Arrogante en misleidende interpersoonlijke stijl 2. Gebrekkige affectieve beleving 3. Impulsieve en onverantwoordelijke gedragsstijl

Arrogante en misleidende interpersoonlijke stijl Factor 1 Clusters van 2e orde factoren: Gladde charme Grandiositeit 3. Leugenachtigheid 4. Bedriegen Eerste orde factoren (basis tendencies) 2e ordefactoren, kenmerkende adaptaties (product van interactie tussen basic tendencies en culturele invloeden)

Gebrekkige beleving Factor 2 Clusters van 2e orde factoren: 5. Ondiepe affecten 6. Ongevoeligheid 7. Geen schuldgevoelens 8. Geen verantwoording

Impulsieve en onverantwoorde gedragsstijl Factor 3 Clusters van 2e orde factoren: Snelle verveeldheid Impulsiviteit Onverantwoord gedrag Parasitisme Afwezigheid doelen

Combinatie Meloy en Cooke (Hare) Narcistische type Misleidende, instrumentele type Niet gevoelige, predator type Impulsieve, onverantwoorde type Ideaaltypische ordeningen

Vertaling types naar gehechtheidstijl 1 Narcistische Type vanuit verzorger Gehechtheid wordt gebruikt voor eigen narcisme of door kind te devalueren. Idealiseren ↔ afgunst. Verwenning ↔ verwaarlozing. Gehechtheid is ongeorganiseerd, afhankelijk van behoefte verzorger. Eenrichtingsverkeer, weinig tot geen intersubjectiviteit Een voorbeeld, gezien de tijd

‘Oplossingen’ voor volwassene met narcistisch zelf in antisociale omgang Woede en angst worden geëxternaliseerd De ander gebruiken voordat jezelf gebruikt wordt Geen wederzijdse relaties aangaan, alleen ander controleren door macht Bij kwetsing → schaamte → wraak nemen Taal gebruiken van grootheid, vernedering, schaamte, woede en wraak Voorbeeld: de gynaecoloog

Vertaling types naar gehechtheidstijl 2 Het Misleidende type vanuit de verzorger: Verzorger reageert niet congruent op primitieve behoeftes kind. Durft/kan geen hechte relatie aangaan. Reageert vanuit vals zelf, om eigen kwetsbaarheid (agressie en jaloezie) niet te hoeven voelen. Kind introjecteert vals zelf. Gehechtheid is vermijdend, afgedekt en bijeengehouden door vals zelf.

‘Oplossingen’ voor volwassene met misleidend zelf in antisociale omgang Woede, angst en jaloezie worden overdekt door vals zelf en vals spel Geen verbinding tussen realiteit en ‘alsof’. Pretend mode. De ander (ook maatschappij) is een potentiële bedrieger en moet verslagen worden door te slim af te zijn. Voorbeeld: de slimme fraudeur

Vertaling types naar gehechtheidstijl 3 Het ongevoelige ‘roofdier’ type vanuit verzorger: Gehechtheid is niet gericht op affectie maar op macht, lust en controle. Het kwetsbare van kind wordt ervaren als bedreiging. Roept woede op. Mishandeling. Gevoelens worden uitgebannen. Overlevingsgedrag. Metacognities: sadisme, kapot maken. Gehechtheid is sterk vermijdend en bij trauma’s onopgelost.

‘Oplossingen’ voor volwassene met ongevoelig zelf in antisociale omgang Gevoelens worden geneutraliseerd. Kennen geen woorden. Overlevingsgedrag door pantsering zelf Relaties zijn erop of eronder De ander willen bezitten Genieten van slachtoffer om eigen kwetsbaarheid niet te hoeven voelen Voorbeeld: Kernpsychopaat Dutroux ‘Oplossingen’ voor volwassene met misleidend zelf in antisociale omgang

Vertaling types naar gehechtheidstijl 4 Het impulsieve, onverantwoorde type vanuit de verzorger: Chaotische en onvoorspelbare reacties verzorger op behoeftes kind. Zwakke structuur en grenzen. Gedesorganiseerde gehechtheid. Benoemen en intunen behoeftes kind is soms adequaat en soms geheel inadequaat.

‘Oplossingen’ voor volwassene met impulsief zelf in antisociale omgang Veel acting out gedrag om onrust buiten zichzelf te plaatsen Verveling als patstelling tussen niet verenigbare deelrepresentaties bestrijden met roekeloze avonturen Zoeken van extremen om zelf te kunnen voelen Agressie en pijn opzoeken om grenzen te ervaren Voorbeeld: zoon van marinier

Conclusies ASPD voor kwaliteit gehechtheid Sterk vermijdend of ongeorganiseerd in gehechtheid Hoge maar niet gevoelde kwetsbaarheid Zwakke, primitieve en rigide structuur zelf Geen of amper mentaliseren en reflecteren Veel externaliseren en acting out De ander is bedreiger in plaats van bondgenoot De ander moet gecontroleerd worden op basis van macht Aanval is de beste verdediging

Betekenis voor behandeling Wat betekenen deze ‘kernkwaliteiten’ van de ASPD voor het aanbieden van behandeling Zaal? Vragen?

Wat moet je niet doen bij ASPD, zeker in het begin niet Directe behandelinterventies op de persoon Inspelen op de relationele vaardigheden Wederzijdsheid in therapie verwachten Trainen in sociale vaardigheden Inzicht in psychodynamiek geven. Emoties exploreren Agressiecontrole ( behalve type 4?) Behandelen op basis van macht en controle. Risicotaxatie? Teveel verantwoordelijkheid geven Rollenspelen

Wat kan je wel doen? Impliciet behandelen. Doel: vertrouwd voelen met setting. Overzichtelijke betrouwbare setting Samenhangend behandelmilieu Via functies, rollen en taken Via concrete, passende doe activiteiten Beschrijven van observeerbaar gedrag Aandachtsregulatie in het hier en nu Uitleggen en vertellen (geen psycho-educatie) Stapsgewijze verwerven van verantwoordelijkheden Wijze, ‘neutrale’ ouderpositie innemen

Eigenschappen van de setting

Behandelmilieu

Laat ze maar een ander kussen