Ketenzorg (zoals bij) astma/COPD Frank Smeenk Annelies Lucas Gwan Jonker Mark Vermeulen Venetie april 2013

Programma Ketenzorg bij astma/COPD: hoe was het, is het. Samenwerking nu: Astma/COPD-ketenzorg als generiek voorbeeld? Discussie

Astma/COPD-zorg in de regio Eindhoven

Ontwikkelingen in de eerste lijn-1 Regio: Samen werking huisarts-specialist Jaren 80: “CARA”, “een verzamelbegrip voor astma, chronische bronchitis en emfyseem”

Ontwikkelingen in de eerste lijn-2 Jaren 80: “CARA”, 1997: NHG-standaard astma/COPD diagnostiek Regio: Samenwerking huisarts-specialist Spirometrie voor de huisarts

Ontwikkelingen in de eerste lijn-3 Jaren 80: “CARA”, 1997: NHG-standaard Astma/ COPD diagnostiek 2001: Astma/COPD-dienst, Regio: Samenwerking huisarts-specialist Spirometrie voor de huisarts Specialistische ondersteuning diagnostiek

Van “longfunctie” naar “astma/COPD-dienst” Huisarts: expert op gebied klachten, longfunctiemeten is lastig vanwege: apparatuur, aanschaf, onderhoud, tijd uitvoeren van de longfunctie interpreteren van de resultaten Longfunctie lab Longarts: expert op het gebied van longfunctie, vertalen naar een diagnose kan mits inzicht in klachten zicht op medicatie, inhalatietechniek zicht op andere aandoeningen etc Astma/COPD dienst

Ontwikkelingen in de eerste lijn-4 Jaren 80: “CARA”, 1997: 1e NHG-standaard, 2000: Astma/COPD-dienst, 2001: “Modellenwegwijzer” POH Samenwerking huisarts-specialist Spirometrie voor de huisarts Specialistische ondersteuning diagnostiek “Driehoek” huisarts-POH-AC-dienst

Ontwikkelingen in de eerste lijn-5 Jaren 80: “CARA”, 1997: 1e NHG-standaard, 2000: Astma/COPD-dienst, 2001: “Modellenwegwijzer” POH 2003: Praktijkondersteuning: 1 POH per 3 praktijken 2007: DBC COPD 2011: DBC Astma Regio: Samenwerking huisarts-specialist Spirometrie voor de huisarts Specialistische ondersteuning diagnostiek Driehoek huisarts-POH-AC-dienst Solist  HOED/gezondheidscentra Zorggroepen

Ontwikkelingen in de eerste lijn-6 Jaren 80: “CARA”, 1997: 1e NHG-standaard, 2000: Astma/COPD-dienst, 2001: “Modellenwegwijzer” POH 2003: Praktijkondersteuning: 2007: DBC COPD 2011: DBC Astma Regio: Samenwerking huisarts-specialist Spirometrie voor de huisarts Specialistische ondersteuning diagnostiek Driehoek huisarts-POH-AC-dienst Solist  HOED/gezondheidscentra Ketenzorg COPD , consultatiebijeenkomsten Ketenzorg Astma, korte loop

Ontwikkelingen in de 1½ en 2e lijn Jaren 80: “CARA”, 1997: 1e NHG-standaard, 2000: Astma/COPD-dienst, 2001: “Modellenwegwijzer” POH 2003: Praktijkondersteuning 2006: Zorgdomein Regio: Samenwerking huisarts-specialist Spirometrie voor de huisarts Specialistische ondersteuning diagnostiek Driehoek huisarts-POH-AC-dienst Solist  HOED/gezondheidscentra Zorgpaden Kaderartsen Astma/COPD

Ontwikkelingen in de eerste lijn-7 Jaren 80: “CARA” 1997: 1e NHG-standaard, 2000: Astma/COPD-dienst, 2001: “Modellenwegwijzer” POH 2003: Praktijkondersteuning … 2007: DBC COPD 2009: Zorgstandaard COPD 2011: DBC Astma 2012: Zorgstandaard Astma Regio: Samenwerking huisarts-specialist Spirometrie voor de huisarts Specialistische ondersteuning diagnostiek Driehoek huisarts-POH-AC-dienst Solist  HOED/gezondheidscentra …. Ketenzorg COPD , consultatiebijeenkomsten Patientperspectief, functionele zorg Ketenzorg Astma, korte loop

“Ziektelast” ‘Functionele zorg” Lezing Prof dr. Onno v Schayck cahag congres maart 2013

Ontwikkelingen 1e en 2e lijn Jaren 80: “CARA”, 1997: 1e NHG-standaard, 2000: Astma/COPD-dienst, 2001: “Modellenwegwijzer” POH 2003: Praktijkondersteuning 2005: Zorgdomein 2007: DBC COPD 2009: Zorgstandaard COPD 2011: DBC Astma 2013: Ontzorgen Samenwerking huisarts-specialist Spirometrie voor de huisarts Specialistische ondersteuning diagnostiek Driehoek huisarts-POH-AC-dienst Solist  HOED/gezondheidscentra Zorgpaden Ketenzorg COPD, consultatiebijeenkomsten Patientperspectief, functionele zorg Ketenzorg Astma, korte loop 2e  1e  0de lijn

Naar 0-de lijn: Individueel zorgplan http://www.vilans.nl/docs/producten/Zorgplannen/izp_copd_noordwest_utrecht.pdf

de praktijk van nu Bouwtekeningen voor goede ketenzorg Astma/COPD-dienst “korte loops” Zorgpaden Verwijzen/terugverwijzen Consultatiebijeenkomsten

De tegenwoordige praktijk Casuistiek

Casus 1”“Astrid Maas” Wat zou u nu doen?? 24 jaar, BMI 24 “hooikoorts” hoesten, ook ‘s nachts Kortademig, benauwd Auscultatoir piepen Aanvulling anamnese Eczeem/atopie Allergie : onduidelijk Familie: positief Roken in de omgeving Duur frequentie klachten 3x/wk Niet inspanningsgebonden Medicatiegebruik zn ventolin, Wat zou u nu doen??

Opties spirometrie Zelf uitvoeren en beoordelen (Caspir) Verwijzen naar de longfunctielab (logistiek ondersteund) Verwijzen naar de longarts (deskundigheid ondersteund) Samenwerken met een expert dienst: AC-dienst (Uitvoeren en/of beoordelen) Combinaties

Opties spirometrie Zelf uitvoeren en beoordelen (Caspir) Verwijzen naar de longfunctielab (logistiek ondersteund) Verwijzen naar de longarts (deskundigheid ondersteund) Samenwerken met een expert dienst: AC-dienst (Uitvoeren en/of beoordelen) Combinaties

Een astma/COPD-dienst: Expert-beoordeling op papier Anamnese (gestandaardiseerd) Longfunctieonderzoek (gekwalificeerd) Beoordeling door longarts (protocol) Rapportage aan huisarts:

E rnst van de obstructie? Longfunctie Astrid Parameter pre post % change Ref % pred FVC(L) 3.05 3.18 4.2 3.39 93.8% FIVC(L) 3.46 3.60 3.9 - FEV1(L) 2.06 2.47 19.8% 2.82 87.5% FEV1/FVC% 67.6 77.7 14.9 FEV1/FIVC% 59.6 68.7 15.3 PEF (L/S) 4.90 6.16 25.7 6.38 96.5 R estrictie? O bstructie? E rnst van de obstructie? R erversibiliteit?

Rapportage AC-dienst: Klinisch beeld + Reversibele obstructie bij spirometrie  Astrid heeft Astma ??? Is de rapportage van een AC-dienst betrouwbaar? Valide?

Validiteit: “Kun je op papier een diagnose stellen?” Conclusie: Longartsen stellen dezelfde diagnose als ze de patiënt in de spreekkamer zien, en als ze de papieren gegevens van de patiënt beoordelen (k= 0,82) 76 patienten, na longfunctietest : Live beoordeeld in de spreekkamer van de longarts Papieren gegevens (later) beoordeeld Geen astma/COPD Astma COPD Astma + COPD Nog niet duidelijk The validity of diagnostic support of an asthma/COPD service in primary care. AEM Lucas, FWJM Smeenk, IJ Smeele, T Brouwer and CP van Schayck. Br J Gen Pract. 2007 Nov; 57(544):892-6.

Betrouwbaarheid: “Beoordelen alle longartsen altijd hetzelfde?” 156 patiënten 2x beoordeeld door 5 longartsen. Conclusie: Longartsen stellen onderling en bij herhaling overeenkomstige diagnoses De beoordelingsmethode van de Astma/COPD-dienst is betrouwbaar k=0.63 k=0.67 Diagnostic assessments of spirometry and written medical history data by respiratory specialists supporting primary care: are they reliable? AEM Lucas, FWJM Smeenk, IJ Smeele and CP van Schayck, Prim Care Respir J.(2009); 18(3): 177-184

1e Bouwsteen voor de ketenzorg Astma/COPD-dienst Praktische ondersteuning Inhoudelijke kwaliteit  voor elke patient : gestructureerde samenwerking 1e 2e lijn

Casus 2: Norma Albrechts 19 jaar, gezond Langdurig hoesten bij verkoudheid Astma in de familie Vraag: heb ik astma? Aanvullende anamnese: Nachtelijke hoestklachten Snel kortademig bij sporten In verleden eczeem (?) allergietest (Phadiatop) : positief

??? Norma Albrechts ..bij blazen spirometrie geen klachten parameter pre post % change Ref % pred post FVC(L) 4.68 4.59 -1,9 4.00 114,7 FIVC(L) 4.42 4.19 -5,2 - FEV1(L) 3.59 3.76 4,7 3.48 108,0 FEV1/FVC% 76.8 82.0 82.4 FEV1/FIVC% 81.3 89.8 +8,5 PEF (L/S) 9.50 9.30 -2,1 7.52 123 Normale longfunctie ???

Wat nu?

 Systematisch te werk gaan

Optie: Histamine-provocatie-test

Diagnose voor Norma:  “astma” Klinische gegevens Positieve histamineprovocatietest:  “astma”

2e bouwsteen voor goede ketenzorg “korte loops” Specialistische expertise in “one stop shopping”, Eenmalig consult longarts huisarts (AC-dienst) huisarts longarts longfunctielab

Casus 3: Irma Cornelissen 32 jaar Vaak “bronchitis”, hoesten, benauwd “paarse discus” is leeg, vraagt nieuwe aan Gegevens is HIS: In verleden diagnose astma gekregen Gebruikt medicatie in voorjaar, najaar Controle spreekuur POH, Inclusief spirometrie

Irma Cornelissen Normale longfunctie Astma Conclusie: “goed gereguleerd astma” Dus wat zal het beleid zijn van de huisarts?

Irma Cornelissen Normale longfunctie ICS-gebruik Conclusie: ……… Stabiel astma Onnodig ICS? S. Hoesten, benauwdheid,slijm R/ “Inhalatiecorticosteroid”

“ICS-probleem” Onderzoek: + 50% van alle patiënten verwezen naar de AC-dienst gebruikt ICS Bij 30% hiervan twijfelde de longarts aan de diagnose astma  Advies stoppen met ICS Evaluatie klachten en/of uitkomst volgend bezoek AC-dienst Resultaat: 11-15% van alle ICS-gebruikers kon stoppen met medicatie, kregen geen klachten, hielden een normale longfunctie. Conclusie: Papieren specialistisch consult via de AC-dienst draagt bij aan juiste diagnostiek en zinvol therapeutisch beleid in de eerste lijn Overtreatment with inhaled corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. AEM Lucas, FWJM Smeenk, IJ Smeele and CP van Schayck Fam Pract. 2008 25(2): 86-91.

……. consultatiebijeenkomsten Advies, en dan? Overweeg Phadiatop, X-thorax Overweeg verwijzing naar de longarts ivm ernstige klachten en/of ernstige longfunctiestoornis conform de NHG-standaard Er is discrepantie tussen klachten en bevindingen bij het longfunctieonderzoek, overweeg alternatieve of aanvullende diagnose …………………. ……. consultatiebijeenkomsten

consultatiebijeenkomsten Per zorggroep geregeld: Hagro’s Aandachtshuisartsen 1-2 x per jaar bijeenkomst Inhoud: Casuïstiek Samenwerkingsafspraken (verwijzen, terugverwijzen) Nieuwe ontwikkelingen longarts

3e bouwsteen voor goede ketenzorg Consultatiebijeenkomsten 1-2 x / jaar met hagro’s Feedback opvolgen adviezen AC-dienst Diagnostiek en behandeling Verwijzen en terugverwijzen Intergraal onderdeel van DBC-afspraak

Casus 4: Gemma Finkers 56 jaar, Komt van elders Vaker benauwd, hoesten, piepen, slijm Gebruikt ICS Aanvullende anamnese Ooit gerookt, 4 pack years Allergietest negatief Jaarlijkse controle

Irreversibele obstructie Gemma Finkers Irreversibele obstructie parameter pre post % change Ref % pred FVC(L) 3.69 3.94 6.8 4.19 93,8 FIVC(L) 3.45 4.02 16.3 - FEV1(L) 2.21 2.34 5.7 3.35 69,8 FEV1/FVC% 59.9 59.3 -1.1 FEV1/FIVC% 64.0 58.2 -9.1 PEF (L/S) 6.14 6.56 8,41 78 COPD ????

Terecht ??? Irreversibele obstructie ICS  diagnose niet rond  recht op uitgebreider assessment

Uitgebreid Assessment Anamnese, huisarts Lich. Onderzoek Saturatie VVMI MRC, CCQ X-sinus X-thorax BNP (Gastroscopie) Allergietesten huid/phadiatop Herhalen Longfunctiemeting Histaminedrempel Ademwegweerstand (bodybox) Diffusiecapaciteit HRCT Ventilatie-ergometrie specialist

“Zorgpaden” Diagnostiek astma , Criteria: Twijfel over diagnose Astma, klachten >1 maand, geen infectie Instabiel astma Diagnostiek COPD, Criteria: Twijfel over diagnose COPD, klachten>1 maand, geen infectie Instabiel COPD

Gemma Finkers Onderzoek: Bodybox meting: hoognormale ademwegweerstand met tekenen van trapped air Diffusiecapaciteit normaal, Histaminedrempelbepaling: 0,5 mg/ml Resultaat: diagnose: “onderbehandeld astma”, astma met persisterende obstructie beleid longarts: uitzoeken waarom er sprake is van instabiel astma, daarna met advies terug naar huisarts

Casus 5: Cobus Pardoel Aanvullend: 62 jaar, COPD Fervent roker MRC 3 Conditie matig, Is er mismoedig van Laatste jaar 1 x prednison Tiotropium 1 dd 18 ug Salmeterol 50 ug 2dd1 Aanvullend: MRC 3 CCQ 2.7 BMI 19,2 Spirometrie : bij herhaling irreversibele bronchusobstructie, Conclusie: COPD Gold 2, ziektelast ++ behandeldoelen niet gehaald, Wat gaat u doen?

mMRC Dyspnea Scale Grade Description of Breathlessness 0 I get breathless with strenuous exercise. I get short of breath when hurrying on level ground or walking up a slight hill. On level ground, I walk slower than people of the same age because of breathlessness, or have to stop for breath when walking at my own pace. 3 I stop for breath after walking about 100 yards or after a few minutes on level ground. 4 I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing. 

“Zorgpaden” Instabiel COPD, criteria Niet behalen behandeldoelen, Discrepantie klachten bevindingen, Onzekere diagnose

Patient Kenmerk Longfunctie Exacerbaties per jaar mMRC CCQ Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD Eerst ziektelast (mMRC. CCQ) Dan GOLD of exacerbatiefrequentie, (afhankelijk van wat hoogste scoort) mMRC <2 CCQ< 1 mMRC >2 CCQ> 1 Patient Kenmerk Longfunctie Exacerbaties per jaar mMRC CCQ A Laag risico Weinig klachten GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 1 B Veel klachten > 2 ≥ 1 C Hoog risico weinig klachten GOLD 3-4 D © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Cobus Pardoel COPD ernstklasse B (MRC, exacerbatie) Beleid longarts: (ernst COPD, voedingstatus,multimorbiditeit etc Revalidatieplan? Terug naar huisarts?

4e + 5e bouwsteen voor goede ketenzorg Zorgpaden: Geprotocoliseerde complexe aanpak Compleet zorgplan voor de patient Duidelijke afspraken, ook over terugverwijzen Verwijzen/terugverwijzen

samenvattend

Bouwstenen voor goede ketenzorg Astma/COPD-dienst “korte loops” Zorgpaden Verwijzen/terugverwijzen Consultatiebijeenkomsten Goede samenwerking, efficiente zorg

Peilers, bouwstenen.. Kan het bouwwerk nog steviger? Mist u iets?

om over na te denken:

Facilitaire dienst, zorgpaden: Atriumfibrilleren, hartfalen (cardiale echo) Angineuze klachten (ecg, ergometrie) Gehoorstoornis (audiometrie) Fractuurrisico (dexa) Vaginaal bloedverlies (gyn echo’s) Prostaatproblemen (echo, lab, lo) Kinderheupjes en - souffles OSAS (polygrafie) Generiek model