Omgaan met alcohol en drugs in de eerste lijn Achtergrond en theoretisch kader Dr. Hendrik Peuskens 24-10-2013 Psychiatrische kliniek Broeders Alexianen Tienen

Middelengebruik in Vlaanderen Gezondheidsenquête 2008 Alcohol Nicotine Cannabis en andere illegale middelen Medicatie Health Interview Survey, Belgium, 2008 Demarest et al Health Interview Survey Interactive Analysis PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengebruik in Vlaanderen Gezondheidsenquête 2008 Alcohol gebruik (overmatig) Abstinent - occasioneel 1-7E/wk 8-14E/wk 15-21E/wk 22+E/wk 26.6 29.9 20.7 12.5 10.4 43.9 37.3 11.7 4.5 2.6 Deze slide aangegrepen om de richtlijnen voor gezonde mensen te duiden: verantwoord alcoholgebruik = 14E/wk, 2 nuchtere dagen per week en niet meer dan 4E per week voor vrouwen; 21E/wk, 2 nuchtere dagen per week en niet meer dan 6E per week. Kort geduid wat een EEENHEID alcohol betekent. Health Interview Survey, Belgium, 2008 Demarest et al Health Interview Survey Interactive Analysis PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengebruik in Vlaanderen Gezondheidsenquête 2008 Alcohol problematisch gebruik CAGE –vragenlijst Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten minderen? (Cut down) Heeft u zich ooit weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (Annoyed) Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u gedaan heeft toen u had gedronken? (Guilty) Heeft u ooit 's ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (Eye-opener) Interessant screeningsvragenlijstje; makkelijk te onthouden – als je weinig tijd hebt en slechts enkele vragen wil/kan stellen, is dit een leuke mogelijkheid. Wanneer mensen 2 of meer dan 2 positief beantwoorden, is de kans groot dat er een onderliggend alcoholprobleem is. Hoeveel van de Vlamingen zouden dit 2 of 2+ scoren? Health Interview Survey, Belgium, 2008 Demarest et al Health Interview Survey Interactive Analysis PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengebruik in Vlaanderen Gezondheidsenquête 2008 Alcohol problematisch gebruik CAGE –vragenlijst Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten minderen? (Cut down) Heeft u zich ooit weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (Annoyed) Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u gedaan heeft toen u had gedronken? (Guilty) Heeft u ooit 's ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (Eye-opener) 10.6% Health Interview Survey, Belgium, 2008 Demarest et al Health Interview Survey Interactive Analysis PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Esemed-studie Life time risico voor alcoholgerelateerde stoornis: 11% ESEMED data schijnen de inschatting van gezondheidsenquete wat te steunen 11% life time risico komt aardig in de buurt van het vorige cijfer PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengebruik in Vlaanderen Gezondheidsenquête 2008 Andere drugs afgelopen jaar % Nicotine 26,7 % Cannabis 4.6 Cocaïne 0.8 XTC/amfetamines 1 Heroïne/opioide 0.1 Health Interview Survey, Belgium, 2008 Demarest et al Health Interview Survey Interactive Analysis PK Broeders Alexianen Tienen

Middelenmisbruik in Vlaanderen Andere drugs afgelopen jaar Sedativa afgelopen 24h PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Breed spectrum PK Broeders Alexianen Tienen

PK Broeders Alexianen Tienen

DSM-IV-TR (2000) Middelengerelateerde stoornissen Stoornissen in gebruik Misbruik Afhankelijkheid Stoornissen door gebruik Intoxicatie, onthouding, delirium Psychose, stemmingsstoornis, angststoornis, slaapstoornis, seksuele dysfunctie,… door middelengebruik Persisterende amnestische stoornis, dementie Middelengerelateerde problemen worden in psychiatrische classificaties als volgt opgedeeld. De klassieke verslavingszorg houdt zich bezig met stoornissen in gebruik. Zowel verslavingswerkers als psychiaters in het algemeen, als somatici krijgen op allerlei manieren te maken met stoornissen door gebruik. -acute incidenten -differntieel diagnostisch probleem -chronisch persisterende probleem na lange gebruiksperiodes PK Broeders Alexianen Tienen

Middelenafhankelijkheid Patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit drie of meer van de volgende: Tolerantie Onthouding Controleverlies Weinig succesvolle stoppogingen Groot deel van de tijd gaat op aan inspanningen om middel te bekomen, te gebruiken of te recupereren van het gebruik Belangrijke bezigheden (sociaal, werkgerelateerd, vrije tijd) worden opgegeven of verminderd Gebruik wordt voortgezet ondanks wetenschap dat er een belangrijk lichamelijk of psychisch probleem is DSM-IV-TR PK Broeders Alexianen Tienen

DSM V ‘Misbruik’ en ‘Afhankelijkheid’ afgeschaft Nieuwe term: ‘Substance use disorder’ Vertrouwde reeks criteria + expliciet noemen van ‘craving’ ‘Ernst’-specifiers PK Broeders Alexianen Tienen

Substance Use Disorder A maladaptive pattern of substance use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of the following, occurring within a 12-month period: recurrent substance use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home recurrent substance use in situations in which it is physically hazardous continued substance use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the substance tolerance, as defined by either of the following: a.   a need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or desired effect b.   markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance
(Note: Tolerance is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, ant-anxiety medications or beta-blockers.) DSM-V PK Broeders Alexianen Tienen

Substance Use Disorder A maladaptive pattern of substance use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of the following, occurring within a 12-month period: withdrawal, as manifested by either of the following: a.   the characteristic withdrawal syndrome for the substance b.   the same (or a closely related) substance is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms
(Note: Withdrawal is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, anti-anxiety medications or beta-blockers.) the substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control substance use a great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance, use the substance, or recover from its effects DSM-V PK Broeders Alexianen Tienen

Substance Use Disorder A maladaptive pattern of substance use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of the following, occurring within a 12-month period: important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of substance use the substance use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the substance. Craving or a strong desire or urge to use a specific substance.  Severity specifiers: Moderate: 2-3 criteria positive Severe: 4 or more criteria positive DSM-V PK Broeders Alexianen Tienen

DSM V Substance Use and Addictive Disorders Verruiming Omvat ‘pathologisch gokken’ Voorheen impulscontrole stoornissen Overeenkomsten op vlak van klinisch beeld, etiologie, comorbiditeit, neurofysiologie en behandeling PK Broeders Alexianen Tienen

Somatische stoornissen Blauw= protective J. Rehm, 2013 18 PK Broeders Alexianen Tienen

Somatische stoornissen, relatieve risico’s Men Women Van den Berg BMC Medicine 2008, 6:36 Slide: Prof. L. Annemans 19 PK Broeders Alexianen Tienen

Somatische stoornissen, attributable risk Pathologies Hill’s Coefficients (men) (women) Psychosis and alcohol dependence syndrome 100% Digestive system disorders   Acute alcoholic hepatitis Liver cirrhosis 91% 69% Acute pancreatitis 40% Chronic pancreatitis 70% 55% Cancers Mouth 84% 24% Pharynx 89% 30% Œsophagus 86% Rectum 12% 5% Liver 71% 54% Larynx 76% 15% Pancreas 20% Breast - 16% Cardiovascular diseases Ischemic cardiopathy 39% 7% Alcoholic cardiomyopathy Cerebral vascular disease 26% 8% Diseases of the respiratory tract Pneumonia, influenza 36% Slide: Prof. L. Annemans 20 PK Broeders Alexianen Tienen

Alcohol geïnduceerde mortaliteit 15-64jr (EU 2004) 21 PK Broeders Alexianen Tienen

DALYs toegeschreven aan alcohol PK Broeders Alexianen Tienen

DALYs toegeschreven aan alcohol Leading risk factors for burden of ill health in Europe (WHO 2009) DALYs in Europe (millions) DALY=disability-adjusted life year Slide: Prof. L. Annemans WHO. Global health risks, 2009 23 PK Broeders Alexianen Tienen

Omvang van het probleem J. Rehm, 2013

Globale schade Nutt et al, Lancet 2010 PK Broeders Alexianen Tienen

Globale schade Nutt et al, Lancet 2010 PK Broeders Alexianen Tienen

Financiële kost in België: 4.2 miljard euro Adjusted for GDP, health expenditure, alcohol use, crime, & drunk driving PS1: cancer 3.1; diabetes 3.5; heart disease 5.0 miljard PS2: accijnzen op alcohol 1.5 miljard euro Slide: Prof. L. Annemans 27

Middelengerelateerde problematiek Breed spectrum Frequent voorkomen PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Breed spectrum Frequent voorkomen Te beperkt opgepikt? PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of problematiek Aertgeerts et al, 2000 Geweldige onderschatting van de problematiek, Waarom? Huisartsen tenderen te kijken naar lichamelijke gevolgen en labo testen. Missen een stuk gevoeligheid. Meest gevoelig is erover praten – maar dit gebeurt, zelfs bij huisartsen, te weinig PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of problematiek Patiënten stellen hulpvraag uit Aertgeerts et al, 2000 PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of -problematiek Patiënten stellen hulpvraag uit Alcohol Mediane duur tussen ontstaan van stoornis en eerste behandelcontact 18 jaren Slechts 13% zoekt hulp in het jaar waarin zich de stoornis ontwikkelt Aertgeerts et al, 2000 ESEMeD-studie PK Broeders Alexianen Tienen

‘Treatment gap’ Verschil tussen het aantal mensen met een stoornis dat hulp nodig heeft en het aantal mensen dat hulp krijgt Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866 PK Broeders Alexianen Tienen

‘Treatment gap’ PK Broeders Alexianen Tienen Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866 PK Broeders Alexianen Tienen

‘Treatment gap’ in alcohol afhankelijkheid Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866 PK Broeders Alexianen Tienen

‘Treatment gap’ in alcohol afhankelijkheid Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866 PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Patiënten stellen hulpvraag uit Dacht dat probleem vanzelf zou overgaan 55% In het begin niet veel last 75% Wilde het liever zelf oplossen 54% Dacht dat behandeling geen zin had 74% Eerdere behandeling had niet geholpen Bang dat het teveel geld zou kosten Bang wat anderen zouden denken 37% Praktische moeilijkheden Wist niet waarheen ESEMeD-studie PK Broeders Alexianen Tienen

Redenen waarom patiënten geen hulp zoeken (VS, 2004-2007) Niet klaar om te stoppen met gebruik Financiële barrière Sociaal stigma Toegankelijkheid Dacht geen therapie nodig te hebben Wist niet waar therapie kon Geen tijd Idee dat therapie niet helpt Andere barrière Percent SAMHSA 2007, National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of problematiek Patiënten stellen hulpvraag uit Alcohol Mediane duur tussen ontstaan van stoornis en eerste behandelcontact 18 jaren Slechts 13% zoekt hulp in het jaar waarin zich de stoornis ontwikkelt Aertgeerts et al, 2000 ESEMeD-studie PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Hulpverleners stellen interventie uit ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te motiveren’ Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’, ‘heeft toch geen zin meer’ Vreemde kronkel in de houding van hulpverleners: in eerste instantie: het heeft geen zin, zal toch niet luisteren, is niet ver genoeg gegaan. Wanneer er heel erge problemen zijn: het heeft geen zin meer… PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Hulpverleners stellen interventie uit ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te motiveren’ Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’ ‘te weinig deskundig’ ‘te weinig tijd’ ‘te gevoelig onderwerp’ ‘moet naar gespecialiseerde hulp’ Andere elementen die niet gespecialiseerde hulpverleners aangeven om enige interventie te doen: PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek MENS Individu -genetica -leeftijd -attitudes -… Middel -hoeveelheid -frequentie -toedieningsvorm -… Kleine excursie over evolutie van middelengerelateerde problematiek. Milieu -beschikbaarheid, kost -normen, regels,… -stressoren en support… PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek IS EEN EVOLUTIE, waarbij progressief middelengebruik verschillende andere levensdomeinen begint te overheersen PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Eerste incident Aanpassingen aan herhaalde incidenten Verschillende levensdomeinen beheerst door gebruik PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Normaliseren Minimaliseren Rationaliseren Ontkennen Projecteren Eerste incident Aanpassingen aan herhaalde incidenten ER ontwikkelen defensiemechanismen in de loop van de problematiek – die het voor patiënten toelaat de confrontatie met hun probleem uit de weg te gaan. Deze defensiemechanismen raken over jaren geïnstalleerd, beïnvloeden op den duur de persoonlijkheid van mensen en zelfs de manier van samenleven met hun omgeving. Verschillende levensdomeinen beheerst door gebruik PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Wanneer mensen op het einde van dit proces komen spreken we van verslaving. Een lang en intensief programma is dan nodig om: ‘puin te ruimen’, maar ook om hardnekkige defensiemechanismen te ontmantelen. Intensief langdurig programma PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Korte interventie Bij vroeger ingrijpen – bij eerste incidenten kunnen beperktere interventies (brief interventions) nog erg efficiënt zijn – wegens nog niet massief geïnstalleerde defensiemechanismen PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Brief intervention Korte sessies, gewoonlijk in gerekend in minuten 5-15min, gewoonlijk 1-4 sessies Gericht op veranderen van gebruik Op zichzelfstaand voor cliënten met problematisch of riskant gebruik zonder afhankelijkheid Onderdeel in cliënten helpen aanhaken bij therapie voor cliënten met ernstige middelengerelateerde problematiek of afhankelijkheid PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Hulpverleners stellen interventie uit ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te motiveren’ Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’ ‘te weinig deskundig’ ‘te weinig tijd’ ‘te gevoelig onderwerp’ ‘moet naar gespecialiseerde hulp’ ‘impact van interventies is klein’ PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Brief intervention Uitgebreid onderzoek over korte en vroege interventies bij alcoholgebruik PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Brief intervention Uitgebreid onderzoek over korte en vroege interventies bij alcoholgebruik Effectief in verminderden van alcoholgebruik, zeker op termijn van 3-6maanden Moyer 2002, Miller & Wilbourne 2002 NNT=8 om gebruik terug te brengen naar laag risico-gebruik Anderson & Boumberg, 2006 1 op 3 van problematische overlijdens door alcohol voorkomen; kort advies aan 282 patiënten overkomt 1 overlijden per jaar Cuypers et al, 2004 Er is minder uitgebreid onderzoek rond brief interventions en andere drugs, maar de tendensen zijn gelijkaardig PK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiek Brief intervention Uitgebreid onderzoek over korte en vroege interventies bij alcoholgebruik Effectief in verminderden van alcoholgebruik, zeker op termijn van 3-6maanden Moyer 2002, Miller & Wilbourne 2002 NNT=8 om gebruik terug te brengen naar laag risico-gebruik Anderson & Boumberg, 2006 1 op 3 van problematische overlijdens door alcohol voorkomen; kort advies aan 282 patiënten overkomt 1 overlijden per jaar Cuypers et al, 2004 PK Broeders Alexianen Tienen

Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’ FRAMES Feedback Gepersonaliseerde terugkoppeling van informatie Evt. resultaat van screening (vb. AUDIT, ASSIST…) Informatie over persoonlijke risico’s gelinkt aan huidig niveau van gebruik en aan algemene informatie over risico’s en gevolgen van gebruik Evt. vergelijking tussen eigen gebruik en populatie niveau PK Broeders Alexianen Tienen

Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’ FRAMES Responsibility Expliciteer dat cliënt verantwoordelijk is (en blijft) voor zijn eigen gedrag en ook eigen keuzes mag maken. ‘wat je doet is jouw keuze!’ Het gevoel controle te houden is belangrijk voor de motivatie van cliënten en blijkt ‘weerstand’ te verminderen PK Broeders Alexianen Tienen

Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’ FRAMES Advice Duidelijk advies dat verminderen of stoppen van gebruik het risico op toekomstige problemen Verhoogt het bewustzijn van de risico’s en geeft argumenten om gedragsverandering te overwegen PK Broeders Alexianen Tienen

Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’ FRAMES Menu of alternative change options Keuze laten verminderd weerstand, versterkt gevoel van zelfcontrole. Voorbeelden: Verwijzen naar andere informatie of zelfhulpbronnen (brochure, website,…) Uitnodiging voor opvolgingssessies Informatie naar gespecialiseerde (zelf-)hulp PK Broeders Alexianen Tienen

Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’ FRAMES Menu of alternative change options Keuze laten verminderd weerstand, versterkt gevoel van zelfcontrole. Voorbeelden: Dagboek/registratie bijhouden van gebruik (waar, wanneer, hoe veel, met wie, waarom?) Eigen gedragsregels opstellen Hoge risicosituaties identificeren en ontdekken hoe deze te voorkomen Alternatieve situaties/activiteiten opzoeken Steunfiguren identificeren Uitgespaard geld reserveren voor iets anders PK Broeders Alexianen Tienen

Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’ FRAMES Empathy Warme, betrokken (empathische) houding van diegene die de interventie uitvoert. PK Broeders Alexianen Tienen

Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’ FRAMES Self efficacy (confidence). Vertrouwen versterken dat cliënten in staat zijn veranderingen te maken. Gevoel/geloof iets te kunnen veranderen maakt het waarschijnlijker dat ze dat ook effectief zullen doen, dan wanneer mensen zich machteloos of hulpeloos voelen Mensen laten uitdrukken wat ze zullen doen is erg zinvol, omdat zij geneigd zijn te doen wat ze zichzelf horen zeggen PK Broeders Alexianen Tienen

Besluit Korte interventies zijn kort zijn nuttig zijn doenbaar Veronderstellen een genuanceerd besef en kennis van de problematiek bij de hulpverlener Veronderstellen een aangepaste attitude PK Broeders Alexianen Tienen