Diabetes mellitus bij het schoolgaande kind. Dr. Jesse Vanbesien. UZ-Brussel. 9 mei 2014.

Vraag 1: Toedienen mediacatie (glucagon en insuline) in de (lagere) school bij kinderen met diabetes mellitus type 1.

Vormen van diabetes mellitus bij het kind Type 1 diabetes > 95% Andere: - Type 2 diabetes - Monogenetische diabetes of MODY - Mucoviscidose gerelateerde diabetes - Mitochondriale cytopathie - Medicatie gerelateerde diabetes (Asparaginase/Corticoïden) - Genetische syndromen - Neonatale diabetes

Oorzaken insulinetekort Type 1 Type 2 Verminderde gevoeligheid insuline Β cel destructie Insulinetekort

Pathofysiologie van diabetes mellitus type 1 Β-cel destructie Irreversiebel progressief Auto-immune ziekte Infiltratie met lymfocyten Circulerende specifieke auto-antistoffen High-risk HLA genotypen Latente pre-klinische fase Positieve auto-antistoffen Normale glycemie Geen klachten Symptomatische klinische fase Hyperglycemie Specifieke klachten

Gevolgen insulinetekort Suiker (energie) tekort in cellen Hoog suiker in bloed

Insulinetekort: hoog bloedsuiker Veel plassen Veel drinken Uitdroging

Insulinetekort: suikertekort intracellulair Vermoeidheid Energie-aanvoer vanuit vetten Vermagering Productie ketonen Misselijkheid – buikpijn – braken Keto-acidose

Behandeling van diabetes type 1 INSULINE VOEDING BEWEGING EDUCATIE ZELFCONTROLE

Behandeling van diabetes type 1 Insuline subcutaan toedienen 3 methoden: Met spuit en naald Met een insulinepen Met een insulinepomp

Ernstige hypoglycemie Zeer variabele kliniek. Adrenerge symptomen: bleekheid, zweten, beven, angst, hartkloppingen, hongergevoel Neuroglycopenische symptomen: concentratie problemen, vermoeidheid, troebel zicht, stemmingsveranderingen (prikkelbaarheid, agressie, wenen), verwardheid, neurologische uitvalsverschijnselen. Verminderd bewustzijn, bewustzijnsverlies, convulsies

Wat te doen bij hypoglycemie ? Glycemie < 60 mg/dl Snelle suikers: 1 dextro / 10 kg lichaamsgewicht 30 ml cola / 10 kg lichaamsgewicht Controle dex na 10 minuten < 60 mg/dl: Herhaal snelle suiker > 60 mg/dl: Trage suiker (1 koolhydraatportie) als volgende maaltijd > 30’ Insuline dosis bij maaltijd verlagen met 0.5 – 1IE Onmiddellijk eten

Ernstige hypoglycemie Bewustzijnsverlies Evt IV 250 – 500 mg/lg gluc IV bolus < 12 jaar: 0.5 mg IM (1/2 ampoulle) > 12 jaar: 1 mg IM (1 ampoulle) 13

Wettelijke bepalingen: Toedienen medicatie in de school bij kinderen met diabetes mellitus type 1. Wettelijke bepalingen: Wet op uitoefening gezondheidszorgberoepen. Hulp aan personen in nood.

Wet op uitoefening gezondheidszorg beroepen Toedienen medicatie (subcutaan, intramusculair) handeling wettelijk voorbehouden aan arts en verpleegkundige B2-verpleegkundige handeling Niet door zorgkundige, opvoeders, familieleden, … Wel door patiënt zelf

Wet op uitoefening gezondheidszorg beroepen Wet verbied verpleegkundige handelingen door niet – bevoegden te vergemakkelijken oa door het hun aan te leren Het is aan beroepsbeoefenaars en directies verboden uitvoering door niet – bevoegden toe te laten of hiertoe opdracht te geven

Hulp aan personen in nood Wettelijke norm mag overtreden worden als hierdoor direct en onmiddellijk mensenleven gered kan worden (dus bij acuut levensgevaar) Voor plotse acute niet-voorzienbare situaties ‘Hulpverlener’ moet doen wat hij/zij kent en kan Op school:kennis van EHBO: inschatten van toestand van het kind, vrijwaren vitale functies, hulp (ambulance) halen/bellen Bij (ernstige) hypoglycemie: wel suiker geven, bij bewustzijnsverlies,geen glucagon injectie geven

Glucagon IM Indicatie: Ernstige hypoglycemie met verminderd bewustzijn weinig frequent Echter: ‘externe’ hulp snel ter plaatse (ambulance) Alternatieve behandeling: honing? Verwachtingen ouders…. Vaak niet uitgelegd

Insuline SC Bij elke maaltijd/collatie nodig, dus elke schooldag Geen alternatieve behandeling ‘thuis’ verpleegkundige Verwachtingen ouders

Vraag 2: Overleg met school bij kind met diabetes mellitus type 1.

Interventie van het diabetes team op school. Verschaffen van informatie omtrent de ziekte en de behandeling bij voorkeur zo snel mogelijk na diagnose later opnieuw zo nodig (bv. Schoolverandering, meerdaagse uitstappen,…) onderwijzend, administratief, toezicht en keukenpersoneel In de klas aangepast aan leeftijd en schoolsituatie In samenwerking met kind, ouders en schoolarts diagnose, behandeling, aanpassen van behandeling in bepaalde situaties, acute complicaties

Interventie van het diabetes team op school. Uitwerken en controleren van preventieve maatregelen igv van hypoglycemie Aanwezigheid en beschikbaarheid van drank/voedsel voor opsuikeren wat gebruiken om op te suikeren, waar ligt het, hoeveel geven we, wie beslist hierover Beschikbaarheid en geldigheid van Glucagen hypokit Opvang bij ernstige hyperglycemie Ketonen strips: wanneer gebruiken, waar liggen ze, wat als er ketonen zijn Wie neemt de verantwoordelijkheid Beschikbaarheid van contactnummers igv medische problemen

Interventie van het diabetes team op school. Bevorderen van de communicatie tussen ouders en onderwijzend personeel Vermijden van overbescherming door ouders Vermijden van specifieke eisen van ouders Vermijden van de afwijzing van verantwoordelijkheden van onderwijzend personeel Vermijden van overcontrole door onderwijzend personeel Zowel clb-team als diabetes-team kunnen bemiddelen bij conflicten

Verwachtingen ten aanzien van de school. Geven van specifieke toelatingen tijdens lesuren en sporturen (prikken, spuiten, eten) Toezicht tijdens speeltijden, maaltijden en sportlessen, zowel op algemene toestand op glycemie controle’s extra snacks insuline injecties Uitwerken van maatregelen bij bepaalde gelegenheden oa. Verjaardagfeestjes, kooklessen… Toediening / beschikbaar stellen van “Glycogen hypokit” bij ernstige hypoglycemie.

Verwachtingen ten aanzien van de school. Voorzorgsmaatregelen bij extra- muros activiteiten Meenemen van diabetes materiaal Meenemen van bijkomende maaltijd en/of snacks Voorzien van tijd en plaats voor zelfcontrole / insuline injecties / nemen van maaltijden en snacks. Extra controle op algemeen welbevinden van het kind Meenemen van telefoonnummers van ouders/diabetes-team

Vraag 3: Insulinepomp

Behandeling van diabetes type 1 Insuline toedienen 3 methoden: Met spuit en naald Met een insulinepen Met een insulinepomp

Wat is een insulinepomp? Een klein apparaatje dat bestaat uit: Een computer, beeldscherm en bedieningstoetsen Een batterij, motor en aandrijfas Insulinereservoir, verbonden met lichaam door infusieset De infusieset geeft insuline af aan het onderhuidse weefsel

Wat doet een insulinepomp? Continue Subcutane Insuline Infusie: Basale toediening: continue afgifte gedurende 24 uur van snelwerkende insuline ( E/uur ) Bolus toediening: insuline dosis gegeven door gebruiker voor koolhydraten van de maaltijd of voor een hoge bloedsuiker

Insulineafgifte met insulinepomp

Voordelen van pomptherapie Alleen gebruik van snelwerkende insuline: minder schommelingen door betere opname Infusieset slechts om de 3 tot 4 dagen vervangen, geen 4 inspuitingen/ dag Betere regulatie met minder hypo’s Periodes van stress, ziekte, onregelmatige werkuren zijn beter op te vangen Flexibiliteit: eten waneer, wat en hoe vaak u wilt en niet omdat u moet eten! Uitslapen is mogelijk, de pomp voorziet u 24u van insuline! Meer vrijheid en flexibiliteit, wat bijdraagt tot een betere kwaliteit van leven Gebruikers leven hun eigen leven, de pomp regelt hun diabetes

Waarom is een intensieve behandeling nodig? Beperken van acute problemen van diabetes, zoals hypo’s en Hypers Risico op langetermijncomplicaties verminderen Beter voelen en beter functioneren

Regelt de pomp je bloedsuiker automatisch? Neen! Je moet blijven: Bloedsuiker meten 4X/dag Koolhydraten tellen Bolussen geven Denken Pomp programmeren

Insteekplaatsen infusieset? Onderhuids vetweefsel: Buik Billen dijen

Men mag ontkoppelen 1 uur per dag Voor zwemmen Voor contactsporten Voor douche of bad

Wat voorzien op de school? Actieplan voor dagelijkse verzorging: - Schema voor bloedsuikertesting - Maaltijden en snacks voorzien met labels met aantal grammen koolhydraten - Uitleg gebruik pomp: bolussen geven Actieplan voor lage en hoge bloedsuikers Plan voor communicatie met ouders en diabetesteam Reserve materiaal voor diabetesregeling

Actieplan bij hypo (< 70mg/dl ) Onmiddellijk 1 zakje Hypofit per 1O kg lichaamsgewicht 10 tot 15 minuten wachten, herbeginnen wanneer de bloedsuiker beneden 70 blijft. Wanneer bloedsuiker boven 70, langwerkende koolhydraten nemen, als volgende maaltijd of snack later dan 1 uur

Actieplan bij hyperglycemie ( > 250 mg/dl) Correctiebolus geven met de pomp Controle na 1uur Bloedsuiker gezakt: oké Bloedsuiker gestegen: ketonen testen in het bloed en steeds bijspuiten met pen na tel ouders of medisch team! Indien 4 uur zonder insulineafgifte: risico voor ketoacidose!

Sport: risico op …. Hypo: - voorgaande maaltijdbolus verlagen - extra koolhydraten geven voor sport en na sport Pomp beschadigen: - ontkoppelen voor 1 uur Kleefpleister gelost: - Steeds controle na sport

Kleefpleister los en naald uit lichaam! Risico op ketoacidose Meet bloedsuiker en ketonen Bel de ouders of medisch team Bijspuiten met de pen

Alarmen Dringende alarmen: ouders bellen! - Verstopping - Batterij leeg - Reservoir met insuline leeg Aandachtsalarm: - Batterij of reservoir bijna leeg

Alarm wissen Bekijk de alarmtekst om de alarmsituatie te verhelpen Wis het alarm door op de knoppen ESC en ACT te drukken Volg de instructies op die bij het alarm waren verschenen

Vraag 4: Adolescenten met diabetes en alcohol: gevaren, advies

Diabetes en alcohol Alcohol blokkeert de mogelijkheid van de lever nieuwe glucose te maken Risico op hypoglycemie Daling cortison en groeihormoon oiv alcohol Verstoorde productie vetzuren thv lever En dit gedurende ganse periode dat lever nodig om heeft om alcohol af te breken ! Risico op laattijdige hypoglycemie Alcohol bevat veel calorieën, cave gewichtstoename.

Diabetes en alcohol - dronkenschap Verminderd helder denken Verhoogd risico op niet herkennen van hypoglycemie-symptomen Verhoogd risico op niet herkennen van symptomen van hyperglycemie, insuline tekort of ketose Derden herkennen symptomen van hypoglycemie niet, verwarren met dronkenschap/intoxicatie

Diabetes en alcohol Geen volledige ban van alcohol, maar eerder praktisch aangepast advies Licht (deel van) gezelschap in dat je diabetes hebt Diabetes ID Met mate drinken, vermijd dronkenschap Eet altijd langwerkende koolhydraten bij het drinken van alcohol Goede hydratatie Bloedsuiker meten voor slapengaan Eet nog extra langwerkende koolhydraten voor slapengaan (chips)

Diabetes en alcohol Verlaag dosis bedtijd-insuline (10%?) Licht derden (ouders) in over je toestand Op tijd opstaan Goed koolhydratenrijk ontbijt Gevaar van binge-drinking, risico op braken – aspiratie - ketoacidose Cave: glucagon werkt minder goed na gebruik van alcohol