Het spondylartritisconcept Prof. dr. H. Mielants

Wat is spondylartritis (SpA)? Een groep van reumatologische aandoeningen die de wervelkolom kunnen aantasten Gekenmerkt door de ontsteking van specifieke weefsels Synoviale gewrichten Entheses – aanhechtingsplaatsen van ligamenten aan het bot Cervicaal Thoracaal Synoviaal gewricht Lumbaal Enthesis Bekken van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89

Spondylartritis: kenmerken Afwezigheid van reumatoïde factor en subcutane reumatoïde nodules Inflammatoire perifere artritis: Pauciarticulair, asymmetrisch Vooral grote gewrichten van de onderste ledematen Enthesiopathie: achillespees, plantaire fascia,... Sacroiliitis ± spondylitis Klinische overlapping tussen verschillende aandoeningen in het spondylartritisconcept Familiale aggregatie Verband met HLA B27

Spondylartritis Leeftijd: Geslachtsverschillen: Klinisch beeld: 6-70 jaar Piek begin aandoening : 16-40 jaar Geslachtsverschillen: Verhouding man/vrouw: 3/1 “Subklinische betrokkenheid”: > Vrouwen? Klinisch beeld: Vroeg begin: vooral artritis Laat begin: vooral axiale ziekte

Het spondylartritisconcept (SpA) Axiale SpA Perifere SpA OSpA Spondylitis ankylosans (SA) Psoriasis artritis Artritis met inflammatoire darmziekte (IDZ) Reactieve artritis (syndroom van Reiter) OSpA, ongedifferentieerde spondylartritis Mielants H, Van den Bosch F. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:S56-61

Wat is spondylitis ankylosans (SA)? Chronische progressieve artritis van het axiale skelet Vooral de wervelkolom en de sacro-iliacale gewrichten1 Maar ook:1 perifere gewrichten entheses Ontsteking is een kenmerkende eigenschap van SA2 1 Brophy S, et al. J Rheumatol 2004;31:1775–8 2 van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89

SA is een systemische ontstekingsziekte SA-ontsteking Articulair Spondylitis Spondylodiscitis Spondylartritis Sacroiliitis Extra-articulair Oog (uveaal) Huid Darm Pezen Ankylose Comorbiditeiten Slechte houding van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89

Verschijnselen en symptomen ASAS – criteria voor inflammatoire rugpijn opgesteld door experten (chronische rugpijn; n=648) Begint op een leeftijd voor 40 jaar Geleidelijk begin Verbetert bij beweging Geen verbetering bij rust Nachtelijke pijn (wordt beter wanneer men opstaat) Gevoeligheid: 79,6%; specificiteit: 72,4% Diagnose van inflammatoire rugpijn indien de patiënt voldoet aan minstens vier van de vijf parameters. Sieper et Al. ARD 2009; 68: 784-788

De patiënten lijden aan rugpijn en stijfheid Het meest voorkomende symptoom van SA is lage rugpijn met stijfheid1 Gekenmerkt door ochtendstijfheid (≥ 30 min) De symptomen verergeren 's nachts of na inactiviteit Dit kan toe te schrijven zijn aan ontsteking van de wervelkolom, structurele schade of beide2 Chronische lage rugpijn  5 % SpA Inflammatoire lage rugpijn  20 % SpA + B27  33 % SpA 1van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89 2Wanders A, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: 988–94

Spondylitis ankylosans

SA leidt tot versmelting van de rugwervels Normale wervelkolom Ankyloserende wervelkolom (ontsteking) Ontsteking Ontsteking in spinaal gewricht Wervel Tussenwervelschijf De ontsteking begint waar de tussenwervelschijf het wervellichaam raakt Normale wervelkolom (met ligamenten zichtbaar) Geankyloseerde wervelkolom (vergroeid) Ligamenten Vergroeide ligamenten Vergroeide spinale gewrichten Spinaal gewricht Over wervelschijf vergroeid ligament Overgenomen van Spondylitis Association of America. Beschikbaar op http://www.spondylitis.org/about/complications.aspx (de laatste maal bezocht op 24 juli 2009)

Typische radiografische veranderingen van de wervelkolom bij SA Röntgenfoto van typische veranderingen van de wervelkolom bij een SA-patiënt Merkbare eigenschappen zijn: Squaring De wervels verliezen hun holronde structuur (vierkant) Syndesmofyten Botaangroei die uitgaat van de ligamenten Romanus-laesies Erosies op wervelhoeken Peh WCG. eMed Radiology. 2005 (beschikbaar op http://emedicine.medscape.com/article/386639-overview )

Klinische symptomen van gevorderde SA De wervelkolom verstijft en ankyloseert Wordt soms ook “bamboo spine” genoemd Vorming van grote syndesmofyten Fusie van facetgewrichten Verkalking paraspinale ligamenten Fusie van het sacro-iliacale gewricht (ernstige sacroiliitis) Cervicale wervelkolom bij gevorderde ziekte Altman RD. Seronegative spondyloarthropathies in Merck Manuals Online Medical Library. 2008 Afbeelding met toestemming van de uitgever. Uit: Asim Khan M: Atlas of Rheumatology 3rd Ed. Edited by G Hunder.Current Medicine, 2007. Beschikbaar op www.images.md

Gewricht Pauciarticulair Asymmetrisch Onderste ledematen Dactylitis (worstvingers en -tenen)

Articulair: dactylitis Spondylartritis dactylitis, ook “worstvingers of -tenen” genoemd, is een diffuse, pijnlijke zwelling van de vingers en de tenen SD verschilt van andere aandoeningen die ook de term dactylitis dragen1 Synoviale peesscheden en buigpezen gaan ontsteken1 Dit is zeer specifiek voor SpA (96,4%)2 1Oliveri I, et al. Scand J Rheumatol 2006;35:333–40 2Dougados M, et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218–27

Meten van de mobiliteit Cervicale rotatie Uitzetting borstkas Afstand van tragus tot de muur Laterale flexie wervelkolom Lumbale flexie Abductie heupen Geprefereerd alternatief: op de rug liggende patiënt Afbeeldingen met dank aan Maxime Dougados 19

Extra-articulair: acute anterieure uveïtis bij spondylathropathie Acuut begin Unilateraal Anterieur Spontane remissie Recidiverend Gerelateerd aan HLA B27 Oog: acute anterieure uveïtis bij spondylartritis Acuut begin Unilateraal Anterieur Spontane remissie Recidiverend Gerelateerd aan HLA B27 20

Extra-articulair: psoriasis Psoriasis is een vaak voorkomende, chronische, systemische ontstekingsziekte1 Psoriasis vulgaris is de meest voorkomende vorm. Kenmerkend zijn de verheven, erythemateuze, pijnlijke, soms jeukende letsels2 1Papp KA. Arch Derm Res. 2006;298:7–15 2Lebwohl M. Lancet. 2003;361:1197–1204

Extra-articulair: Inflammatoire Darmziekte (IDZ) SA is ook geassocieerd met IDZ1 Komt subklinisch voor bij 20–60% van de patiënten met SpA1 en klinisch bij 6-10% IDZ komt minder vaak voor bij SA: bij ongeveer 4–10%1,2 De belangrijkste risicofactor voor IDZ bij SA-patiënten is de afwezigheid van HLA-B273 1Mielants H et al. Baillieres Clin Rheumatol 1996;10:147 2Meuwissen SG, et al. Ann Rheum Dis 1978;37:30–2 3Adebayo D, et al. Nat Clin Prac – Gastroenterol Hepatol 2007;4:347–351 Afbeelding overgenomen met de toestemming van Macmillan Publishers Ltd: Nat Clin Prac – Gastroenterol Hepatol, copyright 2007

Frequentieverdeling: leeftijd begin en leeftijd diagnose Calin et al. Lancet 1999: 354: 1687-1690.

SA vermindert de levenskwaliteit Afhankelijkheid van vrienden en familie Impact op sociale relaties Angst Slaapstoornissen SA Verminderde levenskwaliteit Pijn en stijfheid Gewijzigde houding Inkomensverlies door absenteïsme Meer kosten voor de patiënt Bijkomende medische uitgaven MediFocus Guidebook, Ankylosing spondylitis, 2008. Beschikbaar op http://www.medifocushealth.com

Waargenomen en verwachte overlevingscurven bij 56 SA-patiënten Kaplan-Meiermethode* Verwacht Waargenomen P = 0,001 P = 0,063 *De curven zijn afgeronder gemaakt door de punten op de curve met een vloeiende lijn en niet in stappen met elkaar te verbinden. Khan et al. J Rheumatol 1981;8:86-90

Gewijzigde New York-criteria voor spondylitis ankylopoetica (1984) Klinische criteria: a. Lagerugpijn en stijfheid gedurende meer dan 3 maanden die verbeteren met lichaamsbeweging, maar niet verlichten met rust b. Bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom in de sagittaal en frontaal vlak. c. Beperking van de borstkasuitzetting bij in-en uitademen tegenover de normale waarden voor leeftijd en geslacht. Radiologisch criterium Sacroiliitis graad ≥2 bilateraal of graad 3-4 unilateraal Duidelijke spondylitis ankylosans indien het radiologische criterium gepaard gaat met minstens 1 klinisch criterium. van der Linden S. et al. Arthritis Rheum 1984;27:361

Axiale spondylartritis Rugpijn Sacroiliitis op MRI Radiografische sacroiliitis Syndesmophyten Tijd (jaren) Niet-radiografisch stadium Radiografisch stadium Gewijzigde New York-criteria 1964 Axiale spondylartritis Niet-radiografisch stadium Radiografisch stadium Gewijzigde New York-criteria 1984 Rugpijn Sacroiliitis op MRI Radiografische sacroiliitis Syndesmofyten Tijd (jaren) Rudwaleit M. et al. Arthritis Rheum 2005; 52:1000-8 (met toestemming) Rudwaleit M. et al. Arthritis Rheum 2005; 52:1000-8 (met toestemming) 27

ASAS-/EULAR-aanbevelingen voor de behandeling van SA Miami - SPARKLE February 2011 ASAS-/EULAR-aanbevelingen voor de behandeling van SA Educatie lichaams-beweging, fysiotherapie, revalidatie, patiënten-verenigingen, zelfhulpgroepen NSAID's Analget ica Axiale ziekte Perifere ziekte Operat ie Sulfasalazine Locale corticosteroïden Thanks to emphasize that ASAS and EULAR will publish in the next future an update of these recommendations TNF-remmers Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 Management spondyloarthritis 28 28

Fysiotherapie is essentieel bij de behandeling van SA Eerstelijnstherapie Heilzame effecten Beweging van de wervelkolom behouden/verbeteren Conditie verbeteren Pijn verminderen Regelmatige lichaamsbeweging (individueel of met begeleiding) verbetert doeltreffender de beweging van de wervelkolom dan geen therapie Er zijn verschillende behandelingsprotocollen zonder duidelijk onderscheid of superioriteit Dagfinrud H, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD002822 29

Patiënteneducatie is een essentieel onderdeel van de behandeling Volledige uitleg over de ziekte, het verloop, de complicaties, prognose en hulpmiddelen Zelfhulpgroepen verstrekken ook belangrijke informatie en sociale steun Patiëntenverenigingen bieden vaak toegang tot hydrotherapie en fysiotherapie in groep van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89 30

De doeltreffendheid van NSAID's “NSAID's zijn de hoeksteen van de behandeling bij SA”1 Etoricoxib 90/120 mg (n=195) Placebo (n=93) Mechanische rugpijn (n=768) SA (n=69) Fig.5 *Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-5. **van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1205-15. 1.Dougados M, van der Heijde D. Fast Facts—Ankylosing Spondylitis, 2004. 31

EFFECT VAN NSAID’S OP RADIOLOGISCHE PROGRESSIE (mod.SASSS) Miami - SPARKLE February 2011 EFFECT VAN NSAID’S OP RADIOLOGISCHE PROGRESSIE (mod.SASSS) This figure shows the probability plot of the radiological changes with regard to the NSAID intake… suggesting that a chronic systematic daily intake might be of interest and that NSAID might be considered as DMARD therapy … However, these results observed in a single trial require to be confirmed. continous=dagelijkse inname; on demand=alleen inname bij pijn Wanders A, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65 Management spondyloarthritis 32

DMARD's zijn niet doeltreffend bij SA Sulfasalazine1 2 g/dag Leflunomide2 20 mg/dag Methotrexaat3 20 mg/week SC 8 8 8 6 6 6 P = 0,03 (N=20) 4 4 4 BASDAI (gemiddeld) BASDAI (gemiddeld) BASDAI (gemiddeld) 2 2 Alle patiënten (n=20) 2 Placebo (n=60) Perifere artritis (n=10) Sulfasalazine (n=60) Non-artritis (n=10) 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 Baseline Week 16 Week Week 1Braun J, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1147–53 2Haibel H, et al. Ann Rheum Dis 2005;64:124–6 3Haibel H, et al. Ann Rheum Dis 2007;66:419–21 33

TNF-a is betrokken bij vele chronische ontstekingsziekten Spondylitis ankylosans Ziekte van Crohn Reumatoïde artritis Psoriasis Uveïtis TNF-a Infliximab has implicated TNFa in many chronic IMID’s. Only IFX has shown efficacy in such a large range of diseases Artritis psoriatica Colitis ulcerosa 34

Anti-TNF-therapie is doeltreffend bij actieve SA Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:582-91 Davis JC et al Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46 Inman D. Arthritis Rheum 2008;58(11):3402-3412 *Different studies, no head to head comparison 35

Anti-TNF-therapie is doeltreffend op lange termijn (2j) bij actieve SA Infliximab (ASSERT)1 Adalimumab (ATLAS)3 Etanercept2 Golimumab4 Responders (%) Weeks N = 201 199 166 138 128 95 311 296 261 N = number of patients on therapy *Different studies, no head to head comparison Braun J. et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270-8 Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 Van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009;68:922-9 Braun J. et al. Arthritis Rheum 2009;60:1256

Anti-TNF-therapie is doeltreffend bij actieve SA Anti-TNF-therapie blijkt zeer doeltreffend te zijn bij actieve RA1 RA verschilt pathogenetisch van SA Uit gecontroleerde studies blijkt dat TNF-remmers de verschijnselen en symptomen van SA veilig en doeltreffend verminderen2-4 Een anti-TNF-therapie toonde een significante verbetering van de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit bij SA-patiënten2,5,6 1Moreland LW, et al. Ann Intern Med 1999;130: 478–86 2Braun J, et al. Arthritis Rheum 2003;48:2224–33 3van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136–46 4Gorman JD, et al. N Engl J Med 2002;346:1349–56 5Boonen A, et al. J Rheumatol 2008;35:662–7 6van der Heijde DM, et al. Arthritis Res Ther 2009;11:R124 37

Patiënten met vroege diagnose SA reageren waarschijnlijker op een anti-TNF-therapie Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:665–70 38

SA-populatie bij de reumatoloog Vroege diagnose SA-populatie bij de reumatoloog Totale SA-populatie Reumatologen zien slechts het topje van de ijsberg. De volgende dia's tonen hoe het topje van de ijsberg eruit ziet.

Belang van een vroege diagnose Bij SA treedt het functieverlies vooral de eerste 10 jaar van de ziekte op1 Een vroege diagnose is essentieel aangezien de kans op significante verbeteringen met therapie hoger was bij patiënten met een kortere ziekteduur 1Braun J, Pincus T. Clin Exp Rheumatol. Nov–Dec 2002;20(6 Suppl 28):S16–22 2Rudawaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:665–70. 40

Spondylitis ankylopoetica en TNF-remmers Samenvatting Hier behandelen!!! 41