Voedingstherapie bij kanker Assen, 12 oktober 2006 Ir. Engelien Schraa sr. Rayon Manager intramuraal

Inhoud Ondervoeding en prevalentie bij kanker Signaleren risicopatiënten Oorzaken ondervoeding bij kanker Voedingstherapie bij kanker Multidisciplinaire aanpak

Ondervoeding, waar en hoevaak kom het voor in NL (2005) Aantal pt Ondervoeding (%) Academisch Ziekenhuis 1.960 28,8 Algemeen Ziekenhuis 12.162 24,3 Verpleeghuis 12.049 17,3 Verzorgingshuis 3.540 12,9 Thuiszorg 6.052 20,3 Revalidatiecentra 55 14,5 Inst verst. gehandicapt 448 14,7 Psychiatrisch ziekenh. 50 15,3 Landelijke prevalentie zorgproblemen. Universiteit Maastricht 2005 LPZ Maastricht, 2005

Prevalentie kanker en ondervoeding Prevalentie van kanker is in NL. Dit onderzoek is in Zuid-Nederland gedaan en de cijfers zijn door de onderzoekers geextrapoleerd naar heel NL. Gegevens van % ondervoeding komen uit diverse studies. Als daar behoefte naar is, kan men studies over prevalentie van ondervoeding aanvragen.

Ongewenst gewichtsverlies De eenvoudigste indicator voor ondervoeding: ongewenst gewichtsverlies Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn  5% (ofwel  3 kg) in 1 maand òf  10% (ofwel  6 kg) in 6 maanden Amerika 1993 (B. Hopkins)

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) Wat is de BMI van de patiënt? Heeft de patiënt ongewenst gewichtsverlies (%) in de laatste 3-6 maanden? Is de patiënt acuut ziek en heeft of is de verwachting dat de patiënt niets gegeten heeft of gaat eten gedurende > 5 dagen? Signaleer slechte voedingstoestand bijv. mbv screeningskaartje Wanneer: bij intake-gesprek bij opname maandelijks (zeker bij verandering van conditie) Check met screeningskaartje voedingstoestand patiënt Bij intake-gesprek / polibezoek Bij opname Maandelijks Bij score ’risicopatiënt’ evt aanvullende diagnose: Vul Checklist voedingstoestand in voor breder inzicht in: gewichtsverandering klinische blik voedselinname verhoogde voedingsbehoefte abnormale verliezen aan voedingsstoffen ziektenbeelden/omstandigheden met verhoogd risico Vul eventueel Voedingsinnamelijst in voor beter inzicht in:

Cachexie Grieks: kakos = slecht, hexis = toestand Syndroom met volgende kenmerken als reactie op de groei van een kwaadaardig gezwel: - progressief gewichtsverlies - anorexie, aversie, reuk en smaakstoornissen - verminderde spiersterkte - verminderd uithoudingsvermogen - ernstige vermoeheid Diverse metabole stoornissen spelen hierbij een rol

Oorzaken ondervoeding bij kanker (1) Metabole stoornissen Glucose turnover: omzetting van glucose Oxidatie van vetten = vetverbranding Lipolyse = mobilisatie van reserve vet Eiwit turnover: omzetting van eiwit

Oorzaken ondervoeding bij kanker (2) Verminderde voedselinname/-opname Mond-slik-passageklachten Maagdarmklachten Pijn en benauwdheid Bijwerking van de behandeling Mucositis, stomatitis Anorexie, aversie, reuk- en smaakstoornissen Maagdarmproblemen Misselijkheid en braken Ontregeling van de dag Psychosociale klachten Angst, depressie Psychologische factoren: onzekerheid en angst om te eten, kunnen eraan bijdrane dat patiënten ondervoed raken.

Voedingstherapie bij kanker Doelen: Handhaven/verbeteren voedingstoestand Verbeteren immuunfunctie Minimaliseren klachten in spijsverteringsstelsel Optimaliseren kwaliteit van leven Verbeteren klinische resultaten  Mortaliteit  Morbiditeit  Respons op behandeling  Bijwerkingen

Adequate voedingsondersteuning Voedingstherapie Adequate voedingsondersteuning - Pre- en postoperatieve ondersteuning - Verbetering respons op behandeling - Aanvulling energievoorraden Kwaliteit van leven Symptoomcontrole Beoogde voedingsinterventie Palliatieve voedingsondersteuning Er bestaat niet één enkele voedingstherapie die bij alle oncologiepatiënten kan worden toegepast. Een plan voor voedingsondersteuning voor kankerpatiënten moet niet alleen zijn toegesneden op de voedingsbehoeften van de patiënt, maar ook op zijn/haar voedingstoestand, medische toestand en aandoening, functioneren van het maagdarmkanaal, huidige en verwachte bijwerkingen van de behandeling die de voedingstoestand kunnen beïnvloeden, orale inname, dieetbeperkingen, verdraagbaarheid en haalbaarheid. 'Agressieve' voedingsondersteuning kan waar nodig worden aangepast. In dergelijke gevallen zijn de doelstellingen met betrekking tot de voeding: handhaving of verbetering van lichaamsgewicht en -samenstelling, ondersteuning van de immunologische en functionele status, verbetering van de kwaliteit van leven (KvL) en van de respons op de behandeling. In het geval dat voedingsinterventie andere disciplines binnen het palliatieve-zorgteam ondersteunt, is het doel de kwaliteit van leven zo goed mogelijk handhaven. Voedingsinterventie kan effectief zijn wat betreft symptoombegeleiding en om deze behandeling te optimaliseren is advies door een diëtist(e) met ervaring in palliatieve zorg wellicht de beste optie. Diagnose Overlijden Richardson & Davidson, 2003

Adequate voeding Levert voldoende energie en voedingsstoffen om de voedingstoestand te handhaven en is toereikend voor het dagelijks functioneren Bij stabiel ziekte proces Overlijden wordt niet binnen enkele weken verwacht Anti-tumorbehandeling gericht op verlenging van de overleving Naast de voorgestelde maatregelen is het belangrijk de voorgeschiedenis van de obstipatie te beoordelen. Observatie en beoordeling van de ontlasting kunnen ook noodzakelijk zijn. Laxantia kunnen waardevol zijn als dieetmaatregelen het probleem niet kunnen verlichten.

Palliatieve voeding Gericht op maximaal welbevinden en op het verminderen of kunnen omgaan met voedingsgerelateerde klachten Progressieve ontwikkeling van de ziekte Overlijden wordt binnen enkele weken verwacht Symptomatische behandeling gericht op reductie van klachten Naast de voorgestelde maatregelen is het belangrijk de voorgeschiedenis van de obstipatie te beoordelen. Observatie en beoordeling van de ontlasting kunnen ook noodzakelijk zijn. Laxantia kunnen waardevol zijn als dieetmaatregelen het probleem niet kunnen verlichten.

Welke voeding? Normale voeding Heeft de voeding extra aandacht nodig? Voeding aangevuld met Kan de patiënt niet voldoende eten? drinkvoeding (met EPA) of poedervormige dieetvoeding Kan geen vast voedsel worden gebruikt? Volledige drinkvoeding Kan voedsel niet (voldoende) oraal (Voeding aangevuld met) worden ingenomen? sondevoeding Materiaal: ECN-Boekje blz 4 In de volgende sheets wordt op de verschillende voedingen dieper ingegaan.

Aanbevolen hoeveelheden 20-50 jaar 50-70 jaar 70+ Brood 5-7 sneetjes 4-6 sneetjes 3-4 sneetjes Aard- 3-5 opschep- 3-4 opschep- 2-3 opschep- appelen lepels lepels lepels Groente 200 gram 200 gram 150 gram Zuivel 400 ml 500 ml 550 ml Vlees- 100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram (waren) Halvarine, 20-35 gram 20-35 gram 20-35 gram bak-en braad Vocht 1,5 liter 1,5 liter 1,7 liter Dit zijn de gemiddeld aanbevolen hoeveelheden voor gezonde volwassenen. Variaties in de voedingsmiddelen: Brood: volkoren, bruin, wit, roggebrood, krentenbrood etc.. Aardappelen: gekookt, gebakken, gepoft, gefrituurd, maar ook rijst of pasta zijn een goede vervanger Groenten: gekookt, gesmoord of als salade Fruit: vers of in vruchtensap Melk: melk, yoghurt, vla, kwark, karnemelk Kaas: smeerkaas, franse kaas, roomkaas, komijnekaas Vleeswaren, worst Een bord pap geeft evenveel calorieën als 2 boterhammen met beleg Een schaaltje yoghurt met muesli geeft evenveel calorieën als 2 boterhammen met beleg Een glas drinkontbijt geeft evenveel calorieën als 1 boterham met beleg

Keuzemogelijkheid óf

EPA EPA = eicosapentaeenzuur Meervoudig onverzadigd vetzuur Studies tonen aan dat EPA de volgende positieve effecten voor kankerpatiënten heeft: cachexie  immuunrespons  klinische resultaten  EPA valt onder de omega-3 vetzuren, wat te maken heeft met de plaats van de dubbele binding. Visolie bestaat uit zowel EPA als DHA. (Zie voor studies de abstracts van Wigmore, Fearon en Pratt!). Wigmore et al, 1996, 2000; Barber et al, 1999; Pratt et al, 2002; Fearon et al, 2003

EPA en cachexie In dit schema staan de functies van EPA op de cachexie weergegeven. EPA werkt via het verminderen van de cytokineprductie en via het verminderen van de productie van PIF positief op de opbouw van spiermassa en toename van gewicht.

FortiCare Compleet in micronutriënten Voldoende anti-oxidanten om oxidatie van vetten (EPA) te voorkomen Gebruikersadvies: 3 pakjes per dag Drie smaken: Sinaasappel-citroen, Cappuccino , Perzik-gember Wordt vergoed op indicaties: Ernstige slikstoornis Ernstige passagestoornis Ernstige resorptiestoornis Ernstige stofwisselingsstoornis Voldoende vit. E is nodig als anti-oxidant om de oxidatie van EPA tegen te gaan.

Sondevoeding Indien er een redelijke levensverwachting is (ten minste 3-6 maanden) Indicaties voor sondevoeding: > 10% gewichtsverlies binnen 6 maanden Ten minste 7 à 10 dagen geen of onvoldoende orale inname Levert bijdrage aan rust rond voeding Naast de voorgestelde maatregelen is het belangrijk de voorgeschiedenis van de obstipatie te beoordelen. Observatie en beoordeling van de ontlasting kunnen ook noodzakelijk zijn. Laxantia kunnen waardevol zijn als dieetmaatregelen het probleem niet kunnen verlichten.

Multidisciplinaire aanpak Huisarts Diëtist Voedingsassistent chirurg Radiotherapeut / radioloog Nursepractitioner Psycholoog/ Maatschappelijk werker Internist-oncoloog Multidisciplinaire aanpak is essentieel. Medewerking + samenwerking tussen disciplines om voedingstherapie langdurig in te zetten is nodig. Elke afzonderlijke discipline heeft zijn eigen expertise en verantwoordelijkheid mbt de voedingstoestand. Voor een goede aanpak is samenwerking en weten van elkaar wie wat doet noodzakelijk. Arts: Diagnostiek voedingstoestand Eindverantwoordelijke voor medicatie en behandeling Diëtist De expert op voedingsgebied Voedingsanamnese en -behoefte Geeft dieet- en voedingsadviezen Verpleegkundige/Verzorgende: Ziet de patiënt het meest en heeft enorm belangrijke rol Signaleren door regelmatig wegen, observeren Dagelijkse voedingszorg en therapietrouw Fysiotherapeut De bewegingsexpert Afstemmen van voeding en beweging COPD-patiënten hebben energie nodig om te kunnen bewegen. Spiermassa wordt opgebouwd bij de juiste combinatie van voeding en training. (oncologie)verpleekundige / verzorgende

En nu in de praktijk... Screen de patiënt op ondervoeding volgens screenings- formulier: METEN = WETEN Informeer naar het gewichtsverloop bij het eerste gesprek met de patiënt en weeg de patiënt regelmatig Verwijs risicopatiënten tijdig naar diëtist (Hiermeer geef je aan hoe een vpk dit in de praktijk kan brengen)

Nutricia ondersteunt professionele voedingszorg Uitgebreide service Klinisch wetenschappelijk onderzoek Educatieve samenwerking Bijzondere product samenwerking Ondersteuning Naast enterale voeding en toedieningsmaterialen biedt Nutricia meer. 1: Smaakservice voor optimale therapietrouw Nutricia zendt gratis proefmonsters toe van diverse smaken, zodat uw patiënt een keuze kan maken en u verzekert bent dat de drinkvoeding die u bestelt in de smaak valt * Voor kinderen en volwassenen * Gratis kennismaken met drinkvoedingen * Gratis thuisbezorgd * Extra service voor uw patiënt 2: Voedingslijn voor ondersteuning in uw dagelijkse praktijk Nutricia Voedingslijn 0800 022 33 22 Voor al uw vragen een persoonlijk advies Telefoonlijn voor iedereen die iets wil weten over enterale voeding en aanverwante onderwerpen of over producten van Nutricia * Gespecialiseerde dietisten * Antwoord op al uw vragen * Advies voor u en uw patient * Brochures en informatiemateriaal 3: Scientific Services voor Evidence-based handelen * Wetenschappelijke (literatuur)service Als u meer wil weten over onderwerpen rondom enterale voeding, kunt u daarover literatuur aanvragen (b.v. over ziektes, aandoeningen) * Ondersteuning bij protocollen * Begeleiding van (klinisch) onderzoek Nutricia heeft een eigen onderzoekscentrum: Numico Research Nutricia sponsort verschillende onderzoeken * Inhoudelijke ondersteuning van educatieprogramma's Bijv., Video over sondevoeding/ PEG Dia- en sheetpresentaties worden op maat gemaakt voor de betreffende instelling, organisatie 4: Educatie voor Kennis en ervaring * Klinische lessen * Geaccrediteerde workshops * Ondersteuning bij opleidingen Ieder jaar worden er landelijke en regionale workshops voor dietisten, artsen en verpleegkundigen georganiseerd over verschillende onderwerpen (b.v. kanker, allergie, coeliakie, decubitus, ouderen) * Ondersteuning bij organisatie van scholingen Nutricia Voedingslijn 0800 022 33 22 www.nutricia.nl