Voel wat klopt daar kinderen… Het infrarenaal aorta-aneurysma D De Roover Dienst Vaatheelkunde AZ Middelheim

Het infrarenaal aorta-aneurysma dilatatie van de normale infrarenale aorta diameter > 150% van normale diameter aangepast voor leeftijd en geslacht Mannen gemiddeld 23mm -> vanaf 35mm Vrouwen gemiddeld 19mm -> vanaf 30mm

Het infrarenaal aorta-aneurysma Risikofaktoren - natuurlijke evolutie Behandeling: Klassiek versus endo Follow-up Evidence based medicine

Het infrarenaal aorta-aneurysma Risikofaktoren - natuurlijke evolutie Behandeling: Klassiek versus endo Follow-up Evidence based medicine

Pathogenesis: Waarom juist de infrarenale aorta? Mechanisch: Aorta wordt geleidelijk smaller naar de bifurcatie Terugkaatsende drukgolven vanuit de periferie wandspanning in de infrarenale aorta stijgt Anatomisch: Minder elastische lamellen in de distale aorta minder elasticiteit Vasa vasorum (voedende vaten in wand) zijn bijna afwezig in de infrarenale aorta PREDISPOSITIE

Pathogenesis Diameter Wet van Laplace: wandspanning= bloeddruk x straal Wandspanning ≈ 1/dikte wand = VISCIEUZE CIRKEL

Pathogenesis Geslacht : 80% ♂ Tabagisme, hypercholesterolemie Afwijkingen in collageen en elastine metabolisme Inflammatoire en immunologische reakties Angiotensine II

Pathogenesis - Medikatie Epidemiologische en natural history studies suggereren (geen level 1) Rookverbod Bloeddruk- en cholesterolkontrole Dierstudies en menselijke in vitro studies Statines Angiotensine II inhibitors Anti-inflammantia, antiproteolytica

Natuurlijke evolutie Uitzetten… Maar Tot… ruptuur en overlijden gemiddeld ongeveer 0,4cm/jaar Grotere diameter, snellere groei Maar Sommige blijven heel lang stabiel Andere groeien heel snel Sommige wisselend groeipatroon Tot… ruptuur en overlijden

Preventief behandelen Reden van behandeling Ruptuur geeft ≥ 50% kans op overlijden Vandaar: Preventief behandelen ALS risiko op ruptuur significant stijgt ALS risiko op mortaliteit > operatieve mortaliteit klassiek<>endo

Risiko op ruptuur ruptuurkans neemt exponentieel toe met de absolute grootte van het AAA. 5-jaars ruptuurkans (historische studies) < 5cm: 1% 5-5.9 cm: 25% > 6cm: 35% > 7cm: >75% Heelkunde indien > 5cm

Risiko op ruptuur Level 1 evidence: Gerandomiseerde studie AAA 4.0-5.5cm Vroegtijdige electieve heelkunde Opvolging dmv echo Electieve heelkunde indien >5.5cm Urgente heelkunde indien ruptuur Studie in US en UK Tot 10 jaar follow-up

Risiko op ruptuur Peri-operatieve mortaliteit in vroegtijdige electieve heelkunde: 5% < 5.5cm: risiko op ruptuur <1% per jaar UK: geen verschil in overleven US: in vroege heelkunde groep: sexuele dysfunktie en fysieke konditie UK-US: in opvolging uiteindelijk ¾ ook ingreep Kwestie van timing Mortaliteit = cardiovasculair beide groepen verhoogd risiko onafh van ingreep onderbehandeld Statin-behandeling: cardiovasculair risiko daalt ook AAA-groeisnelheid daalt met 50%

Screening? UK Echo bij mannen 65 jaar Ongeveer 4% > 3cm -> follow-up 3 – 4.4 cm jaarlijks 4.5 – 5.4 cm: drie-maandelijks ≥ 5.5 cm -> vaatchirurg Kosten/baten NHS kosten: helft van borstca screening Baten: evenveel levens per jaar

Het infrarenaal aorta-aneurysma Risikofaktoren - natuurlijke evolutie Behandeling: Klassiek versus endo Follow-up Evidence based medicine

Klassieke behandeling AAA Voordelen Gekende ingreep sinds 50 jaar aanvaardbare morbiditeit en mortaliteit Perioperatieve mortaliteit 4-5% gekende goede resultaten op lange termijn graft failure ongeveer 0.3% per jaar Alle aneurysmas behandelbaar Geen specifieke follow-up noodzakelijk Nadelen Grote abdominale ingreep Cardiovasculair belastend intensieve zorgen opnameduur

Endovasculaire behandeling AAA Voordelen: Minimaal invasief Geen laparotomie Geen GI problemen, geen pulmonale problemen kort herstel Geen cardio-pulmonale belasting Geen opname op intensieve zorgen Peri-operatieve mortaliteit 1-2% Snel ontslag Minder hospitalisatiekosten Nadelen Niet alle aneurysmas behandelbaar Resultaten op termijn: graft failure 3% per jaar? Belasting patient en ziekenhuis door follow-up

Voorwaarden voor endo-prothese Hals van aneurysma Voldoende lang: 15mm Cylindrisch Niet te veel Thrombus Kalk angulatie

Voorwaarden voor endo-prothese Iliacas Voldoende lang Niet-aneurysmatisch Niet te veel Thrombus Kalk angulatie

Preop CT-scan

De endoprothese

De procedure

Postop CT-scan pre post

Postop RX-abdomen

Het infrarenaal aorta-aneurysma Risikofaktoren - natuurlijke evolutie Behandeling: Klassiek versus endo Follow-up Evidence based medicine

Follow-up schema Rx-abdomen, CT-abdomen Kontrole op Na 1, 3, 6, 12, 18 maand Vanaf 24 maand jaarlijks Kontrole op Verplaatsing prothese Materiaalbreuk Endoleak = Lekkage kontrast buiten prothese in aneurysmazak op CT of duplex -> aneurysma blijvend onder systemische druk -> toename diameter aneurysma en kans op ruptuur

Follow-up: endoleaks Type 1: 0-10%, proximaal 1a, distaal 1b Geen spontane sluiting Antegrade flow ingreep noodzakelijk Type 4: porositeit Onmiddellijk na inplanting Geen therapie Type 3: zeldzaam ingreep noodzakelijk Type 2: 10-20% 30-100% spontane sluiting Retrograde flow ingreep indien groeiend Type 5: endotension Groeiend aneurysma zonder endoleak (low flow, thrombus, hygroma,…) Ingreep nodig

Het infrarenaal aorta-aneurysma Risikofaktoren - natuurlijke evolutie Behandeling: Klassiek versus endo Follow-up Evidence based medicine

Gerandomiseerde studies DREAM NEJM 2005 Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management: open<>endo Resultaat na 24 maand EVAR 1 Lancet 2005 Fitte patienten: open <>endo Resultaat na 4 jaar EVAR2 Lancet 2005 Niet fitte patienten: afwachten <>endo

Endoprothese Veelbelovend maar… Here to stay? Drie problemen Niet kosten-efficient Prijs van de endoprothese. Overheid moet onderhandelen Indikatiestelling (diameter, fitheid patienten) Verschil in mortaliteit verdwijnt tijdens follow-up Opstellen cardiovasculaire risiko-modellen Goede preventie/behandeling op basis van deze modellen Re-interventies moeten omlaag Goede pre-operatieve oppuntstelling en indikatie-stelling Geen onnodige re-interventies Verbeteren design prothese

Conclusies Screening is misschien wel de sleutel tot verdere reduktie AAA-gerelateerde mortaliteit In de behandeling is er nu plaats voor zowel klassieke als endovasculaire technieken en ook de laparoscopie mag niet vergeten worden Cardiovasculaire co-morbiditeit bepaalt mortaliteit op termijn