ThinPrep®-Pap-test: diagnostische problemen en differentiaaldiagnoses

ThinPrep-kenmerken Natte fixatie betere cytoplasma- en kerndetails Variabiliteit in kleuring van de kern Hypo-chromasie en Hyper-chromasie Celgrootte proportioneel kleiner losse cellen zijn prominenter aanwezig cellen kunnen in de oplossing ronder worden, bijv. adenocarcinoom Uitstrijkpatroon Celmateriaal wordt niet uit het slijm getrokken Mechanische artefacten geëlimineerd Achtergrond van het specimen Necrose verdwijnt niet, het kan er samengeklonterd uitzien Overzicht van ThinPrep-kenmerken

Differentiaaldiagnoses Endocervicaal adenocarcinoom vs slecht gedifferentieerd plaveiselcarcinoom (SCC) Endocervicaal adenocarcinoom vs endometriaal adenocarcinoom Endometriaal adenocarcinoom vs kleincellig plaveiselcarcinoom Adenocarcinoom-in-situ vs tubaire metaplasie HSIL vs losse endometriale cellen HSIL vs onrijpe squameuze metaplasie Slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom vs herstel

Slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom vs endocervicaal adenocarcinoom 3D-celgroepen Gemeenschappelijke groepsgrenzen Delicaat, schuimachtig cytoplasma Vergrote kernen, gewoonlijk rond/ovaal Lege plekken in parachromatine Ronde, centrale, losse of meervoudige macronucleoli Slecht gedifferentieerd SCC 2D-lagen en losse cellen Gerafelde groepranden Compact, homogeen cytoplasma Pleiomorfisme, onregelmatige kernvormen en -grootten Onregelmatig klontering van chromatine Nucleoli variëren in vorm, grootte, aantal en positie

Niet-keratiniserend plaveiselcelcarcinoom vs adenocarcinoom •Niet-keratiniserend plaveiselcelcarcinoom (links) manifesteert zich voornamelijk met losse kwaadaardige cellen en lagen gedesorganiseerde kwaadaardige cellen. De abnormale cellen langs de rand van de groep kunnen beter gevisualiseerd worden. De randen van de groep zijn geneigd er gerafeld uit te zien •Adenocarcinomen (rechts) vormen vaak celclusters met een 'balachtige' of polyploïde configuratie. De kernen puilen vaak langs de buitenrand van het cytoplasma uit. Langs de buitenrand van de groep, waar de cellen één laag dik zijn, ziet het cytoplasma er vaak schuimachtig uit.

Endocervicaal adenocarcinoom •Glandulaire cellen in grote, soms papillaire 3D-clusters met 'gemeenschappelijke grenzen'. Cytoplasma lijkt aan de uiterste omtrek van de clusters delicaat gevacuoliseerd te zijn. •Kernen zijn vaak groot en zien er vaak rond tot ovaal uit; dit in tegenstelling tot SCC, waar de grenzen van de kernen vaker onregelmatig en hoekig zijn. •Het chromatine in de kern ziet er vaak gelijkmatig verdeeld uit, hoewel macronucleoli een prominent kenmerk zijn. 20x

Endocervicaal adenocarcinoom •Kleinere cluster met gemeenschappelijke grens. Nucleoli erg prominent en meestal rond en met gladde omtrek. Wanneer nucleoli alleen aanwezig zijn, zijn ze vaker centraal gelegen, hoewel meerdere nucleoli gebruikelijk zijn. De meeste, zo niet alle, kernen hebben macronucleoli. •Vergelijk dit met SCC, waar de nucleoli vaak onregelmatiger van vorm zijn en vaak excentrisch zijn gelegen. In lagen PD SCC vertonen de kernen een grotere variabiliteit met betrekking tot de aanwezigheid, afwezigheid, vorm, aantal en positie van de nucleoli. 40x

Endocervicaal adenocarcinoom •Cluster van glandulaire cellen met uitschulpingen, prominente meerdere insnoeringen en nucleoli. •Gemeenschappelijke groepsgrens zichtbaar tussen 9 en 12 uur en tussen 3 en 6 uur.

Niet-keratiserende SCC •Losse cellen naast elkaar geplaatst Niet-keratiserende SCC •Losse cellen naast elkaar geplaatst. •Compact, homogeen cytoplasma kenmerkend voor squameuze differentiatie. •Nucleair chromatine kan lege plekken vertonen aangezien chromatine niet door hematoxyline gekleurd wordt. Het gemargineerde heterochromatine wordt donker gekleurd en geeft het kernmembraan een dikker uiterlijk. • Onregelmatigheden in het kernmembraan zijn duidelijk aanwezig. 60x

Plaveiselcelcarcinoom •Niet-keratiniserend plaveiselcelcarcinoom dat bleek, onrijp cytoplasma vertoont. •De kernen hebben klassieke verdikte en onregelmatige kernmembranen met bleek, samengeklonterd en helder chromatine in de kern en prominente nucleoli. •Polygonale celvormen liggen in een platte laag in plaats van in een balvormige cluster. 60x

Plaveiselcelcarcinoom •Compact, hoekig cytoplasma helpt te bepalen dat deze groep kwaadaardige cellen een squameuze differentiatie hebben. •Nucleoli zijn prominent aanwezig, met onregelmatige chromatineverdeling en verdikte kernmembranen.

Plaveiselcelcarcinoom •Dikke maar platte laag of 'plaque' van kwaadaardige cellen met rafelige randen die kenmerkend zijn voor SCC. 60 x

Endocervicaal adenocarcinoom vs endometriaal adenocarcinoom Overvloedig abnormaal materiaal rechtstreeks geschraapt Goed geconserveerd materiaal Cellen en celgroepen in het algemeen groter Overvloedig, schuimachtig cytoplasma, soms cilindrisch AIS-precursor met endocervicale structuur soms zichtbaar Endometriaal adenocarcinoom Geïsoleerde abnormale groepen afstoting van cellen Variabele conservatie van cellen Cellen en celgroepen zijn in het algemeen kleiner Weinig, cyanofiel cytoplasma met enkele opvallende vacuolen Rijp hormonaal patroon, waterig transsudaat soms zichtbaar

Endocervicaal adenocarcinoma en adenocarcinoma in situ •Endocervicaal adenocarcinomacellen in 3D-cluster met geschulpte gemeenschappelijke groepsgrens aan de linkerkant. Kernen zijn groot, maar het chromatine is onopvallend. Macronucleoli zijn duidelijk zichtbaar. •Aanliggend is een platte laag adenocarcinoma in situ dat er vlakker en drukker uitziet. Individuele cellen in de laag vertonen kenmerken van endocervicale celoorsprong. Kernen zijn altijd hyperchromatisch. •Identificatie van de precursor-AIS steunt de endocervicale oorsprong van de maligne cellen. 20x

AIS •AIS met prominente nucleoli AIS •AIS met prominente nucleoli. •Het onderscheid tussen AIS en goed-gedifferentieerd endocervicaal adenocarcinoom kan problematisch zijn. 60 x

Endocervicaal adenocarcinoom •Celcluster met karakteristieke kleuring door 3-dimensionale aard van de groep. Groep heeft geschulpte rand met schuimachtig cytoplasma die lijkt op die van endocervicale cellen. •Grote cellen in grote groepen zoals hier worden weergegeven pleiten in de meeste gevallen voor endocervicale oorsprong. Er zijn echter belangrijke uitzonderingen op deze regel, inclusief verschillende histologische typen endometriaal en endocervicaal adenocarcinoom. 40x

Endometriaal adenocarcinoom •Cluster vertoont klassieke kenmerken van adenocarcinoom, zoals 3D-balachtige structuur met gemeenschappelijke groepsgrens. Let op de kleine afmeting van deze groep vergeleken met de intermediaire plaveiselcel. In het algemeen pleiten kleine cellen in kleine groepen voor endometriale oorsprong. •Insnoering van een cel door een andere cel en fagocytotische kenmerken zijn vaker gerelateerd aan een endometriaal adenocarcinoom. •In de achtergrond kan de apoptose van een enkele cel gezien worden; dit is kenmerkend voor een endometriale oorsprong. De geïsoleerde groep lijkt enigszins uit zijn verband te zijn met de goed- en kwaadaardige ectocervicale component. De patiënt was postmenopauzaal en niet atrofisch. 60x

Endometriaal adenocarcinoom •Papillair cluster van uniforme, bleek uitziende kwaadaardige epitheelcellen. Merk op dat er een cytoplasmatische 'bobbel' uit de bovenkant van de groep steekt. Cytoplasma bobbels worden vaak aangetroffen op onlangs afgestoten endometriale celclusters, die zowel goedaardig als -zoals in dit geval - kwaadaardig kunnen zijn. •Enkele abnormale cellen van endometriale oorsprong op 2 uur vertonen excentrisch gelegen kernen. •Rijp hormonaal patroon. 40x

Endometriaal adenocarcinoom •Cluster van kleine cellen met minimaal cytoplasma. •Klassiek endometrioïde differentiatie. 60x

Endometriaal adenocarcinoom •Cluster van kwaadaardige cellen met gevacuoliseerd cytoplasma, nucleoli en ingesnoerde poly's. • Laesie die gemetastaseerd is naar de vagina (vaginale uitstrijk). •Cytoplasma bobbels waargenomen. •Let op de schone en hyperoestrogene achtergrond.

Endometriaal adenocarcinoom •Papillaire groep vertoont scherptediepte, hoge N/C-ratio en prominente nucleoli. •Geïsoleerde groep lijkt uit zijn verband te zijn gehaald met goedaardige endocervicale component die consistent is celafstoting in plaats van rechtstreeks geschraapte cellen.

Endometriaal adenocarcinoom •Gedegenereerd klein 3D-cluster Endometriaal adenocarcinoom •Gedegenereerd klein 3D-cluster. Een spectrum aan gedegenereerde en goed geconserveerde kwaadaardige cellen suggereert dat de cellen op verschillende momenten afgestoten zijn en ondersteunen dus een endometriale oorsprong. •Een uniform goed geconserveerde populatie kwaadaardige cellen zou in het algemeen pleiten voor een geschraapte laesie, zoals endocervicaal adenocarcinoom (of minder gebruikelijk, een endometriaal adenocarcinoom dat uitgezaaid is naar de cervix). •Let op de achtergrond van waterig exsudaat met losse abnormale cellen, apoptotisch materiaal en een rijp hormonaal patroon dat geassocieerd wordt met een endometriaal adenocarcinoom. 60x

Endometriaal adenocarcinoom •Een andere presentatie van waterig exsudaat en endometriaal materiaal dat traditioneel gezien wordt in de achtergrond van een endometriaal adenocarcinoom. 40x

Endometriaal adenocarcinoom vs kleincellig SCC Geïsoleerde abnormale groepen afstoting van cellen Enkele clusters, minder losse cellen Weinig en gevacuoliseerd cytoplasma Excentrisch gelegen kernen Lege plekken in parachromatine Ronde, centrale, losse of meervoudige macronucleoli Kleincellig SCC Overvloedig abnormaal materiaal rechtstreeks geschraapt ++ Losse cellen, clusters Compact, homogeen cytoplasma Centraal gelegen kernen Onregelmatig klontering van chromatine Prominente, onregelmatige nucleoli

Endometriaal adenocarcinoom •Gedegenereerd cluster cellen pleit meer voor endometriale oorsprong dan voor kleincellig SCC, omdat degeneratie het gevolg kan zijn van cellen die worden afgestoten en enige tijd later terloops worden verzameld. •SCC-cellen worden rechtstreeks geschraapt en zijn daardoor meestal goed geconserveerd. •Insnoering van polymorfen wordt vaker gezoen met een adenocarcinoom. Mucineuze vacuolisatie is ook kenmerkender voor een adenocarcinoom. 40x

Endometriaal adenocarcinoom •Geïsoleerde 3D-cluster met geschulpte randen en mucineuze vacuolisatie. 40x

Endometriaal adenocarcinoom •Kleine cellen vertonen cellen door cellen zijn ingesnoerd, hetgeen niet karakteristiek is voor kleincellig SCC. 60x

Kleincellig SCC •verschillende abnormale cellen die los, in clusters en in lagen voorkomen. Uniform goed geconserveerde cellen die op een rechtstreeks geschraapte laesie duiden. Hoewel de meeste cellen een minimale rand cytoplasma hebben, vertonen sommige cellen overvloediger cytoplasma (centrum) met squameuze differentiatie, d.w.z. compact homogeen. •De cellen hebben prominente en onregelmatige nucleoli, zijn vaak in de periferie gelegen en verschillen in aantal, vorm en grootte. •Grof en onregelmatig chromatine. •Nu en dan wordt apoptose waargenomen dat eenzelfde patroon heeft als materiaal dat aangetroffen wordt met een endometriaal adenocarcinoom. 40x

Kleincellig SCC •Lagen en groepen los cohesieve, kleine, kwaadaardige cellen •Weinig cytoplasma •Meerdere prominente, onregelmatige nucleoli •Grof en onregelmatig chromatine 40x

Kleincellig SCC •Aggregaten en lagen met een structuur die de structuur van endometriale cellen nabootst. In de context van het hele glaasje, zijn er echter aanzienlijk meer abnormale cellen met kleincellig SCC dan endometriaal adenocarcinoom. 20x

Adenocarcinoom-in-situ vs tubaire metaplasie Drukke lagen en stroken Veervormige structuur en pseudostratificatie Relatieve hyperchromasie Uniform gespikkeld chromatine Variatie in grootte en vorm van kernen Blokachtige nucleoli Mitosen en apoptotische lichaampjes Tubaire metaplasie Betrouwbare identificatie cilia en/of eindplaten Op elkaar gepakt zonder overlap, gebrek aan scherptediepte Gelijkmatig verdeeld chromatine Compact en kubusvormig cytoplasma Geen nucleoli Onregelmatig kernmembraan en geen verdikking Verspreid langwerpige nucleaire vormen

Adenocarcinoom in situ •Platte laag cellen met intacte polariteit en kenmerken van endocervicale structuur. Kernen vallen buiten de natuurlijke grens van de groep. •Kernen zijn consistent hyperchromatisch, maar de korreligheid van het chromatine kan variëren van fijnkorrelig tot gespikkeld. Binnen de groep kan vaak gezien worden dat kernen zich tegen aanliggende kernen drukken. •Kleine dyshesieve aanhangsels van cytoplasma kunnen rond de periferie van de groepsrand gezien worden. 40x

Adenocarcinoom in situ •Zelfde patiënt als in vorige slide Adenocarcinoom in situ •Zelfde patiënt als in vorige slide. Let op de langwerpige nucleaire vormen (sigaar- of torpedovormig). •Op elkaar gepakte cellen en pseudostratificatie 40x

Adenocarcinoom in situ •Ondanks variatie in nucleaire grootte, proberen de kernen tocht de kenmerkende honingraat- en staketselstructuur te vertonen. 40x

Adenocarcinoom in situ •Deze groep glandulaire cellen vertoont op elkaar gepakte kernen en een hyperchromatisch chromatinepatroon. •Langs de randen is ook sprake van celdyshesie.

Adenocarcinoom in situ •Strook endocervicale cellen met vergrote en onregelmatige basaal gelegen kernen. Kernen nemen tweederde tot driekwart van de celhoogte in beslag. 60x

Adenocarcinoom in situ •Let op de diepte van de pseudostratificatie en de duidelijke cilindervormige rand onderaan deze groep. 40x

Adenocarcinoom in situ •Let op de mitotische figuren Adenocarcinoom in situ •Let op de mitotische figuren. •Even belangrijk is de aanwezigheid van apoptotische lichaampjes die een diagnose van AIS ondersteunen. 40x

Tubaire metaplasie •Een gebruikelijke bevinding, vooral bij vrouwen bij wie eerder een een kegelvormige biopsie verricht is. Hoewel de cellen cilindrisch zijn, lijken ze haast cuboïdaal en korter dan endocervicale cellen. De cilia kunnen gemakkelijk geïdentificeerd worden op de ThinPrep-Paptest en kunnen gebruikt worden om een definitieve AIS-diagnose uit te sluiten. De kernen lijken opeen gepakt maar zonder significante overlap. •Het is mogelijk dat zich een gebied met tubaire metaplasie ontwikkelt na de kegelvormige biopsie bij patiënten die behandeld zijn voor AIS. Het is gemeld dat bij een terugkeer van AIS na een kegelvormige biopsie, tubaire metaplasie ie en AIS naast elkaar kunnen optreden. 40x

Tubaire metaplasie •Let op de cilia bovenaan de groep die zich linksonder bevindt. 40x

Tubaire metaplasie •Soms vertoont een groep cellen atypische kernen, maar zonder eindplaten of cilia, zoals bij deze grotere groep. De kleinere strook cellen rechtsboven heeft cilia en het is belangrijk dat u de morfologische overeenkomsten tussen deze twee groepen cellen ziet. 40x

HSIL vs endometriale cellen Lagen, syncitia, dikke plaques in plaats van 3D-balvormige clusters Hyperchromasie Onregelmatig kernmembranen Losse cellen hebben centraal gelegen kernen Compact, homogeen cytoplasma Endometriale cellen 3D-balvormige clusters en kleine, losse cellen Relatieve hyperchromasie Regelmatige kernmembranen Losse cellen met excentrisch gelegen kernen Weinig basofiel cytoplasma met cytoplasma 'bobbels’

HSIL vs endometriale cellen •Groepen HSIL (zoals aan de linkerkant) hebben minder scherptediepte, maar duidelijker cytoplasmgrenzen. •De kernen zijn groter dan die van endometriale cellen (zoals aan de rechterkant) en vertonen grotere onregelmatigheden in het chromatinepatroon en de kernmembranen.

HSIL •Losse cellen vertonen variatie in kerngrootte en N/C-ratio HSIL •Losse cellen vertonen variatie in kerngrootte en N/C-ratio. • Kernen zijn centraal en niet excentrisch gelegen zoals bij endometriale cellen. 40x

Endometriale cellen •Ronde en 3D-groep endometriale cellen in klassieke 'duiventros'structuur. • Cytoplasma bobbels zijn kenmerkend voor verse endometriale cellen. 40x

Endometriale cellen •Klein cluster cellen met excentrisch gelegen kernen. •Cytoplasma is relatief compact, hetgeen vaak voorkomt bij cellen van endometriale oorsprong en kan niet gebruikt worden om de cellen te onderscheiden van cellen van squameuze oorsprong. 40x

Endometriale cellen •Losse cellen met excentrisch gelegen kernen Endometriale cellen •Losse cellen met excentrisch gelegen kernen. •Het nucleaire chromatine is fijnkorrelig. •Het kernmembraan is dun, maar goed gedefinieerd. 40x

Endometriale stromale component •Niervormige kernen, gevacuoliseerd cytoplasma, klein los cluster. •Gebruik normale intermediaire celkernen als referentie voor de grootte.

Endometriale cellen •Klassiek 3D-cluster met compacte centrale kern en kleuring. •De groepsranden kunnen delicaat geschulpt lijken. •Let op de cytoplasma bobbels. 40x

HSIL vs onrijpe squameuze metaplasie Losse cellen, clusters en verdikte plaques Variabele hyperchromasie Onregelmatig kernmembranen Grof samengeklonterd chromatine Variatie in kerngrootte binnen een cluster Onrijpe squameuze metaplasie Losse cellen en lagen met kinderkopjesstructuur Normochromatisch Regelmatige kernmembranen Gelijkmatig verdeeld chromatine met minuscule chromocentra Grootte en vorm van kernen is constant

HSIL •Compact cytoplasma, scherpe onregelmatigheden in kern met richels, indeukingen in kernmembraan en grof uniform chromatine. •N/C-ratio groter dan 50% •Deze morfologie zou in andere classificatieschema's consistent zijn met 'matige dysplasie' 60x

HSIL •Cellen met hoge N/C-ratio en duidelijk onregelmatige kernmembranen en korreligheid van de chromatine. •Variabele hyperchromasie kan gezien worden. •Meer nadruk zou geplaatst moeten worden op de onregelmatigheid van het kernmembraan en de korreligheid van het chromatine. •Deze grotere onregelmatigheid en kronkeligheid in de kern met weinig cytoplasma is in sommige classificatieschema's consistent met 'ernstige dysplasie'. 40x

HSIL •Platte laag onrijpe squameuze cellen •N/C-ratio groter dan 50% •Onregelmatigheden in kernmembraan •Grofkorrelige chromatine 40x 40x

ASC-H •Variatie in de grootte van de kern en het chromatinepatroon doet vermoeden van een hooggradige laesie rijzen. •Compact cytoplasma en kleinere cellen zijn consistent met metaplastische oorsprong. •Biopsie: HSIL 40x 40x

ASC-H •Kleinere, rondere cellen die niet aan alle criteria voor HSIL voldoen, maar niet 'normaal' zijn. •Minimale onregelmatigheden in kernmembraan 40x

Onrijpe squameuze metaplasie •Cohesieve groep cellen met kinderkopjesstructuur. •Nucleair chromatine consistent van kern tot kern. •Minuscule chromocentra duidelijk aanwezig; deze zijn van een kenmerk van goedaardigheid. 40x

Herstel vs slecht gedifferentieerd SCC Herstel (typerend) Cohesieve lagen Significante variatie in kerngrootte, gewoonlijk rond/ ovaal van vorm Dunne, goed gedefinieerde kernmembranen Meer open chromatinepatroon met minimale variabiliteit Centraal gelegen macronucleoli met gladde, ronde contouren Bijna alle kernen hebben nucleoli Slecht gedifferentieerd SCC Slecht cohesieve lagen en losse cellen Onregelmatige nucleaire vormen en grootten Verdikte kernmembranen Onregelmatig klontering van chromatine Nucleoli variëren in vorm, grootte, aantal en positie Sommige kernen hebben nucleoli, andere niet

Herstel vs plaveiselcelcarcinoom •Bij herstel (links) blijft de configuratie in lagen intact en ziet het cytoplasma eruit als een weefselcultuur. De kernen kunnen vergroot zijn, maar het chromatinepatroon is gelijkmatig verdeeld; de grenzen van de kern zijn glad en de nucleoli zijn meestal in iedere kern aanwezig. •Een plaveiselcelcarcinoom (rechts) heeft een grotere dieptescherpte voor de celcluster en een grotere variabiliteit tussen de kernen. De nucleoli zijn onregelmatig en niet iedere kern heeft nucleoli.

Herstel •Uniform platte laag cellen met ronde nucleoli, ingesnoerde WBC's en intacte nucleaire polariteit. •De structuur van de weefselcultuur geeft de groep een los, maar cohesief uiterlijk. Variatie in kerngrootte komt algemeen voor bij herstel, maar variatie in chromatine en kernmembranen dient met voorzichtigheid behandeld te worden. •Nucleoli zijn consistent en aanwezig in iedere kern.

Herstel •Klassieke cohesieve presentatie met regelmatige kernen, bleek en gelijkmatig chromatine, gladde nucleaire grenzen en prominente nucleoli. 40x

Herstel •Platte laag cellen met overvloedig cytoplasma Herstel •Platte laag cellen met overvloedig cytoplasma. De kernen behouden een ronde tot ovale vorm met minimale variatie in grootte. 40x

Niet-keratiserende SCC •Pleiomorfismen met significante variatie in kerngrootte en chromatine. •De laag is meer 3D en minder cohesief. 40x

Plaveiselcelcarcinoom •Euchromatische kernen zien er open en leeg uit en hebben verdikte kernmembranen. •Keratine in achtergrond samen met bloed en necrotisch materiaal. 60x

Vragen? Part No. 86798-001 Rev. A