Oude nieren Martine Verhoeven

Inleiding Europa > 60 jaar 2010 21% 2022 27% 2050 33%

Mevr O Wat is normaal?

Wat vindt u van de nierfunctie ? Mevr O. 1935 Vg: hypertensie acute myocardinfarct 1986 DMII sinds 2000 stent a. carotis bij TIA 2006 dan ook DRP Rx Metformine 2 x 500 tolbutamide 1 x 500 Simvastatine 1 x 20 Enalapril 1 x 20 Triamtereen/HCL 1 x 50/25 Ascal 1 x 100 Selokeen 1 x 200 2006: kreat 112 Wat vind u van de nierfunctie Wat vindt u van de nierfunctie ?

Creat 114

Wat vindt u van de nierfunctie ? Mevr O. 1935 Vg: hypertensie acute myocardinfarct 1986 DMII sinds 2000 stent a. carotis bij TIA 2006 danook DRP 2006: kreat 112 Cocroft.Gault. 67 ml/min Wat vind u van de nierfunctie Wat vindt u van de nierfunctie ?

Wat vindt u van de nierfunctie ? Mevr O. 1935 Vg: hypertensie acute myocardinfarct 1986 DMII sinds 2000 stent a. carotis bij TIA 2006 danook DRP 2006: kreat 112 Cocroft.Gault. 67 ml/min 2004 kreat 108 Wat vind u van de nierfunctie Wat vindt u van de nierfunctie ?

verouderende nieren Afname spiermassa waardoor kreatinine omlaag Cocroft Gault : onderschat nierfunctie bij ouderen MDRD :overschat nierfunctie bij ouderen MDRD en CG niet gevalideerd voor > 70 jr

Oude nieren = afname GFR? Oude literatuur vanaf 30 jr daling van 1 ml/min/ jaar 1985 Lindeman J.Am Geriatr Soc Daling 0.75 ml/min/jaar (36% geen daling) 1995 Feinfeld J Am Geri Soc geen daling GFR door ‘aging’ wel daling door co-morbiditeit 2007 Wetzels Kidney inter

Wetzels J et al. Kidney Int 2008 1 PREVALENTIE GFR: normaalwaarden Wetzels J et al. Kidney Int 2008 .. Dit is een grafiek met de waardes van eGFR in een normale, gezonde populatie. Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade 10 2

Wetzels J et al. Kidney Int 2008 1 PREVALENTIE GFR: normaalwaarden .. Dit is een grafiek met de waardes van eGFR in een normale, gezonde populatie. Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade Wetzels J et al. Kidney Int 2008 11 2

Oude nieren Glomerulair Verminderde Insuline klaring ! filteren van afvalstoffen GFR Verminderde Insuline klaring !

Oude nieren Tubulair Minder goed zout vasthouden Makkelijker dehydratie Minder goede kalium excretie Sneller hoog kalium bij Rx (ace-i, spironolacton) Gevoeliger voor drug toxiciteit Lichaamssamenstelling (minder water meer vet)

Wat vindt u van de nierfunctie ? Mevr B. 1935 Vg: hypertensie acute myocardinfarct 1986 DMII sinds 2000 stent a. carotis bij TIA 2006 danook DRP 2006: kreat 112 C.G. 67 ml/min 2009: kreat 98 MDRD; 48 Wat vind u van de nierfunctie Wat vindt u van de nierfunctie ?

Wetzels J et al. Kidney Int 2008 1 PREVALENTIE GFR: normaalwaarden .. Dit is een grafiek met de waardes van eGFR in een normale, gezonde populatie. Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade Wetzels J et al. Kidney Int 2008 15 2

Maar pt heeft diabetes.

glomerusclerose tubulus atrofie Aging Dieet Diabetes Infectie & toxine Hypertensie arteriosclerose Hypoxemie /ischemie fie glomerusclerose tubulus atrofie Intersitiële fibrose Nierinsufficientie

‘normale’ diabetes nieren

Diabetes en de nier ‘Normale’ nierfunctie Micro-albuminurie 19 jaar 2.0% per jaar 2.8% per jaar 2.3% per jaar Micro-albuminurie 11jaar Macro-albuminurie 10 jaar Nierinsufficiëntie Verhoogt kreat of HD/PD/TX UKPDS

Diabetes en de nier ‘Normale’ nierfunctie Micro-albuminurie 4.6% 3.0% 1.4% ‘Normale’ nierfunctie Dood Micro-albuminurie Macro-albuminurie 19.3% Nierinsufficiëntie Verhoogt kreat of HD/PD/TX

Wat vindt u van de nierfunctie ? Mevr O. 1935 Vg: hypertensie acute myocardinfarct 1986 DMII sinds 2000 stent a. carotis bij TIA 2006 danook DRP 2006: kreat 112 C.G. 67 ml/min 2009: kreat 98 MDRD 48 ml/min U alb/kreat 0.7 Wat vindt u van de nierfunctie ?

Nierschade: definitie proteïnurie 2 Nierschade: definitie proteïnurie Albuminurie 24 uurs urine Albumine (mg/24 uur) Spot Urine ---------------------------------- Albumine/Creatinineratio Geslacht mg/mmol Normaal < 30 mg M V 1,25 tot < 2,5 1,75 tot < 3,5 Micro- albuminurie 30 < 300 mg 2,5 tot < 25 3,5 tot < 35 “macro”- albuminurie (= proteïnurie) > 300 mg/24 uur > 25 > 35 de definities zijn duidelijk wijs vooral op het begrip macro-albuminurie wij spreken liefst over proteinurie normaal: albumine vormt 60% van totaal eiwit het heeft geen zin om bij proteïnurie alleen albumine te meten! albumine is minder schadelijk dan andere eiwitten, het gaat dus eerder om het totaal chemische methodes meten ook lichte ketens mee. Geeft dus extra info, en voorkomt foutieve inschatting bij M. kahler, MGUS ed . Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade 22 2

Wat vindt u van de nierfunctie ? Mevr B. 1935 Vg: hypertensie acute myocardinfarct 1986 DMII sinds 2000 stent a. carotis bij TIA 2006 danook DRP 2006: kreat 112 C.G. 67 ml/min 2009: kreat 98 MDRD 48 ml/min alb/kreat 0.7 2010: Kreat 145 MDRD 31 ml/min alb/kreat ratio 900 Wat vind u van de nierfunctie Wat vindt u van de nierfunctie ?

Nierschade: definitie proteïnurie 2 Nierschade: definitie proteïnurie Albuminurie 24 uurs urine Albumine (mg/24 uur) Spot Urine ---------------------------------- Albumine/Creatinineratio Geslacht mg/mmol Normaal < 30 mg M V 1,25 tot < 2,5 1,75 tot < 3,5 Micro- albuminurie 30 < 300 mg 2,5 tot < 25 3,5 tot < 35 “macro”- albuminurie (= proteïnurie) > 300 mg/24 uur > 25 > 35 de definities zijn duidelijk wijs vooral op het begrip macro-albuminurie wij spreken liefst over proteinurie normaal: albumine vormt 60% van totaal eiwit het heeft geen zin om bij proteïnurie alleen albumine te meten! albumine is minder schadelijk dan andere eiwitten, het gaat dus eerder om het totaal chemische methodes meten ook lichte ketens mee. Geeft dus extra info, en voorkomt foutieve inschatting bij M. kahler, MGUS ed . Wat is de volgende stap ? Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade 24 2

Wat vind u van de nierfunctie Mevr O. 1935 Vg: hypertensie acute myocardinfarct 1986 DMII sinds 2000 stent a. carotis bij TIA 2006 danook DRP 2006: kreat 112 C.G. 67 ml/min 2009: kreat 98 MDRD 48 ml/min alb/kreat 0.7 2010: Kreat 145 MDRD 31 ml/min alb/kreat ratio 900 sediment: prot 2.93 gr/l ery> 500 (UK: negatief) Wat vind u van de nierfunctie

NierSchade: sedimentsafwijkingen 2 NierSchade: sedimentsafwijkingen Beoordeling sediment in vers afgedraaide urine Vorm van erythrocyten Aanwezigheid erythrocytencylinders >40% dysmorfie en/of erycylinders  nefrologisch <40% dysmorfie, geen cylinders  urologisch onderzoek van het urinesediment is belangrijk de morfologie van de eythrocyt en aanwezigheid van cylinders dienen bekeken te worden in verse urine (binnen 3-4 uur) sedimentsonderzoek vereist ervaring, en is tijdsintensief, en niet alle laboratoria hebben de specifieke deskundigheid. Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade 26 2

Wat vind u van de nierfunctie Mevr B. 2010: Kreat 145 MDRD 31 ml/min alb/kreat ratio 900 sediment: prot 2.93 gr/l ery> 500 (UK: negatief) Waarom was dit nu geen normaal verouderende nier: Te snelle achteruitgang (17 ml / jaar) Te snel ontstaan van proteinurie Actief urine sediment Wat vind u van de nierfunctie

Wat zijn de gevolgen van de cns voor mevr? Terug naar 2009 Mevr B. 1935 Vg: hypertensie acute myocardinfarct 1986 DMII sinds 2000 stent a. carotis bij TIA 2006 danook DRP 2006: kreat 112 C.G. 67 ml/min 2009: kreat 98 MDRD 48 ml/min alb/kreat 0.7 Wat vind u van de nierfunctie Wat zijn de gevolgen van de cns voor mevr?

De gevolgen van Chronische NierSchade zijn: Verhoogd risico op cardiovasculaire events Verhoogd risico op eindstadium nierfalen (vooral indien proteïnurie) Metabole complicaties, met name CNS stadium 3 - 5 Richtlijn CNS 2009 | Gevolgen van chronische nierschade 29 2

GEVOLGEN VAN CHRONISCHE NIERSCHADE 3 GEVOLGEN VAN CHRONISCHE NIERSCHADE We weten al lang dat de mortaliteit bij dialysepatiënten hoog is. Let op: de levensverwachting van een 30jarige dialysepatiënt is vergelijkbaar met die van een 80 jarige! Maar, dit geldt niet alleen voor dialysepatiënten. De curve voor transplantatiepatiënten loopt ongeveer midden tussen die van de dialysepatiënten en gezonde personen. Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade Foley RN et al. AJKD 1998;32:S112 30 2

Chronische NierSchade: risicoclassificatie naar leeftijd eGFR neemt af met de leeftijd eGFR < 60 ml/min/1,73m2 is geen risicogetal bij ouderen Indeling in risicoklasse is derhalve afhankelijk van de leeftijd We bespreken meteen de beperkingen van de KDOQI classificatie. Men heeft geen rekening gehouden met de leeftijdsafhankelijke afname van de GFR. We hebben al laten zien dat de eGFR afneemt met de leeftijd. De indeling houdt voor eGFR < 60 ml/min geen rekening met al dan niet voorkomen van micro-albuminurie. Oudere personen komen dan vrij vaak in CKD stadium 3 terecht. Inmiddels is duidelijk dat risico op CV events bij ouderen pas verhoogd is bij eGFR veel lager dan 60 ml/min/1.73m2. De volgende dia’s geven hier nog eens uitleg over. Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade 31 2

Uitgangspunten beleid bij CNS 3 - 5: behandeling is afhankelijk van risico zonder micro-albuminurie GFR leeftijd <30 30-45 45-60 > 60 > 75 HR 65-75 <65 met micro-albuminurie Wij adviseren om patiënten met CNS agressief te behandelen. Kiezen voor multifactoriele aanpak Maar tegelijkertijd weten we dat dit alleen relevant is voor patienten met hoog risico. we gaan er van uit dat bloeddruk en diabetes adequaat behandeld worden. verdere indeling van risico wordt dan gedaan op basis van leeftijd, eGFR en bestaan van micro-albuminurie. Let op: voor patienten met proteinurie is alles rood Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 32 2

Proteïnurie is altijd hoog risico! met proteïnurie GFR leeftijd <30 30-45 45-60 > 60 > 75 HR Hr 70-75 65-70 <65 Let op: voor patienten met proteinurie is alles rood  deze worden altijd verwezen naar nefroloog Richtlijn CNS 2009 | Beleid bij CNS stadium 3 - 5 33 2

st eGFR 1 versneld vaatlijden 2 3 bothuishouding 4 anemie zuur-base 5 Gevolgen chronische nierschade Metabole complicaties st eGFR 1 90 versneld vaatlijden 2 60 3 30 bothuishouding 4 15 anemie zuur-base 5 uremie

Wanneer verwijzen naar de nefroloog ? richtlijn NHG /LTA chronische nierschade Verwijzen: eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 Vermoeden van onderliggende nierziekte (sediment !!) Macroalbuminurie

Wanneer verwijzen naar de nefroloog richtlijn NHG /LTA chronische nierschade ‘Consulteren’ nefroloog: verder stijging albuminurie ondanks adequate behandeling sterke daling van de nierfunctie > 5 ml/min/1.73 m/jaar metabole ontregeling e GFR 30-60 en leeftijd <65 e GFR 30-45 en leeftijd > 65

Dank voor u aandacht