Vijf gerandomiseerde studies in het Verloskundig Consortium Premature Prelabour Rupture Of Membranes EXpectant management vs Induction of Labour 17-A oh progesterone in Multiple Pregnancies to prevent Handicapped InfAnts ST analyse versus MBO <<Lange titel en klinkt een beetje vreemd: lopende landelijke gerandomiseerde. Misschien beter: Twee gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium in Nederland>> HYpertension and Pre-eclampsia Intervention Trial At Term Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term

Achtergrond Casus 1: G3P0, 34+ weken, niet in partu, evident vruchtwaterverlies, optimaal CTG, nl temperatuur, kind in hoofdligging WAT DOET U? Congenitale afwijkingen excluderen.19.000/

Induction of labour versus EXpectant management in women with Preterm Premature Rupture Of Membranes between 34 and 37 weeks

Achtergrond PPROM 34 – 37 wk Incidentie 1.5% 3.000 gevallen per jaar in NL 25% van de patienten bevalt < 24 uur Wat te doen bij de overige 75%?

Achtergrond Mortaliteit en morbiditeit Incidentie RDS neemt af van 15% bij 34 weken tot < 1% bij 37 weken Kans op sepsis bij geboorte na PPROM is 2.5%, maar loopt op tot 7.5% bij afwachtend beleid

Meta-analysis- Early onset sepsis

Meta-analysis- Neonatal mortality

Meta-analysis – Respiratory distress syndrome

Achtergrond Huidige richtlijn NVOG

Achtergrond Huidige richtlijn NVOG

Derhalve……. Randomiseren!!

Uitvoering Opzet Tot nu toe 25 deelnemende centra 500 inclusies nodig (250 in elke arm) Looptijd 26 maanden

Uitvoering In- en exclusiecriteria Inclusie: PPROM AD 34 - 37 weken Exclusie: Ernstige congenitale afwijking van (1 van) de foetus Sectio in de anamnese Meconium In partu zijn

Inductie Volgens lokaal protocol Prostaglandines naar eigen inzicht Bij stuit/ gemelli z.n. sectio

Afwachten Dagelijks CTG en temp CRP leuco’s naar eigen inzicht AB bij voorkeur niet, maar mag wel Thuiszorg mag

Eindpunten Neonatale sepsis RDS Mortaliteit Chorioamnionitis Kosten Kwaliteit van leven

Wat te doen bij PPROM 34-37 wk? Informeren In de richtlijn staat dat we het niet weten Bel research mobiel: 06-21242176 (AZM)

Achtergrond Casus 2: G2P1, 18+ weken, nl obs VG, gemelligraviditeit, DCDA, nl cervixlengte. WAT DOET U? Congenitale afwijkingen excluderen.19.000/

17-Alpha hydroxyprogesterone in Multiple pregnancies to Prevent Handicapped InfAnts

PROBLEEM: VROEGGEBOORTE Achtergrond 1/60 zwangerschappen is een meerling 15 % bevalt < 34 wk 30% van de prematuur geboren kinderen op een NICU is van een meerling 24-27 28-31 32-34 PROBLEEM: VROEGGEBOORTE

Progesteron versus placebo Partus < 37 wk RR 0.66 (0.54-0.81) Partus < 35 wk RR 0.67 (0.48-0.93) Partus < 32 wk RR 0.58 (0.37-0.91)

PICO P: Meerlingzwangerschap I: Proluton® C: Placebo O: Neonatale morbiditeit/mortaliteit tot 10 weken

Meerlingzwangerschap Inclusiecriteria Meerlingzwangerschap Mono- of dichoriaal spontaan of na IVF AD 15 -20 weken Geen eerdere vroeggeboorte in VG Randomisatie Proluton® 250 mg Placebo IM injectie 1 x per week Start 15-20 weken Stop 36 weken of partus

Uitkomstmaten Primair: Secundair: Samengestelde neonatale morbiditeit (RDS, BPD, IVH, NEC, sepsis, sterfte) Secundair: Vroeggeboorte voor 32 weken Vroeggeboorte voor 37 weken Opname op NICU Maternale morbiditeit Kosten

Power analyse 345 vrouwen per arm Afname van het aantal bevallingen < 34 weken met 50 % (placebo: 14.4%,Proluton: 7.2%) Zonder medicatie kans per baby op adverse outcome: 7.2%. Met proluton afname tot 3.9%. alpha 0.05, beta 0.80 345 vrouwen per arm

STAND van ZAKEN

Achtergrond Casus 3: G1P0, 36 + weken, in partu, meconiumhoudend vruchtwater, suboptimaal CTG, 8 cm ontsluiting, trage vordering, caput H2 WAT DOET U? Congenitale afwijkingen excluderen.19.000/

The cost-effectiveness of ST-analysis of the fetal electrocardiogram as compared to fetal blood sampling for intrapartum monitoring: a randomised controlled trial STAN studie groep

CTG als screeningstest Probleem CTG als screeningstest intra-observer-bias normaal CTG afwijkend CTG goede voorspellende waarde slechte voorspellende waarde goede foetale conditie diagnostische test : foetale bloedgasanalyse (pH) foetaal ECG?

Ontsluiting: 70 % normaal CTG patroon Uitdrijving: 16 % normaal CTG patroon ST trace

Voorbeeld STAN-registratie Abnormaal CTG met ST verandering Reden tot interventie ST-informatie

CTG vs. CTG+ST –Zweedse RCT Resultaten ANALYSE intention-to-treat p=0.047 p=0.02 % - 54 % - 19 % Metabole acidose Kunstverlossingen navelstrengarterie foetale nood n= 4238 n= 4966 Amer-Wahlin et al. Lancet 2001

(alleen MBO op strikte indicatie) Inclusie In partu ≥ 36 weken Eenling Hoofdligging Reden voor CTG-bewaking (inwendig) Randomisatie CTG + ST-analyse (alleen MBO op strikte indicatie) CTG + MBO

CTG Beoordeling CTG volgens FIGO-criteria: Normaal  GEEN ACTIE Suboptimaal Abnormaal (Pre-) terminaal  INTERVENTIE

Suboptimaal/Abnormaal CTG MBO-arm pH ≥ 7.25  herhalen als arts het nodig vindt pH < 7.25 en ≥ 7.20  na 30 minuten herhalen pH < 7.20  interventie

Suboptimaal/Abnormaal CTG STAN-arm STAN: Handelen volgens STAN®-richtlijnen

Uitkomstmaten Primair -metabole acidose (pH < 7.05 en BE < -12 mmol/l) Secundair -kunstverlossingen -kosteneffectiviteit -Apgarscore (< 4 na 1min en < 7 na 5 min) -opname MC – NICU + 6-mnd follow-up bij asfyxie

Power analyse STREVEN: 4400 inclusies Berekend op primaire uitkomstmaat Afname metabole acidose 3.5 naar 1.5 % N=2400 Echter kleiner verschil of geen verschil meer waarschijnlijk STREVEN: 4400 inclusies

Achtergrond Casus 4: G1P0, 36 + weken, PIH (RR 150/95 mmHg, normaal lab, geen evidente PE klachten, groei conform P10-25 en nl vruchtwater, nl leven, optimaal CTG en nl Dopplers WAT DOET U? Congenitale afwijkingen excluderen.19.000/

Achtergrond milde PIH of PE à-terme (> 36 weken) gezonde vrouwen inleiden of afwachten onder bewaking maternale en foetale uitkomst, kwaliteit van leven, kosten milde PE en/of PIH bij gezonde vrouwen. Vrouwen met behandelde preexistente hypertensie en/of hart-en vaatziekten exclusie. Copieren naar DIGITAT

Inleiding PIH à-terme 10-15% van alle zwangerschappen gecompliceerd door een vorm van hypertensie (19.000/jaar) (1) in 7 tot 10% van de gevallen is sprake van PE merendeel vanaf 37 weken de enige causale therapie in à terme periode: beëindiging zwangerschap LVR: >P10: hypertensie of pre-eclampsie: 29.000+ 4.000 (1) LVR 2002-2004

Interventies inleiden meer sectio’s met een vergelijkbare neonatale uitkomst (9000 inleidingen) voorkomen van maternale en neonatale complicaties toename aantal kunstverlossingen -RR secundaire sectio: 1.7 (95% BI: 1.4-2.0) zonder IUGR (1) 2.7 (95% BI: 2.3-3.1) met IUGR geen informatie over kosten en kwaliteit van leven (1) LVR 2000-2004

Ballonetje ‘t zelfde niet in detail

Milde pre-eclampsie/PIH exclusie criteria: ernstige klachten (hoofdpijn, visus) hyperreflexie RRsyst ≥ 170; RRdiast ≥ 110 intraveneuze anti hypertensive medicatie proteïnurie ≥ 5 gr/l Discussie in den landecommiissie Mat sterfte (goed gesprek) cf richtlijn ernstige klachten er niet in I ntraveneuze medicatie gestart in de afwachtende poot: termineren Ernstige hoofdpijn, visusklachten en hyperreflexie reden om te termineren of te excluderen Preterme trials zijn bekend, maar PIH en PE a term niet. Alles conform de NVOG richtlijn. Die 5 g/L is conform de ACOG

Monitoring Klinische opname, thuiszorg of poliklinische controle en de vorm van bewaking: afhankelijk van lokale situatie en oordeel van de arts

Uitkomstmaten Maternale uitkomsten Neonatale uitkomsten kunstverlossingen IC opname Neonatale uitkomsten navelstreng pH base excess Apgar 5 min verwijzing NICU neonatale morbiditeit (bv convulsies) - Navelstreng pH: UA < 7.05, UV < 7.23 - base excess < -12.7 (UA) en/of < -10.2 (UV) - Apgar < 7 ( 5 minutes)

Uitkomstmaten kosten-analyse: HTA kwaliteit van leven: na 6 weken en 6 maanden preferentieonderzoek <<spaties etc>> Kwaliteit van leven impact, herstel, angst en depressie, pijnbeleving (vragenlijsten ante-partum en postpartum). Kostenanalyse

Power Uitgangspunt: geen verschil in moederlijke en neonatale uitkomsten (LVR); morbiditeit zeer gering Uitkomst verschil in lichamelijk welbevinden 1 week na de bevalling 5 punts verschil op de SF-36 vragenlijst beide armen 250 zwangeren twee groepen van 250 patiënten nodig om relevante verschillen in SF-36 aan te tonen. Anticiperend op gelijkheid in kwaliteit van leven en maternale en neonatale uitkomst zal een kosten-minimisatie analyse plaatsvinden. Voor elke van de twee strategieën zullen de kosten van perinatologische zorg voor moeder en kind berekend worden. toevoegen volgens LVR geen verschil maternale/ neonatle uitkomst; morbiditeit zeer gering

Stand van zaken de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige bellen als U een inclusie overweegt; wij kunnen verder helpen

HYPITAT inclusies (20 oktober 2006)

….inleiden, anders vallen er doden…. IUGR/PIH à terme en de maatschap ….en ons sectiopercentage maar stijgen door al die onzinnige inleidingen…. ….inleiden, anders vallen er doden…. …ik weet het echt niet … Randomiseren

Achtergrond Casus 5: G1P0, 36 + weken, IUGR bij uitwendig zwangeren onderzoek, echo alleen AC < P10, iets verminderd vruchtwater, normaal leven voelen, optimaal CTG en nl Dopplers WAT DOET U? Congenitale afwijkingen excluderen.19.000/

Achtergrond grote verschillen in beleid beleid afhankelijk “van de dokter die je treft” LVR: IUGR: -5.000/jaar -2500 niet ontdekt -1500 ingeleid (70% niet!) Congenitale afwijkingen excluderen.19.000/

Belang van een prospectieve studie !! Achtergrond IUGR onzekere definitie/classificatie onbetrouwbare diagnostiek geen consensus over beleid discussie over wijze van bevalling Inleiden à terme IUGR: - geen verschil geboortegewicht en sterfte(1) - Apgar 5’ <7: 0.8% -> 1.6%(1) (OR 2.2; 95% CI 1.0-4.9) - sectio %: 11% -> 21%(1,2) (OR 2.2: 95% CI 1.7-2.8) -fout in EFW kan tot 25%(1) (1)Manning Fetal Medicine (1995) pp 93 -het meenemen van etniciteit verbeterd de accuracy (2/3 van het verschil; niet voor Turkse en gemengde populatie, wel voor Surninaams-Creools/Hindoestaans en Kaap Verdiaans). Daarnaast een afzonderlijk effect van geslacht; pariteit moederlijke lengte en gewicht en maternale leeftijd. Droog Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 115-122 Belang van een prospectieve studie !! (1) Hershkovitz (2001) (2) Ohel (1996)

Minder optimale neonatale uitkomst Interventies Twee plaatjes eerst al;leen rood en dan beide sectio Minder optimale neonatale uitkomst Ohel (1996)

Minder optimale neonatale uitkomst Interventies Twee plaatjes eerst al;leen rood en dan beide sectio Minder optimale neonatale uitkomst 2.1 (95% CI 1.3-3.3) Ohel (1996)

Inleiding: IUGR à terme bij “verdenking” meer medische zorg, vaker inleiding & kunstverlossing (1,2,3) 80% in de à terme periode (4); NL: > 3000/jaar (3) als risico factor voor perinatale morbiditeit en mortaliteit onduidelijk (4-6) -neurologische ontwikkeling -school-prestaties en gedragsproblemen bekende risico factor voor chronische ziekten RR kunstverlossing (1.16 95% CI: 1.1-1.2); sec sectio (1.5 95% CI 1.3-1.7: oxytocine; 2.3 95% CI 2.1-2.5: prostaglandines). hypertensie, DM II, metabool syndroom 3000/ 50% (1)Ohel (1996) ; (2)Clausson (1998); (3)LVR 2002-2004; (4)Hershkovitz (2001); (5)Doctor (2001); (6)Minior (1998)

enige behandeling: geboorte! maternale risico’s bij inleiding geen prospectieve trials naar optimale timing partus ontbreken richtlijnen

Eénling zwangerschap met verdenking IUGR inclusiecriteria Eénling zwangerschap met verdenking IUGR goed CTG geen sectio of stuitligging AD 36 0/7 – 40 5/7 weken Randomisatie Inclusie: zekere termijn (bij voorkeur echografisch voor 20 weken. Klinische verdenking op vertraging van de foetale groei ( > 35 6/7 wk) Inleiden Afwachten

Minimaal te verzamlen data: Een normaal CTG Chitty curve FAC 350 250 2 DIAS”s??? Inclusie: Leeftijd >= 18 years; FAC < p10; EFW< p10; Afname van de groei (hoewel nog > p10); éénling; hoofdligging; GA >= 36+0 weeks; Informed consent; sectio in de voorgeschiedenis; gebroken vliezen; diabetes Mellitus (use of insulin); nier ziekten; seropositief voor HIV; HELLP; Leeftijd >= 18 years CIRKEL Minimaal te verzamlen data: Een normaal CTG d) Amniotic Fluid Index (AFI) e) Moederlijk gewicht (actueel en bij inschrijving), lengte, ethniciteit, periteit (customized birth weight standard) f) De abdominale omtrek g) Umbilicale PI Optioneel (pre-randomisatie) h) Doppler arteria cerebri media i) Fetal heart rate short term variability j) Cervical length 150 50 Amenorrhoe duur

Uitkomstmaten Kunstverlossingen Neonatale uitkomsten navelstreng pH base excess Apgar 5 min verwijzing NICU neonatale morbiditeit (bv convulsies) maten: gewicht, lengte, hoofdomtrek, ponderal index,huidplooidikte (biceps); Ponderal index Neurologische ontwikkeling en gedrag op 2 jarige leeftijd: CBCL en de ASQ Ponderal index betere maat voor groeirestrictie (en morbiditeit) dan geboorte gewicht(2) (2)Walther (1982) J Perinat Med - Navelstreng pH: UA < 7.05, UV < 7.23 - base excess < -12.7 (UA) en/of < -10.2 (UV) - Apgar < 7 ( 5 minutes) - NICU opname (gerelateerd aan IUGR) - hoofd omtrek, neonatale lengte, huidplooi dikte, Ponderal Index (g/cm3) - neonatale convulsies Lange termijn follow up -

Uitkomstmaten kosten-analyse: HTA kwaliteit van leven: na 6 weken en 6 maanden preferentieonderzoek Kwaliteit van leven impact, herstel, angst en depressie, pijnbeleving (vragenlijsten ante-partum en postpartum). Kostenanalyse

Power Om aan te tonen dat de neonatale uitkomst vergelijkbaar is, zijn er 2 groepen van 300 zwangeren nodig Bij gelijke maternale en neonatale wordt er gekeken naar kosten aspecten en preferenties Klopt, maar ingewikkeld, hoe hebben we het zo kunnen bedenken

Stand van zaken inclusie looptijd 18 maanden ca. 40 deelnemende centra Doelstelling: inclusie 1-2 pat/mnd/centrum de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige bellen als U een inclusie overweegt; wij kunnen verder helpen

DIGITAT inclusies (20 oktober 2006) Weigeren; Ene ziekenhuis oost/west evenlang bezig toch grote verschillen

Klinisch dilemma RANDOMISEREN De ene kliniek leidt overtuigd in; de andere kliniek –ook overtuigd- juist niet! Onzekere klinische situatie bij < P10; of afbuigende groeicurve: U kunt het niet weten RANDOMISEREN

Verloskundig consortium Een dag niet gerandomiseerd …… is een dag niet geleefd !!!