Intra-uteriene groeivetraging, a terme inleiden of niet DIGITAT – studie groep NWO doelmatigheid 2004

DIGITAT Disproportionate intrauterine growth intervention trial at term AMC VELDHOVEN UTRECHT LUMC Maastricht Groningen

Participating Hospitals Amsterdam – Academisch Medisch Centrum Amsterdam – Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Apeldoorn – Gelre Ziekenhuis Delft – Reinier de Graaf Ziekenhuis Den Bosch – Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Haag – Bronovo Ziekenhuis Deventer – Deventer Ziekenhuis Eindhoven – Catharina Ziekenhuis Eindhoven Gouda – Groene Hart Ziekenhuis Groningen – Universitair Medisch Centrum Groningen Heerlen – Atrium Medisch Centrum Helmond – Elkerliek Ziekenhuis Hoofddorp – Spaarne Ziekenhuis Leiden – Leiden Universitair Medisch Centrum Maastricht – Academisch Ziekenhuis Maastricht Roermond – Laurentius Ziekenhuis Rotterdam – St. Fransiscus Gasthuis Tilburg – St. Elizabeth Ziekenhuis Tilburg – Twee Steden Ziekenhuis Utrecht – Universitair Medisch Centrum Utrecht Veldhoven – Maxima Medisch Centrum

Opbouw Klinisch probleem Huidig beleid Onderzoekvoorstel Uitkomsten Pilot Heerlen

Achtergronden Bij verdenking IUGR meer medische zorg, vaker inleiding & kunstverlossing Dysmaturen  risico perinatale morbiditeit en mortaliteit Tragere neurologische ontwikkeling Schoolgaande leeftijd slechtere prestaties en gedragsproblemen Volwassenen  risico chronische ziekten (hypertensie, DM II/metabool syndroom)

Achtergronden Enige behandeling: geboorte! Maternale risico’s bij inleiding Geen prospectieve trials naar optimale timing partus Ontbreken richtlijnen

Twijfel GRIT studie (< 36 weken) toename interventies lange termijn uitkomsten nederlandse gegevens

Groei < P10 Sec SC Instrum. Vag. Spon-taan RR 95% CI 2% 28 (18%) 27 Amniotomie 2% 28 (18%) 27 (17%) 102 (65%) 1.5 1.0 to 2.0 Oxytocine 9% 159 (19%) 142 525 (64%) 1.6 1.4 to 1.8 PGE2 17% 433 (28%) 280 (18%) 816 (53%) 2.3 2.1 to 2.6 Spontaan 72% 809 (12%) 1.846 3.958 (60%)

Hypothese Inleiding van de baring bij verdenking intra uteriene groeivertraging is veiliger voor de baby dan een afwachtend beleid.

Klinisch probleem P: A termen met IUGR I: Inleiden C: Afwachten O: Conditie moeder/ kind

Onderzoeksvoorstel A terme groeivertraging Inleiden of niet ? DIGITAT Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term A terme groeivertraging Inleiden of niet ?

Doel Vaststellen veiligste strategie en gezondheidskosten bij verdenking intra-uteriene groeiretardatie à terme: Inleiden of afwachten?

Patiënten a terme groeivertraging (echoscopisch < P 10) afbuigende groeivurve ( ook > P 10) termijn minimaal 36º weken 1-ling zwangerschap hoofdligging

Inclusiecriteria Klinische verdenking IUGR na 36e week Zeker termijn Normaal CTG

Exclusiecriteria Meerlingzwangerschap Stuit- of andere liggingsafwijking Onduidelijke zwangerschapsduur Sectio caesarea in anamnese Specifieke ziekten moeder (nierziekte,D.M.) HELLP Seropositiviteit HIV Langdurig gebroken vliezen

Interventies Experimentele groep: inductie van de baring amniotomie oxytocine prostaglandines Controle groep wachten op spontane baring onder controle van moeder en foetus

Primaire uitkomstmaten Kunstverlossingen Neonataal Navelstreng pH< 7.10 Base Excess < -10 Apgar 5 min. < 7 Verwijzing NICU Neonatale morbiditeit Maten: gewicht, lengte, hoofdomtrek, ponderal index Neurologische ontwikkeling en gedrag op 2 jarige leeftijd: CBCL

Metingen neonaat Gewicht Lengte Huidplooidikte (biceps) schedelomtrek

Uitkomstmaten Naast neonatale en maternale uitkomsten: “costs”: HTA Quality of life na 6 weken en 6 maanden Preferentieonderzoek AMC

DIGITAT resultaten pilot studie Heerlen 2 groepen van 17 patiënten

Basale kenmerken Géén verschil tussen groepen: Leeftijd Lengte Gewicht Gewichtstoename Pariteit Roken Herkomst A.D. inclusie

Maternale morbiditeit Conservatief DVT eci Factor V Leiden mutatie 3x zwangerschapshypertensie 1x preëclampsie in huidige graviditeit Inductie Hypothyreoïdie COPD 1x zwangerschapshypertensie

Fetal Abdominal Circumference FAC Conservatief Inductie P <p10 6 12 p10-50 11 4 >p50 Gemiddeld 294.6 (17.2) 288.9 (18.5) 0.36 Interval 260-325 251-315

Interval tot baring tijd tot baring Conservatief: 14.9 dagen Inductie: 2.6 dagen (4x protocol violation) A.D. partus langer bij conservatief Conservatief: 401 Inductie: 382 conservatief gedurende follow-up meer poli-cô, echo’s, CTG`s en Doppler.

Neonatale morbiditeit Conservatief Inductie Interventie pediatrie NICU verwijzing MC verwijzing consult 9 5 11 Neonatale opname Mediaan Bereik 7 0-41 8 0-17 Aantal zieke neonaten 6

Neonatale morbiditeit Conservatief Inductie Hypoglycemie 4 8 Hypothermie 1 Thrombocytopenie Hyponatriëmie O2-toediening Infectie Sondevoeding

Conclusies Géén significante verschillen tussen inleiden of afwachten in morbiditeit en mortaliteit Bij afwachten meer medische zorg nodig gedurende follow-up en langere A.D. bij partus “Inleiding van de baring bij verdenking IUGR à terme is veiliger voor de baby dan een afwachtend beleid?”.  Hypothese kan niet worden geaccepteerd

Meer “gepowerde” studie twee groepen van 325 patiënten inclusie looptijd 30 maanden Ca. 14 deelnemende centra inclusie 1-2 pat/mnd/centrum WEB based randomisatie: AMC studie coördinatie: LUMC HTA: AMC

DIGITAT We hopen dat jullie mee doen !