Citraat als regionale anticoagulans

Growing scientific interest Clear benefits described

Median circuit lifetime Citraat vs. heparin for anticoagulation in CVVH M. Monchi et.al. Intensive Care Med, Published online: 5 November 2003 Heparin (n=23) Citrate (n=26) p Patients transfused 15 (63%) 9 (38%) 0.03 after circuit clotting 10 (44%) 5 (19%) 0.06 Units transfused per CVVH day, median 1.0 (0-2.0) 0.2 (0-0.4) 0.0008 Citrate Heparin Median circuit lifetime Heparin 40 h (17–48) Citrate 70 h (44–140) (p =0.0007)

Citrate provides optimal anticoagulation Hofbauer, Kidney Int 1999;56:1578-1583 5 pats heparin 5 pats dalteparin (Fragmin®) 5 pats citrate 50 mmol/hr  Citrate negligible thrombus formation and lowest dialyzer clotting score

Mogelijke voordelen Minder bloedingen bij post-ok patienten Langere filterduur Geen HIT mogelijk

Wat & Hoe met regionale citraat antistolling

Citraat Antistolling Buffer

Citraat O C O- Ca 2+ Mg 2+ Na+ H+ H OH C6 H5 O7 Na3 Grundsätzlich: Weisen Sie auf HOSPAL als DER PARTNER für die intensivmedizinische Weiterbildung im Bereich der extrakorporalen Blutreinigungsverfahren hin. HOSPAL versteht seine Aufgabe nicht nur in der technischen Betreuung von Anwendern. HOSPAL ist ebenso kompetenter Ansprechpartner für alle medizinischen und wissenschaftlichen Fragen um diese Therapieformen herum. Definieren Sie den Nutzen für den Zuhörer! Text: Das PRISMA Anwendertraining PRISMART soll Ihnen ermöglichen, die Therapiemöglichkeiten der extrakorporalen Blutreinigungs-Verfahren, insbesondere die Kontinuierlichen Nierenersatz-Verfahren, sicher einzusetzen. Dazu ist es wichtig, deren technische und medizinische Hintergründe zu einem gewissen Teil zu verstehen. Um Ihnen dies zu ermöglichen, stellen wir Ihnen verschiedene Weiterbildungs-Einheiten in Themenblöcken zur Verfügung. Diese reichen von Therapiegrundlagen über Geräte-technische Grundlagen, dem praktischen klinischen Einsatz, bis zum Expertenwissen in der Problembehandlung. Ligand Na+: Sodium-Citrate Ligand H+: Citric acid Nächstes Dia

Citraat als anstistolling Intrinsic (Vessel) Extrinsic (Tissue) XII XII a Phase 1 Citrate XI XI a PL+IX IX a VIII VIII a VII a VII + III (GPL) X X a X Phase 2 Grundsätzlich: Weisen Sie auf HOSPAL als DER PARTNER für die intensivmedizinische Weiterbildung im Bereich der extrakorporalen Bloodreinigungsverfahren hin. HOSPAL versteht seine Aufgabe nicht nur in der technischen Betreuung von Anwendern. HOSPAL ist ebenso kompetenter Ansprechpartner für alle medizinischen und wissenschaftlichen Fragen um diese Therapieformen herum. Definieren Sie den Nutzen für den Zuhörer! Text: Das PRISMA Anwendertraining PRISMART soll Ihnen ermöglichen, die Therapiemöglichkeiten der extrakorporalen Bloodreinigungs-Verfahren, insbesondere die Kontinuierlichen Nierenersatz-Verfahren, sicher einzusetzen. Dazu ist es wichtig, deren technische und medizinische Hintergründe zu einem gewissen Teil zu verstehen. Um Ihnen dies zu ermöglichen, stellen wir Ihnen verschiedene Weiterbildungs-Einheiten in Themenblöcken zur Verfügung. Diese reichen von Therapiegrundlagen über Geräte-technische Grundlagen, dem praktischen klinischen Einsatz, bis zum Expertenwissen in der Problembehandlung. II Prothrombine II a Thrombin XIII XIII a I Fibrinogen I a Fibrin I b Stable Fibrin Phase 3 Nächstes Dia

METABOLISME Omzetting van citraatcomplex gebeurt in: Spierweefsel Lever Nierschors

Metabolisme van Citraat: citraat als buffer H2C-COO- HO-C-COO- 3 HCO3- + 3 CO2 H2O

Citraat als buffer Metabolisme (1:3) HCO3- HCO3- citraat 36 30 24 mmol/l HCO3- 18 HCO3- 12 citraat 6 HCO3--gebufferd substitutie Citraat bevattend in Anticoag-oplossing Base equivalent na metabolisatie

Prismocitraat 10/2 Prismocitraat bevat 10 mmol citraat/l > 30 mmol/l bicarbonaat. Prismocitraat bevat 2 mmol citroenzuur > 0 mmol/l bicarbonaat.

Calcium/magnesiumverlies patient Overzicht Citraat Calcium in bloed (Calcium)citraat Ultrafiltratie Je raakt ongeveer 1/3 calciumcomplex kwijt door uf. Metabolisme Calciumcitraat In effluent Bicarbonaat Calcium Calcium/magnesiumverlies patient

Effects of Anticoagulation with Citrate Less Activation of cellular coagulation Gritters et al., Nephrol Dial Transplant 2006

Benefits of large molecular clearance Benefits of large molecular clearance? EUTox Klassifikation, Vanholder et al., Kid Int 2003 63:1934-1943 Water soluble, Low molecular Substences (n=45) Protein-bound Substences (n=25) Middle-molecules (n=22)

(Dialysate plus netto Ultrafiltrate) Modern Concepts use isotonic Citrate-Solutions Gambro Citrate- CVVHD(F) Antikoagulant* 10 mmol/l Na3Citrate 2 mmol/l Citric-acid 136 mmol/ Na 0 mmol/l K Rate : 2600 ml/hr Dialysate Prism0cal Ca- free Mg 0,5 mmol/l Rate : 1000 - 2000 ml/hr Additional replacment (400 – 1000 ml) Systemic Re-Infusion Ca-Gluconat 10% Rate : after BGA BFR 120-180 Hemofilter From Patient To Patient Effluent (Dialysate plus netto Ultrafiltrate) * PrismoCitratee 10/2

Te behalen Post-filter concentratie voor optimale antistolling Citraat-Dosering Te behalen Post-filter concentratie voor optimale antistolling Caion: 0,2 - 0,5 mmol/l Caion Citrate 1 Liter blood 3,0 - 4 mmol/l Citrate

Geioniseerd Ca++ and Citraat toediening Optimale dosis dus 3 tot 4 mmol citraat per liter bloed Data Gambro Research, Lyon, 2001

Flowsnelheden citraat Citraatdosis: 3,0 mmol citraat per liter bloed Prismocitraat bevat 12 mmol citraat per liter Bloedflow 150 ml/uur > 9 L/uur > 27 mmol citraat nodig Citraatflow gewenst 27/12 = 2,250 L/uur predilutie Prismasol minimum flow: 400 ml/uur postdilutie Totaal 2,250 ml + 0,200 = 2,650 ml / uur

8,2 ml/uur Calcium 180 ml/min hemofilter 400 – 1000 ml/uur 2600 ml/uur 3000 – 3600 ml/uur Prismo- citraat Effluent Prismasol Prismasol

Normaal vrij Ca2+= 1,0 – 1,2 Calcium Ca2+ 0,3 – 0,4 hemofilter Prismo- citraat Effluent Prismasol 1,7 Ca2+ Prismasol 1,7 Ca2+ 30 tot 60% verlies aan Calcium-citraatcomplex

Calcium hemofilter Prismo- citraat Effluent Prismasol Prismasol

Magnesium/

Maximale Flowsnelheden Prismocitraat tot 4000 ml per uur > prebloedpomp Prismasol 400 tot 1500 ml per uur > 100% postdilutie Prism0cal dialysaat tot 2000 ml/uur Bloedflow 180 tot 250 ml/min CVVHDF en CVVH toepasbaar met citraat Hoogvolume: Effluentdosis tot 8000 ml per uur mogelijk (!)

Flowsnelheden bij cvvh Bloedflow (ml/min) Citraat Prismocitraat mmol/u ml/uur Prismosol Post-dillutie ml/uur Totaal Effluent ml/uur Ca-dosering ml/u Mg-dosering 250 41 3500 400 - 1000 3900 – 4400 8,8 5 200 34 2800 3200 - 3800 8,6 4,8 180 31 2600 3000 - 3600 8,4 4,7 160 24 2100 2500 - 3100 8,1 4,5

Controles Totaal Calcium, geïoniseerd calcium (4 – 6 uur) Magnesium (12 uur) Bicarbonaat (4 – 6 uur) Ph (4 – 6 uur) Controle totaal Ca/geïoniseerd Calcium = calciumratio

Anion-Gap Aniongap = (Na + K) - (Cl + Fosfaat + HCO3-) Normaal 5 - 15 Deze neemt toe als er meer zuur in het bloed komt

Rca op de Prismaflex Prismocitraat/ witte weegschaal Prismasol/ paarse en groene weegschaal

Spuit van de prismaflex vullen met CaCl2 Aansluiting op veneuze lijn van de patient met y-stuk

Plaats van antistolling afgifte Aanvoer catheter Naar bloedpomp Toediening citraat of heparine

Plaats van antistolling afgifte Aanvoer catheter Naar bloedpomp Toediening citraat of heparine

Veiligheid of ‘Better safe then sorry..’ Lage concentratie citraat (0,2%), lage foutgevoeligheid. Geïntegreerde citraat toediening, calcium toediening is gekoppeld aan teruggave lijn. Gebruik van kleurgecodeerde zakken Uitgebreide educatie en training door Gambro IC-groep voor verplegend personeel Beschikbaarheid bewezen protocollen

Prismaflex met 4.0 Koppeling bloedflow en citraatflow adh van ingestelde citraatdosis Instelbaar antistollingscontrole alarm weergave citraat filtratie koppeling calcium/bloedflow/citraatflow volgt in later stadium.

Vragen?