Jan P van Meerbeeck U Gent Ede, 19 November 2004 NVMO themadag: Adjuvante chemotherapie bij het niet-kleincellig longcarcinoom Jan P van Meerbeeck U Gent Ede, 19 November 2004

p.100:

De beschikbare evidentie De toepassing in Nederland

1980 - 90 Adjuvante chemotherapie niet effectief Verklaring: «Oude» drugs (all-kill-erend) Onaangepaste dosis-intensiteit Toxiciteit Onvoldoende medicijn Lage compliantie Slechte patiënt selectie Kleine reeksen

IASLC Consensus Report 1991 Alleen in studieverband Optimale studie populatie: T2N0;T1-2N1; niet T3N0 Occulte N2 Primaire eindpunt: overleving Met cisplatine~ Vroeg na operatie beginnen Dosis reducties vermijden Rol van PORT onduidelijk Holmes, Lung Cancer 7:11;1991

Meta-analyse cisplatine~ chemotherapy HR = 0.87 [0.74-1.02]; p = 0.08; voordeel 5j: 5%; NNT: >25 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Surgery plus platinum chemotherapy better Surgery (control) better NSCLC Collaborative Group Br Med J 1995

UFT

voordeel 7j: 7%; NNT: 14

meta-analyse: adjuvant UFT HR = 0.799 p = 0.015 Hotta, 2004

conclusie (1) 2 jaar UFT is een effectieve en veilige orale adjuvante behandeling bij pten met pI 3<T>2 cm Adenoca Studiepopulatie met 45% vrouwen Voordeel pas na 4 jaar Geen gegevens buiten Japan Activiteit van UFT in NSCLC is beperkt

ANITA 1& 2

NCIC-SWOG, Winton 2004 CALGB-RTOG-NCCTC, Strauss 2004

Meta-analysis Survival BLT survival ALPI Survival Years Adjuvant CT Control 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 % Survival Surgery & CT Surgery only 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Years % Survival P=0.08 P=0.98 P=0.589 IALT Survival CDN-IG survival US-IG survival P=0.028 Surgery & CT Surgery only 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Years % Survival P=0.03 CMF Control P=0.012 Surgery & CT Surgery

interactie met variabelen Geen interactie met: studiepopulatie stadium klier status geslacht leeftijd WHO PS type resectie histologie behandeling cisplatine dosis per cyclus p=0.45 drug combinatie p=0.77 TRT

bovendien… CDN-IG: kwaliteit van leven na chemotherapie gelijk aan controle groep US-IG: reductie van longcarcinoom specifieke sterfte van 34 naar 19% door chemotherapie!

PLATINUM~ ADJUVANTE STUDIES study HR ( 95% CI ) p Absolute voordeel NNT NSCLC 0.87 [0.74-1.02] 0.08 5 25 Japan .89 -8 - ALPI 0.96 [0.76-1.03] .6 +3 38 IALT 0.86 [0.76-0.98] <.03 +4.1 BLT 1.02 [0.77-1.35] 1 >40 CDN-IG 0.69 [?? - ??] .012 +15 7 US-IG 0.62 [0.41-0.95] .028 +7 13

THE EVIDENCE ISN’T COMPLETE I BELIEVE!! SLOW DOWN! THE EVIDENCE ISN’T COMPLETE

kritieken Statistiek (IALT, CDN & US-IG) IALT CDN & US IG Interim analyse; vroegtijdig gestopt Verlies aan power IALT Minder PORT in CT dan in controle arm 23% van CT pten minstens 1x gr 4 toxiciteit Excess doden in CT arm: 14 (3% ) vs 2 (0.4%); p =0.00035, niet verklaard door toxiciteit CDN & US IG nog niet gepubliceerd US-IG: benefit na 5 jaar kleiner (7%)

conclusies (2) Recente studies tonen een consistent overlevingsvoordeel met adjuvante chemotherapie Beide IG studies bevestigen de bevindingen van IALT De toxiciteit van de behandeling is matig Adjuvante chemotherapie nieuwe standaardbehandeling na radicale resectie bij patiënten in goede PS

vragen (1) Waarom zijn deze resultaten nu beter? Studiepopulatie Vroege stadia Homogeen 1,5 x meer vrouwen Behandeling Doublet 3de generatie Geen PORT Goede compliantie

vragen (2) Hoe nu verder met inductiechemotherapie? Elke patiënt? gerandomiseerde studies nog etisch? Elke patiënt? Welke chemotherapie? Ook in Nederland? Nog meer studies nodig? ANITA Meta-analyse

Meta-analyse cisplatine bevattende adjuvante chemotherapie HR=0.89 [0.82-0.98] p=0.012 Hotta, 2004

adjuvante chemotherapie Hotta, 2004

Adjuvante chemotherapie in NL? (1) 8819 incidente gevallen in 2000 1628 geopereerd (18.4%) zonder PORT of postop chemotherapie pIA 497 31% pIB 518 32% pIIA 36 2% pIIB 212 13% pIIIA 50 3% Totaal RO 313 Damhuis, 2004

Adjuvante chemotherapie in NL? (2) Aannames: 3 cycli cisplatine d1- vinorelbine d1, 8, 15 q 3w 2 verpleegdagen, 2 dagbehandelingen routine lab hemato/chemie d1, 8, 15, 1 X-thorax/kuur, geen CT 7% van de pten heeft behandeling nodig voor anemie en/of leukopene koorts 65% van geopereerde pten komt in aanmerking incrementele winst: 0,54 jaar Uyl, 2004

Adjuvante chemotherapie in NL? (3) Incrementele kosten 1 behandeling: 5339 € Kosteneffectiviteitsratio: 9887 € (B: 10.150 €) Totale kost/jaar 203 pten 1.086.220 € Uyl, 2004

Adjuvante chemotherapie in NL? (4) Chemo-radiotherapie voor stadium III voordeel na 3 jaar: 4% voordeel na 5 jaar: 2% PCI voor SCLC in remissie voordeel na 3 jaar: 5.4% TRT voor LS-SCLC in remissie voordeel na 3 jaar: 5.4% Adjuvante chemotherapie voordeel na 5 jaar: 4-15%

Aanbevelingen (1) Patiënten met gereseceerd NSCLC komen in aanmerking voor adjuvante chemotherapie indien: Fit voor chemotherapie PS na ingreep 0-1 Adequate nier-, lever-, beenmerg-functie Geen significante comorbiditeit of immuunsuppressie pIB en pII R0 resectie geen preoperatieve chemo-of TRT gekregen

Aanbevelingen (2) De adjuvante chemotherapie heeft volgende kenmerken: Start 1ste cyclus binne 60 dagen na resectie Minstens 3, maximum 4 kuren Platinum bevattend, met indien cisplatine een minimale dosis/kuur van 70 mg/m2 doublet met 1 derde generatie cytostaticum met bewezen activiteit in deze setting en volgens een dosis en schema waarmee de arts vertrouwd is

Aanbevelingen (3) Volgende voorzorgsmaatregelen dienen genomen Vermijd gelijktijdige of voorafgaande PORT Vermijd nefrotoxische comedicatie Voorzie in een adequate suportieve behandeling (hydratatie, anti-emetica, EPO…) Herbehandel en reduceer doses volgens strikte criteria Voorzie een goede veneuze toegang

Take-home message Adjuvante chemotherapie met platinum bevattend 3de generatie doublet is de behandeling van voorkeur bij patiënten met goede PS na R0 resectie van pIB-pII NSCLC