Welke minimale winst streven we na bij adjuvante behandeling en wie bepaalt dit? AM Stiggelbout Afdeling Medische Besliskunde Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) Department of Medical Decision Making Leiden University Medical Center Leiden, The Netherlands SDM 2003 Swansea

Achtergrond In gezondheidszorg verschuiving van paternalisme naar Evidence-based Patient Choice Hoe verhoudt dit zich tot protocollering? wanneer is behandeling de moeite waard? hoeveel ruimte is er voor afwijking van protocol?

Richtlijnen en patiënt preferenties Richtlijnen meer en meer evidence-based Wat te doen bij subjectieve afwegingen? preferenties meten literatuur patiënt preferenties patiënten in richtlijncommissie

Richtlijn mammaca. NABON/NVMO (Bontenbal et al. NTVG 2000) Welk absoluut percentage winst in overleving vinden patiënten de moeite waard? Ravdin JCO 1998: mediaan 1% Lindley JCO 1998: 5% NL enquete (Klijn, schrift. mededeling): 5% en specialisten? zelfde mening als hun patiënten of minder aggressief (Van de Velde, schrift. mededeling) conclusie: 5%

Kleine enquête Noemt u expliciet de cijfers? ("het wel/niet geven van aCht is gebaseerd op 5% winst in 10 jaarsoverleving") Behandelt u op verzoek < 5%? Geeft u expliciet ruimte voor weigeren > 5%? Gebruikt u Adjuvant Online!?

Wat leert onderzoek naar patiënt preferenties ons? Patiënten accepteren toxische therapie voor geringere baat dan clinici Vereiste baat hangt sterk af van ervaring patiënt en moment van meten Patiënten met ervaring i.h.a. positiever over therapie

Wat zijn determinanten van patiënt preferenties. (Jansen et al. Review Wat zijn determinanten van patiënt preferenties? (Jansen et al. Review. JCO 2004) baten en toxiciteit therapie ervaring met therapie thuiswonende kinderen of andere afhankelijken Kwalitatieve data suggereren voorts: cognitieve redenen (ideeën over wel/niet behandelen) emotionele redenen specialist-gerelateerde kenmerken (bv. vertrouwen) Degene die denk ik in NL het meeste ervaring heeft in het meten van preferenties, op allerlei wijzen, binnen de oncologie, is Sylvia Jansen. Eerst in haar promotieonderzoek, later in een postdoc studie, beide gefinancierd door de KWF/Kankerbestrijding. in de postdoc heeft zij vooral gekeken naar afwegingen die ten grondslag liggen aan de voorkeuren, om na te gaan hoe rationeel de voorkeuren zijn. Maar eerst de voorkeuren:

Overwegingen patiënten (kwalitatieve studie Jansen et al.) Advies van de specialist Veel preferenties gebaseerd op advies arts. Sommigen laten advies boven hun eigen voorkeur prevaleren. Anderen merken op hun arts "blind" te vertrouwen, ongeacht advies. Kans op genezing/levensverlenging belangrijk Niet verbazingwekkend (maar wel het gebrek aan begrip m.b.t. het adjuvante aspect!) m.n. onder de chemotherapie groep. Die ervaaren vaak cht als een moeten, omdat ze anders niet genezen zouden zijn

Overwegingen patiënten (vervolg) Geen keus Velen merken op geen keus te hebben. Onderliggende redenen: genezingskans, cognitieve (rechtvaardigen) en emotionele redenen (bv. "al het mogelijke doen") Bijwerkingen De bijwerkingen vindt men minder belangrijk, bijv. "van twee kwaden het minste kiezen"

Wat zijn determinanten van patiënt preferenties? (2) CONCLUSIE: preferenties niet alleen door kenmerken van de behandeling en door klinische karakteristieken bepaald

Treatment Preference Methode Optie Kans Uitkomst Geen chemotherapie: (Beschrijving Kwaliteit van leven zonder chemotherapie) Chemotherapie van leven met I will provide a description of the Treatment Preference Method for eliciting patients' preferences. First, patients were presented with hypothetical scenarios of the two treatment choices: “no adjuvant chemotherapy, regular check ups” or “adjuvant chemotherapy, regular check ups”. The scenarios described the quality of life with and without adjuvant chemotherapy in the domains of physical, psychological, and social quality of life.

Treatment Preference Methode Optie kans Uitkomst Geen chemotherapie: geen recidief recidief Chemotherapie: geen recidief Second, the two possible outcomes for both options: “no recurrence within five years” and “recurrence within five years” were explained. Recurrence was defined as the first reappearance of breast cancer at any site, either local, regional or distant. After recurrence of disease, the prognosis becomes uncertain and other treatments will follow, such as surgery, hormonal treatment, radiotherapy, chemotherapy or a combination.

Treatment Preference Methode Optie kans Uitkomst Geen chemotherapie: 80% geen recidief 20% recidief Chemotherapie: 90% geen recidief 10% recidief Second, the two possible outcomes for both options: “no recurrence within five years” and “recurrence within five years” were explained. Recurrence was defined as the first reappearance of breast cancer at any site, either local, regional or distant. After recurrence of disease, the prognosis becomes uncertain and other treatments will follow, such as surgery, hormonal treatment, radiotherapy, chemotherapy or a combination. Preference range: % baat vereist om CHT acceptabel te vinden (tussen 0 en 20%, of nooit CHT).

Minimaal vereiste baat adjuvante chemotherapie mammacarcinoom (Jansen et al. Br J Cancer 2001) U ziet, het hangt af wie je het vraagt wat voor antwoord je krijgt. De 1% lijkt op de cijfers van Lindley uit een vorige dia, is in elk geval lager dan 5%, maar de niet-cht groep zegt 12-15%, veel hoger dan 5%. Deze mediaan verhult natuurlijk de individuele variatie, die u op de volgende dia ziet.

Minimaal vereiste baat van aCHT: Cumulatief % patiënten dat CHT accepteert (CHT-groep) mediaan Wij hebben een streep getrokken bij 5%, maar zoals u ziet zitten er hier best nog wat patienten –zo'n 40% vooraf en zo'n 30% na afloop - die zeggen, ik zou het alleen voor meer doen. Geven we die een kans om te weigeren? minimaal vereiste baat 0% 5% 10% 15% 20% no Cht

Minimaal vereiste baat van aCHT: Cumulatief % patiënten dat CHT accepteert (niet-CHT-groep) mediaan En zo'n 25% van de controlegroep had een percentage baat dat lager lag dan de consensus 5%. Dezen hebben het echter niet aangeboden gekregen. minimaal vereiste baat 0% 5% 10% 15% 20% no Cht

CONCLUSIES STUDIE 1: Veel patienten hadden een preferentie die niet overeenkwam met hun uiteindelijke behandeling Vraag: wat doet u liever? iemand voor <5% toch geven? iemand voor >5% niet geven? Maar op het moment van het eerste interview, voor de start van de chemotherapie, wisten de patienten reeds dat zij cht zouden krijgen. Vandaar onze vervolgstudie, die wilde kijken of er een verschil was voordat men wist of men behandeld zou gaan worden.

CONCLUSIES STUDIE 1: CHT-patiënten hadden sterkere preferentie voor CHT dan controles, zelfs voor start CHT: “geanticipeerde adaptatie” Maar op het moment van het eerste interview, voor de start van de chemotherapie, wisten de patienten reeds dat zij cht zouden krijgen. Vandaar onze vervolgstudie, die wilde kijken of er een verschil was voordat men wist of men behandeld zou gaan worden.

Preferenties voor aCHT, voor en na OK: mamma- en colorectaalca. 9 = zeer sterke voorkeur CHT 5 = geen voorkeur 1 = zeer sterke voorkeur geen CHT

Preferenties voor aCHT, voor en na CHT: mamma en colorectaalca. 9 = zeer sterke voorkeur CHT 5 = geen voorkeur Dus ervaring per se doet niet zoveel, terwijl dit vaak een argument is om patienten tijdens of na de behandeling om preferenties te vragen (bijv. in beslissingsanalyses, voor QALY-berekeningen, zeiden we tot voor kort altijd, je kunt voor het bepalen van beleid maar het beste ervaren patienten nemen, want die weten hoe het voelt, en kunnen daarom ook het beste voorspellen hoe een toekomstige patient het zal ervaren. Maar nu blijkt dat dit niet gaat over ' hoe het nu in werkelijk heid is, die cht' maar hoe je in je kop ermee om gaat. Ervaring voegt niets meer toe. 1 = zeer sterke voorkeur geen CHT

Tevredenheid met behandeling ("Bent u tevreden over het feit dat u (niet) met cht behandeld wordt/bent?") 1 2 3 4 5 T2 T3 T4 Geen cht Cht zeer tevreden niet ontevreden / niet tevreden zeer ontevreden

Wat leert onderzoek naar patiënt preferenties ons? Vereiste baat sterk beïnvloed door psychologische mechanismen: rechtvaardiging van de beslissing 'geanticipeerde adaptatie' Kennis door ervaring voegt niet veel toe Hebben we dan wat aan de mening van "ervarings"deskundigen? wat psychologen soms zo mooi Cognitieve Dissonantie Reductie noemen Knuppel in het hoenderhok

Patiënt preferenties: Hoe 'rationeel' moeten ze zijn? Welke mechanismen willen we mee laten wegen? ervaring met de behandeling (=kennis) rechtvaardiging 'geanticipeerde adaptatie' vechtlust? (alles doen) Gezondheidseconomen zeiden altijd, voor macro beslissingen (vergoedingen) doen we kosteneffectiviteitsanalyses, en dan vragen we de algemene bevolking, want die betalen de premies. We zeiden voor richtlijnontwikkeling altijd: we moeten het de ervaren patient vragen, want die weet hoe het voelt. Maar zo werkt het blijkbaar toch niet. Die probeert z'n beliefs, z'n attitude, in overeenstemming te brengen met de werkelijkheid, om zich prettig te voelen. Dus wat telt dat nog? Misschien moeten we het dan toch aan de dokter vragen?

Patiënt preferenties: Hoe 'rationeel' moeten ze zijn? Welke argumenten voor <5% accepteren we? Heeft een mondige patiënt dan meer kans? Gaan we door tot 0%? En moeten we dan niet meer ruimte voor weigeren bieden? Of bepalen we het dan toch maar zelf? Misschien moeten we het dan toch aan de dokter vragen?

Kunnen oncologen het dan niet beter bepalen. (Stiggelbout et al Kunnen oncologen het dan niet beter bepalen? (Stiggelbout et al. Ann Oncol 2000)

Overwegingen clinici normatieve overwegingen bij ontwikkeling en gebruik richtlijnen zijn bijvoorbeeld: Principe ethiek: weldoen, niet schaden, rechtvaardigheid, autonomie Utilitarisme: kosten-effectiviteit Zorgethiek: patiënt is kwetsbaar, arts kan beter beslissen

Argumenten tegen preferenties van oncologen Preferenties clinici niet ‘objectief’ (afhankelijk van bijv. specialisme, leeftijd, cultuur, en "tijd") Clinici voorspellen preferenties van patiënten niet goed (e.g. Montgomery, Qual Health Care 2001)

Tenslotte: Afwegingen in de spreekkamer Gelden in de spreekkamer andere noties bij behandelingsbeslissingen? Wat is de ruimte voor de patiënt hier? Hebt u tijd om te achterhalen of patiënt duidelijke preferentie heeft?

Conclusies 1 Patiënt preferenties zijn niet eenduidig M.n. gebruik "ervaringsdeskundigheid" bij richtlijnontwikkeling is dubbelzinnig Arts preferenties evenmin ondubbelzinnig

Conclusies Hoeveel ruimte geven we aan patiënten? Wie bepaalt …. ?

KWF Kankerbestrijding Acknowledgements De meeste van genoemde resultaten komen voort uit studies gefinancierd door KWF Kankerbestrijding (RUL 1995-734, RUL 2000-2334)