Podofyllotoxine versus Imiquimod Annemieke de Haan Groep 311113 Genitale wratten Podofyllotoxine versus Imiquimod Annemieke de Haan Groep 311113

De patiënt 30-jarige man met condylomata acuminata die dit zelf wil behandelen. NHG-standaard ‘Het SOA-consult’ [2004] Thuisbehandeling door patiënt zelf: - podofyllotoxine óf - imiquimod Noot 52 (lacune): “Er is geen onderzoek waarbij imiquimod en podofyllotoxine direct met elkaar vergeleken zijn.” De NHG-standaard Het SOA-consult adviseert niet-medicamenteuze behandeling (cryotherapie, elektrocoagulatie) of medicamenteuze behandeling (podofyllotoxine, imiquimod, trichloorazijnzuur) waarbij podofyllotoxine en imiquimod als thuisbehandeling kunnen plaatsvinden. Beide behandelingen zijn effectief (RCTs), maar geen vergelijking imiquimod en podofyllotoxine onderling.

PICO P : gezonde volwassen patiënten met condylamata acuminata I: thuisbehandeling podofyllotoxine [0,5%] C: thuisbehandeling imiquimod [5%] O: aantal patiënten met complete remissie, bijwerkingen P: gezond, niet zwanger, geen hiv, geen eerdere episode van condylomata. Podofyllotoxine: remt hyperplasie van cellen (langer bestaande methode) Imiquimod: immuunmodulator, stimuleert afweersysteem van de huid (vrij nieuwe methode) Recidiefkans als eindpunt: moeilijk te bepalen ivm eventuele herbesmetting van eventuele partner??

Zoekstrategie Cochrane 2010: geen review die antwoord geeft op deze vraag (effect van 5-fluorouracil) PubMed zoektermen: Condylomata acuminata AND imiquimod AND podofyllotoxin Limits: engelstalig, 19+ Gekozen artikel: “Efficacy and safety of Imiquimod versus Podophyllotoxin in the treatment of anogenital warts.” Komericki et all. 2011; Dermatology Cochrane review: april 2010  5-FU for genital warts in non-immunocompromised individuals (= Efudix) Overigens niet voor condylomata acuminata geregistreerd. Condylomata acuminata AND imiquimod AND podofyllotoxin, limits engelstalig en 19+  7 artikelen, waarvan 1 geschikt (de andere artikelen ongeschikt om uiteenlopende redenen: HIV+ patienten, case report, prognostische factoren als voorspeller voor behandelsucces, etc…) De zoekterm genital warts ipv condylomata acuminata: maakt geen verschil. Na wat ‘grover’ zoeken kom ik een meta-analyse tegen van Yan, 2006 - Meta-analyse Yan 2006: overzicht van RCTs die podofyllotoxine en imiquimod apart vergelijken tov placebo Echter dit is een indirecte vergelijking van podo met imi. Er bestaat maar één artikel waarin podo direct met imi wordt vergeleken. Dit artikel geeft antwoord op de door mij gestelde onderzoeksvraag. Impact factor dermatology (2010): 2,7 (in het vakgebied van dermatologie: plaats 16 in rang, hoogste tijdschrift heeft IF van 5,2) De impactfactor kan door verscheidene oorzaken vertekend worden. Zo hebben veel "review"-tijdschriften forse impactfactoren: de artikelen daarin zijn overzichtsartikelen van vakgebieden, en deze worden onevenredig veel geciteerd.[2] Als voorbeeld heeft Reviews of Modern Physics, het review-tijdschrift uit de Physical Review-serie, een impactfactor van rond de 50.[3] Daarnaast is er ook een sterke variatie tussen verschillende vakgebieden.[2] De hoogte van de impactfactor zegt vaak meer iets over de grootte van een bepaald vakgebied dan over het 'belang' ervan, en is voornamelijk geschikt om gelijksoortige tijdschriften op hetzelfde vakgebied te vergelijken.

Beoordeling: validiteit blokrandomisatie: 2x imiquimod & 2x podofyllotoxine  doel: creëren van dezelfde groepsgrootte blindering randomisatie: invloed blokrandomisatie? open label trial: geen blindering patiënt, arts of onderzoeker [zie behandelschema] Open label trial: geen blindering patient, arts of eventuele onderzoeker. Blindering patient erg moeilijk vanwege verschillende behandelschema’s (zie figuur) Blindering arts/onderzoeker had gekund, mits de patient tijdens het polibezoek niet noemt welk behandelschema hij/zij heeft gehad. Een andere oplossing zou zijn om foto’s te maken van de laesies en die door 2 onderzoekers onafhankelijk van elkaar te laten beoordelen. Het ontbreken van de blindering maakt het artikel minder van kwaliteit.

Blindering mogelijk? Zelfgemaakte tabel.

Vergelijkbare groepen: TABLE 1. TABLE 1. Distribution of Sex, Severity, and Location of Lesions Among Treatment Groups Uit artikel vergelijkbare groepen wat betreft sex, severity, location of lesions. © Copyright 2011 American Sexually Transmitted Diseases Association. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Stroomschema follow-up Zelfgemaakt stroomschema. Lost follow-up imiquimod: in discussie wordt als mogelijke oorzaak genoemd de langere behandelduur (16wkn) of eventuele heftige bijwerkingen.

Beoordeling: validiteit analyse obv intention-to-treat, alle patiënten geanalyseerd in eigen groep groepen zijn afgezien van de interventie gelijk behandeld Analyse obv intention-to-treat: onduidelijkheid. In de tabel rekenen de auteurs zonder de patienten die zijn uitgevallen.

Beoordeling: resultaat Primaire eindpunt: wel/geen volledige remissie wratten Secundaire eindpunt: bijwerkingen a) no side effects b) erythema/inflammation c) erosions d) b + c

Beoordeling: resultaat Conclusie: complete remissie is identiek  Primaire eindpunt TABLE 2. Complete Clearance Rates of Treatments Conclusie: complete remissie is identiek © Copyright 2011 American Sexually Transmitted Diseases Association. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 3

Beoordeling: resultaat  secundaire eindpunt TABLE 3. Side Effects of Treatment Meeste patienten vallen in categorie b. In de imi-groep meer patientenuitval: agv bijwerkingen? Dit kan het beeld vertekenen ten gunste van imi  onderschatting van de bijwerkingen van Imiquimod. Conclusie: verschillen bijwerkingen niet significant (p = 0,24) © Copyright 2011 American Sexually Transmitted Diseases Association. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 4

Beoordeling: toepasbaarheid Toepasbaarheid in Nederland: zowel podo als imi zijn beschikbaar als thuisbehandeling Kan in zowel 1e, 2e als 3e lijn worden toegepast. Discussie: generaliseerbaarheid vrouwen? Discussie: noemt de generaliseerbaarheid naar vrouwen toe gezien de man/vrouw-verdeling in het onderzoek. Door de anatomie van de vrouw is het lastiger aantstippen in vergelijking met mannen? Mogelijke oorzaak voor weinig vrouwen in onderzoek: gaan met deze klachten naar gynaecoloog.

Conclusie Conclusie artikel: podofyllotoxine en imiquimod vergelijkbaar wat betreft effectiviteit en bijwerkingen. Eindoordeel redelijk goed. Directe vergelijking podofyllotoxine en imiquimod  geeft antwoord op onderzoeksvraag. Verminderde kwaliteit v/d studie agv ontbrekende blindering.

Epiloog Wat als er nu weer een patiënt komt? Effectiviteit: geen voorkeur Bijwerkingen: geen voorkeur?? Gebruiksvriendelijkheid/compliance: voorkeur voor podo ivm kortere behandelduur

Podofyllotoxine versus Imiquimod Annemieke de Haan Groep 311113 Genitale wratten Podofyllotoxine versus Imiquimod Annemieke de Haan Groep 311113