Dokter, ik heb zo’n last van hartkloppingen?! De diagnostische winst van eventrecorders. David H.J. Pols Groep 308313

De patiënt 72jr man VG: blanco Med: geen Sinds een half jaar progressieve aanvalsgewijze bewustwording van hartkloppingen. Frequentie nooit geteld, ook niet de regelmaat beoordeeld. Geen tekenen van decompensatio cordis. Geen POB. Wel soms wat licht in het hoofd. Geen neurologische uitval. Lichamelijk onderzoek: S1S2$ p:75/min r.a. RR:145/78mmHg DD: PAF, SVT’s, PACs, PVCs etc Welk onderzoek zou nu zinvol zijn? Is de anamnese niet al suggestief voor diagnose PAF Volgens leerboeken zijn anamnese en LO belangrijk voor het stellen van de anamnese. Door HA gebruikte info: cardiale VG of hypertensie Bij twijfel is volgende stap 12afl ECG (zinvol indien pt dan klachten heeft) Emperisch onderzoek toonde relatie aan met factoren voor klinisch relevante ritmestoornissen: Leeftijd, geslacht, gebruik cardio-vasculaire medicatie, irr hartkloppingen en hartkloppingen tijdens werk, consultatie of slaap. Echter de voorspellende waarde van deze symptomen is zeer gering. Gouden standaard is ECG bij klachten, zelfs in de meest optimale omstandigheden lukt het niet om meer dan 33% vd ptn zo te diagnostiseren

PICO P: Ptn met klachten van paroxismale hartkloppingen (al dan niet gepaard met duizeligheid) in de huisartsenpraktijk I: Gebruikelijke huisartsenzorg met een "eventrecorder" C: Gebruikelijke huisartsenzorg O: Het verschil in aantal verklaarde episoden van paroxismale hartkloppingen Hartkloppingen: ieder gevoel van abnormale hartslag of ritme, lichtheid in het hoofd werd beschreven als een gevoel van bijna flauwvallen. Waarom???

Waarom deze PICO? H&W 51 (7) juni 2008 Hoefman et.al. Huisartsen (HA) kunnen de kans op hartritmestoornissen vaak niet goed inschatten. Geen correlatie tussen voorspelling HA en diagnose op basis van continue eventrecording. Epidemiologie: gemiddelde HA ziet 20ptn/jr met hartkloppingen. Voor effectieve diagnostiek heeft de HA een laagdrempelige faciliteit nodig, bv eventrecorders. Deze studie heeft een geringe statistische power door het kleine aantal (n=127), niet iedere pt die aan de inclusie criteria voldeed is geincludeerd. 70% van de ptn die worden doorverwezen op bovenstaande hebben geen aantoonbare ritmestoornis. Niet genoeg samenhang om diagnose te stellen Diagnose werd voorspeld obv A/ LO/ en standaard niet diagnostisch ECG. Gemiddelde praktijk (2300) ziet jaarlijks 20ptn met hartkloppingen en/of licht in het hoofd. Eventrecorder is wellicht een zinvolle aanvulling, het heeft in de 2e lijn zijn nut bewezen.

Zoekstrategie Pubmed: "Family Practice"[Majr:NoExp] AND "Electrocardiography, Ambulatory"[Majr:NoExp] -> 3hits "Family Practice"[Majr] AND "Electrocardiography, Ambulatory"[Majr] -> 3 hits "Family Practice" AND "Electrocardiography, Ambulatory“ -> 14 hits "Family Practice" AND "event recording“ -> 3 hits "Family Practice" AND "ambulatory cardiac event recorders" -> 4 hits "Family Practice" AND "cardiac event recorders" -> 1 hit 2 artikelen leken zinvol om op te vragen en verder te beoordelen. Cochrane library: “event recorder” -> 47 hits -> 6 interessant (waaronder 2 artikelen die via Pubmed ook gevonden waren, 1 artikel dat zowel in H&W als in Family Practice was gepubliceerd en 1 gedateerd artikel) Zoekduur: 2uur Gekozen artikel: De opbrengst van eventrecorders bij de diagnostiek van hartritmestoornisses in de huisartsenpraktijk: een gerandomiseerd effectenonderzoek. Hoefman et.al H&W: 48 (12) november 2005

Gekozen artikel De opbrengst van eventrecorders bij de diagnostiek van hartritmestoornissen in de huisartsenpraktijk: een gerandomiseerd effectenonderzoek. E. Hoefman, HCPM van Wert, JB Reitsma, RW Koster, PJE Bindels H&W: 48 (12) november 2005 Diagnostic yield of patiënt-activated loop recorders for detecting heart rhythm abnormalities in general practice: a randomised clinical trial. Family Practice 2005; 22: 478-484 Het betreft een randomised control trial. De onderzoekers hebben niet voor een cohort-study gekozen omdat anders het verschil met de gebruikelijke zorg niet zo duidelijk zou zijn. Bij een cohort study zou een groep ptn met hartkloppingen worden afgezet tegen een groep zonder klachten en beide zouden dan event-recorders krijgen.

Beoordeling: validiteit Power-berekening Inclusie criteria Exclusie criteria Procedure Randomisatie Interventie groep Controle groep Vergelijkbaarheid van de groepen Blindering Follow-up Intention-to-treatprincipe POWER: 50% verschil a:0,05 en een B:0,2 in iedere groep 103ptn nodig. Oktober 1999-2002 namen de deelnemende huisartsen opeenvolgende ptn met hartkloppingen en/of lichtheid in het hoofd op in het onderzoek. Inclusie: Hartkloppingen: ieder gevoel van abnormale hartslag of ritme, lichtheid in het hoofd werd beschreven als een gevoel van bijna flauwvallen. Een retrospectieve analyse toonde aan dat ongeveer 50% van de ptn die mogelijk kandidaat was niet is geincludeerd. 33% vergeten te includeren. Wellicht heeft dit ertoe geleid dat er een wat hogere prevalentie van relevante cardiale diagnoses waren, maar dit verklaart niet verschil tussen de twee groepen. Exclusie: <18jr, pacemaker, of al onder behandeling van cardioloog, ook als HA acute interventie noodzakelijk achtte, werd pt niet geincludeerd en duidelijke syncope. Informed consent -> zelfde dag nog naar onderzoekscentrum -> onderzoeker nam standaard anamnese af en standaard ECG Indien ECG geen diagnose gaf, dan werden ptn door PC- programma gerandomiseerd en gestratificeerd voor de HA van de pt. Het betrof een recorder die continu 2 kanalen meet. 30sec voor en 2min na activatie. Kan 3 ECG’s onthouden en doorsturen via telefoon. Na instructies stuurden ptn oefen ECG op naar huis.IIg 1x/wk een test-ECG. Duur: max 4 wkn/ 3x normaal ECG tijdens klachten of verklarend ECG. Directe beoordeling voor actie indien nodig. Interventie: Gebruikelijke HA kundige zorg + Eventrecorder Controle: Gebruikelijke HA kundige zorg De huisartsen voerden, getuige het onderzoek, voor de interventie groep hetzelfde beleid als voor de interventie groep, Hierbij werd gekeken naar aantal verwijzingen naar specialist en aanvullend onderzoek (lab, urine, extra-ECG, X-Thorax) Blindering: Niet mogelijk. Uitkomsten en beoordeling door cardioloog van anamnese en ECG werd aan HA ter beschikking gesteld. De vraag is in welke mate een HA gebiasd is als hij weet dat een pt een eventrecorder heeft. Wacht hij hierdoor wellicht toch iets langer met doorsturen. HA mocht in beide groepen doen wat hij wilde. Volgens eerder genoemde analyse was dat niet het geval. Follow-up: HA registreerde klachten van de pt, hun diagnose, verwijzing en andere interventies bij intake, op 6wkn en na 6mnd (bij eventuele verwijzing naar cardioloog). Chikwadraad toets bij een intention to treatprincipe Overall oordeel: door gaan..Behoudens bias voor de arts als hij weet dat er een event-recorder is voor eventueel beleid. Blindering niet mogelijk. Goede randomisatie. Goede vergelijkbaarheid van de groepen. Goede follow-up. Intention-to-treat analyse. Gelijke behandeling. Valide referentie (gouden standaard niet haalbaar). Referentie-test en indextest zijn onafhankelijk van elkaar beoordeeld.

Patiëntenkenmerken: 69 HA deden mee 253 ptn 165: snelle hartslag 131: overslag 83: licht in het hoofd 7: hartbonzen Het routine ECG leverde bij 3% een diagnose op. 1pt werd geëxcludeerd ivm allergie voor de plakkers.

Beoordeling: toepasbaarheid De ptn in dit onderzoek komen overeen met de ptn die in de Nederlandse HA-praktijk gezien worden. De methode om de indextest uit te voeren is in voldoende detail beschreven.

Beoordeling: resultaat Primaire uitkomst maat: het aantal ptn bij wie de HA na 6 mnd een verklarende diagnose heeft gesteld. Onverklaard: Controle groep: 38% Interventie groep: 17% Aantal relevante diagnoses in interventie groep was driemaal zo groot. Alle relevante diagnoses werden gesteld in de controle groep na verwijzing cardioloog of beoordeling SEH. In de controle groep werden veel meer diagnoses gesteld van psychische aard.

Beoordeling: resultaat

Beoordeling: resultaat Secundaire uitkomst maat: aantal ontdekte relevante ritmestoornissen. 83% leverde de aanvalsregistratie een diagnose op. 65% had ritmestoornis, waarvan 19% relevant. Secundaire uitkomst maat: gebruiksgemak. Alle ECG’s waren van goede kwaliteit en geen enkel ECG mislukte om technische redenen. 65% van de 83% 19% van de 65% 17% geen ritmestoornissen.

Beoordeling: resultaat 2ptn ontbraken registraties: 1pt trok zich terug uit onderzoek en 1pt was te angstig om een registratie te maken tijdens aanval. Verwijzingen zijn ook relevanter bij de CER groep. Hier werd 92% met cardiaal probleem verwezen, waar dit maar 57% is in contole groep. Minder dan de helft heeft hartritmestoornis en nog kleiner deel heeft behandeling nodig. Normaal: tussen 60-100/min (52%) Relevant: interventie of verder onderzoek nodig: artriale tachycardieen, PAF, SVT’s (19%) (helft hiervan was in dit onderzoek doorgestuurd) Minder relevant: PVC’s en PAC’s, sinus-tachy/bradiecardie.

Conclusie Het betreft een valide en toepasbaar onderzoek. Eventrecorders lijken zinvolle en effectieve diagnostische instrumenten te zijn voor ptn met palpitaties en voor ptn met licht gevoel in het hoofd. Goed gebruiksgemak. Al met al een aanmoediging om een Eventrecorder te gaan gebruiken in eerder genoemde casus.

Aanvullende publicaties Een minimale periode van 2wkn lijkt noodzakelijk te zijn om diagnostisch voordeel te kunnen ervaren van een eventrecorder. * Eventrecorders zijn in staat meer diagnoses te stellen dan 24-uur holter registraties in ptn met palpitaties. ** Kosten **: Eventrecorder: €51,-/per gestelde diagnose Holter registaties: €130,-/per gestelde diagnose * Family Practice 2007; 24:11-13 Hoefman et al. ** Journal of Telemedicine and Telecare 2005; 11 (suppl. 1): S1:14-16, Scalvini et.al Optimal duration of event recording for diagnosis of arrythmias in patients with palpitations and light-headedness in general practice, Family Practice 2007; 24:11-13 Hoefman et al. Prospectieve studie 30dgn: 82% vd ptn in staat om een episode te registreren ->23% relevante arrythmie Na 3wkn is er haast geen aanvullende diagnostische meerwaarde 2) Cardiac eventrecording yields more diagnoses than 24-hour holter monitoring in patients with palpitations. Journal of Telemedicine and Telecare 2005; 11 (suppl. 1): S1:14-16, Scalvini et.al Niet bekend in welke groep het onderzoek plaats vond (HA of ZH)

Epiloog Pt heeft 3 wkn een eventrecorder meegekregen. 2 episodes kunnen vastleggen Conclusie: Paroxismaal atriumfibrilleren . Pt is volgens de NHG-standaard (M79) verder behandeld. Coumarine-derivaten (Acenocoumarol) v.v. Metoprolol 50mg 1d1t Tot op heden heeft pt nog geen nieuwe episodes van hartkloppingen gehad, is niet doorverwezen naar cardioloog en heeft geen last van bijwerkingen van de behandeling. PAF heeft even hoog risico op CVA’s als chronisch AF.