Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Voorbeeldpresentatie voor huisartsen

Inhoud Achtergrond ondervoeding Herkennen van ondervoeding Ondervoed en dan? Multidisciplinaire samenwerking

Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! Prevalentie ondervoeding in Nederland Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! Ondanks inspanningen wat betreft screening en behandeling in ziekenhuizen en verpleeg/verzorgingshuizen blijft de prevalentie van ondervoeding in deze sectoren hoog. Daarom is het zaak om ondervoeding in een eerdere fase op te sporen: in de eerstelijnszorg en thuiszorg. Huisartsen spelen samen met praktijkverpleegkundigen/praktijkondersteuners een belangrijke rol voor het signaleren en diagnosticeren van (het risico op) ondervoeding. Dit komt later in de presentatie terug. Bron: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Halfens et al. 2009 2 2

Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk Systematisch literatuuronderzoek tot 2003: 8 studies Prevalentie 0-13%, maar afhankelijk van: Studie populatie (Chronisch) zieken Ouderen Gehele huisartsen populatie Gebruikte instrument BMI (+ mid-arm circumference/ triceps skin-fold thickness) Gewichtsverlies Mini Nutritional Assessment De prevalentie van ondervoeding is afhankelijk van de populatie waarin gemeten is (prevalentie is hoger bij bepaalde chronische ziekten en prevalentie neemt toe met leeftijd), maar ook met welk instrument gemeten is (welke criteria voor ondervoeding worden toegepast) De chronische ziekten waarbij ondervoeding vaker voorkomt komen later ter sprake, maar denk bijvoorbeeld aan COPD, kanker, dementie, decubitus, rheumatoïde arthritis of CVA Bron: van Wayenburg CAM. Nutritional deficiency in general practice: a systematic review. Eur J Clin Nutr 2005;59(1):S81-S88

Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk Prevalentiemeting tijdens griepvaccinatie 2008 4 huisartspraktijken in Doesburg en Zevenaar (n=1611): Definitie ondervoeding op basis van: BMI < 18.5 kg/m² (leeftijd 18 - 60 jaar)/ BMI < 20 kg/m² (leeftijd ≥ 60 jaar) en/of ≥ 5% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand/ ≥ 10% onbedoeld gewichtsverlies in laatste half jaar Prevalentie ondervoeding: Totale groep: 3.3% Groep 80 jaar en ouder: 6.6% Eventueel bij vragen: Hier is als afkappunt voor ondervoeding BMI <20 gebruikt bij 60 jaar en ouder, bij het screeningsinstrument van de stuurgroep ondervoeding SNAQ 65+ is de leeftijdsgrens 65 jaar omdat het is gebaseerd op de LASA-dataset en ook voor deze leeftijdsgroep is gevalideerd.

Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk Prevalentiemeting tijdens griepvaccinatie 2009 8 locaties (20 huisartspraktijken) in Amsterdam, Haarlem en Diemen (n=1308): Ondervoeding op basis van SNAQ65+: Onbedoeld 4 kg of meer afgevallen in laatste 6 maanden Bovenarmomtrek < 25 cm Prevalentie ondervoeding (65+): 10.9% Het verschil in prevalentie is mogelijk te verklaren door het gebruik van een ander screeningsinstrument en door de toepassing in een andere populatie. In de regio van Amsterdam is bijvoorbeeld de prevalentie van overgewicht lager (Bron: Leent-Loenen HMJA van (red.). Zijn er binnen Nederland verschillen naar regio? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheidsdeterminanten\ Persoonsgebonden\ Lichaamsgewicht, 31 juli 2008).

Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden Fysisch Psychisch Sociaal Medisch Minder vetvrije massa Depressie, angst, verdriet Zorg voor maaltijden Ziekte Verminderde mobiliteit Veranderingen in leefsituatie Financiële status Medicijnen Veranderingen in spijsvertering * Eenzaamheid Alleen eten Kauw- en slikproblemen * Denk aan: Afnemende smaak en geur Ontregeld verzadigingsgevoel Minder maagzuur Vertraagde opname Ondervoeding ontstaat door Verminderde voedselinname, Verhoogde voedingsbehoefte, Abnormale verliezen aan voedingsstoffen. Deze factoren kunnen weer door uiteenlopende oorzaken ontstaan. De oudere patiënt verandert fysiek waardoor de voedselinname belemmerd kan worden. Als je minder proeft en ruikt is het minder aantrekkelijk om te eten. Ouderen zitten vaak sneller vol, het lichaam vraagt minder sterk om eten. Psychische factoren spelen natuurlijk ook een grote rol. Het koken alleen voor jezelf is niet leuk. De verleiding om dan maar weer een boterham te pakken is dan groot. Ook hebben ouderen minder mogelijkheden om boodschappen te doen, eten te bereiden. Soms is er sprake van armoede en is er weinig geld om gezond eten te kopen. Verder kan er natuurlijk een reeks aan medische oorzaken of ziektes ten grondslag liggen aan het ontstaan van ondervoeding; zie dia 31. Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73. 6

Verandering in energiebehoefte!

Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie Vertraagd herstel en verminderde afweer Afname gewicht en spiermassa Algehele fysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding Verhoogde kans op: Ziekenhuisopname Extra thuishulp Opname in verpleeg-of verzorgingsnhuis Vallen Hogere mortaliteit Bronnen bij deze dia: 1. Beck, A.M., L. Ovesen, and M. Schroll, Validation of the Resident Assessment Instrument triggers in the detection of under-nutrition. Age Ageing, 2001. 30(2): p. 161-165. Omran, M.L. and J.E. Morley, Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools. Nutrition, 2000. 16(1): p. 50-63. 2. Sergi, G., et al., An adequate threshold for body mass index to detect underweight condition in elderly persons: the Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA). J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 2005. 60(7): p. 866-871. 3. Martyn, C.N., et al., Effect of nutritional status on use of health care resources by patients with chronic disease living in the community. Clin Nutr, 1998. 17(3): p. 119-23. 4. Ryan, C., et al., Unintentional weight loss in long-term care: predictor of mortality in the elderly. South Med J, 1995. 88(7): p. 721-4. 5. Sullivan, D.H., S. Sun, and R.C. Walls, Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. Jama, 1999. 281(21): p. 2013-9. 6. Vellas, B.J., et al., Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: a 10-year longitudinal study. Nutrition, 1997. 13(6): p. 515-519. 7. Mostert, R., et al., Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med, 2000. 94(9): p. 859-67. Afname kwaliteit van leven Kans op sociaal isolement 8

Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg wasting: voeding+ sociaal/psychologisch/ medisch (Verlies spiermassa 20-30%) cachexie: ziekte + voeding (Verlies van spiermassa 70-80%) sarcopenie: veroudering en beweging! + voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen! Verschillende typen van ondervoeding zijn te onderscheiden. Sarcopenie is het fysiologische verlies van spiermassa ten gevolge van het ouder worden en minder bewegen. Cachexie gaat tevens gepaard met verlies van spierweefsel maar wordt veroorzaakt door onder andere een verhoogde productie van cytokines, toegenomen energieverbruik en eiwitmetabolisme. Cachexie treedt op bij bepaalde vormen van kanker, systemische infecties of andere (chronische) ziekte. Wasting is het verlies van zowel spier- en vetmassa bij ernstig tekort aan voeding, bijvoorbeeld ten gevolge van vasten en anorexie. Praktisch gezien zijn deze vormen van ondervoeding niet altijd eenduidig van elkaar te onderscheiden. Zo zullen deze vormen vaak met elkaar samen gaan, dan wel in elkaar overvloeien. Bron: Roubenoff R. Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:192–6

BAPEN study - 2007 Verdeling ondervoede patienten in ziekenhuizen 32% van de acute patiënten 20% van de electieve patiënten 29% van de vrouwen en 26% van de mannen 30% van patiënten ≥ 65 jaar en 24% < 65 jaar Waar komen ondervoede patienten vandaan? 25% van patiënten van thuis 31% van patiënten uit een ander ZH 32% van de patiënten van andere afdeling 43% van de patiënten uit verpleeghuis Dit is een onderzoek in 174 ziekenhuizen in Groot Brittanie, onder ruim 9.000 patiënten Opvallend is dat het percentage patiënten die ondervoed is bij opname veel groter is dan de prevalentie van de hele populatie van een huisartsenpraktijk. Ondervoede patiënten hebben een grotere kans om opgenomen te worden dan niet ondervoede patiënten. Bron: BAPEN. Nutrition screening survey in the UK in 2007. 2007 10

 Voedingstoestand Interventie Tijd  Herstelfase Thuis Opname Thuis De route van de patiënt  Symptomen Diagnostiek Herstelfase Voedingstoestand Interventie Als voor opname de voedingstoestand is verslechterd en er vindt geen screening en behandeling van ondervoeding plaats, verslechtert de voedingstoestand verder tijdens opname en vertraagt het herstel na ontslag naar huis. Bij vroegtijdige sigalering en behandeling is er minder achteruitgang van de voedingstoestand en is het herstel al ingezet voor ontslag. Hierdoor kan mogelijk zelfs de opnameduur verkort worden en de herstelfase eerder van start gaan. Thuis Opname Thuis Tijd 

Inhoud Achtergrond ondervoeding Herkennen van ondervoeding Ondervoed en dan? Multidisciplinaire samenwerking

Herkennen van ondervoeding Definitie ondervoeding:¹ BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand Vet vrije massa index² < 14,6 voor vrouwen < 16,7 voor mannen ¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University ² Kyle. Fat-Free and Fat Mass Percentiles in 5225 Healthy Subjects Aged 15 to 98 Years. Nutrition 2001;17:534 –541

Chronische & acute ondervoeding Uitgemergelde patiënt met chronische vorm van ondervoeding. Beeld van marasmus: weinig vet- en spiermassa maar relatief normale waarden voor plasma-eiwitten. Foto toont extreme vormen. Rechterpatiënt ziet er op eerste gezicht goed uit, bij nader inzien veel oedeemvorming (door relatief tekort aan eiwit) om buik, hals en gezicht. Armen en benen zijn niet ‘dik’ dus het is vooral vocht waardoor de patiënt er opgeblazen uitziet. Deze patiënt met acute vorm van ondervoeding ziet er door oedeem in eerste instantie niet ondervoed uit. Deze vorm van ondervoeding is daardoor minder goed herkenbaar. 14

Screening in de eerste lijn? 18-65 jaar: MUST BMI (<18.5, 18.5-20, > 20) Ongewenst gewichtsverlies in % Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie) ≥65 jaar MNA-SF Onbedoeld gewichtsverlies BMI Eetlust + mobiliteit, stress, neuro-psychologische problemen SNAQRC (verzorgingshuis) BMI (aangepast aan leeftijd) Zelfstandigheid (hulp bij eten) en eetlust Bij al deze screeningsinstrumenten is het bepalen van de BMI noodzakelijk

Problemen bij vaststellen BMI Lengte: Patiënt kan niet staan Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig Gewicht: Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc. Invloed van oedeem BMI: Niet uit het hoofd te berekenen

Mannen Antropometrie in relatie tot 15-jaars sterfte BMI Kuitomtrek Bovenarmomtrek Deze figuren geven de Hazard Ratio’s (relatief risico op sterfte) weer voor mannen en vrouwen voor BMI, kuitomtrek en bovenarmomtrek. De grijze lijn is voor de totale groep en voor de zwarte lijn is gecorrigeerd voor roken en ziekten. Dit is om de invloed van ziekte te bekijken. De figuur voor BMI bij mannen is U-vormig, dus de kans op sterfte is groter bij een lage BMI en bij een hoge BMI. De figuren van kuitomtrek en bovenarmomtrek zijn omgekeerd J-vormig: het risico op sterfte is hoger bij een lage omtrek. Bij correctie voor roken en ziekte vermindert de associatie voor kuitomtrek, maar blijft voor bovenarmomtrek sterk. Totale groep Rokers (huidige en ex-), personen met longziekten of kanker uitgesloten Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

Vrouwen Antropometrie in relatie tot 15-jaars sterfte BMI Kuitomtrek Bovenarmomtrek Voor vrouwen is na correctie voor roken en ziekten geen significante associatie te zien tussen BMI en sterfte (zwarte lijn is bijna horizontaal). Kuitomtrek en bovenarmomtrek laat wel een significante associatie zien in vrouwen (ook na correctie). Een kleine bovenarmomtrek (<25 cm) lijkt de meest geschikte methode om ondervoeding (eigenlijk dunheid) bij oudere mannen en vrouwen te meten, omdat het de beste voorspelling op sterfte geeft en makkelijk te bepalen is. Totale groep Rokers (huidige en ex-), personen met longziekten of kanker uitgesloten Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

Overzicht gebruikte afkappunten voor lage armomtrek Referentie Mannen Vrouwen Parameter Wijnhoven HA, in voorb. < 25 Sterfte (BMI < 21) MUST < 23,5 BMI < 20 Harris DG, 2008 < 23 Consult dietist MNA / Vellas B, 2006 < 21 < 22 10de percentiel (80-plussers) Powell-Tuck, 2003 <24,8 <23,2 <24,6 <23,0 BMI < 20 * BMI < 18,5 Het afkappunt van 25 cm (Wijnhoven HA) is gekozen, omdat dit het 5e percentiel was in de onderzoekspopulatie (5% had dus een armomtrek lager dan 25 cm). Voor vrouwen lag het 5e percentiel bij 25.4 cm en voor mannen bij 25.2 cm. MUST = Malnutrition Universal Screening Tool MNA = mini nutritional assessment * Arm omtrek < 25 voorspelde ziekenhuissterfte beter dan BMI < 20.

Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI

Conclusie BMI / armomtrek bij ouderen Een kleine bovenarmomtrek bij ouderen is een betere voorspeller voor sterfte dan een lage BMI. Armomtrek < 25 cm lijkt een bruikbaar afkappunt voor ondervoeding bij ouderen.

Herkennen van ondervoeding bij ouderen: SNAQ65+

Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ Ontwikkeling SNAQ65+ in LASA-dataset Longitudinal Aging Study Amsterdam: Gegevens > 2000 ouderen (65+) sinds 1992 Nederland: Amsterdam, Zwolle, Os en omgeving Fysiek, emotioneel, cognitief en sociaal functioneren van ouderen Kruisvalidatie SNAQ65+ in InCHIANTI (Invecchiare in Chianti, aging in the Chianti area): Gegevens > 1100 ouderen (65+) sinds 1998 Italie: Greve in Chianti en Bagno in Ripoli Factoren die bijdragen aan mobiliteitsverlies bij ouderen Artikelen beschikbaar voor wie geïnteresseerd is? JS: het artikel over de ontwikkeling en validatie van het instrument is nog niet beschikbaar (wordt nu geschreven)

Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ Geen gouden standaard voor ondervoeding Sterfte als uitkomstmaat Voedingsfactoren die gerelateerd zijn aan sterfte: Armomtrek (< 25 cm) Gewichtsverlies (onbedoeld ≥ 4 kg in afgelopen 6 maanden) Eetlust (afgelopen week) Functionaliteit (traplopen)

Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ Niet ondervoed Ondervoed Risico op ondervoeding In deze figuur is de 6-jaars overleving in LASA te zien. Op de verticale as de overleving en op horizontale de tijd. Aan het begin, dus bij 1.0 is iedereen in leven. Hoe lager de cumulatieve survival over de tijd, hoe meer mensen zijn overleden. Bij een bovenarmomtrek < 25 cm en onbedoeld gewichtsverlies is te zien dat de overleving na 6 jaar veel lager is (iets boven 0.4; dat betekent dan bijna 60% van deze groep na 6 jaar is overleden) dan bij de niet-ondervoede mensen (geen risicofactoren, of alleen verminderde eetlust). De groep met een verminderde eetlust en verminderde functionaliteit zit er tussenin, zij zijn niet direct ondervoed, maar hebben wel een risico om ondervoed te raken. Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

Ontwikkeling en validatie SNAQ65+ Niet ondervoed Ondervoed Risico op ondervoeding In deze figuur is de 6-jaars overleving in InCHIANTI te zien. Verschil met de figuur van LASA is dat de mensen met gewichtsverlies het beter lijken te doen (de overleving is groter dan bijvoorbeeld in de groep verminderde eetlust en verminderde functionaliteit). Dit komt doordat de reden van gewichtsverlies niet nagevraagd is, dus is niet bekend of iemand onbedoeld of bedoeld is afgevallen. De kans op sterfte is echter nog wel steeds significant hoger in de gewichtsverlies-groep ten op zichten van de niet ondervoede groep. Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding 26

SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten Zie toelichting in toolkit over de uitleg van de screeningsinstrumenten bij 65+ en ouder. ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed 27

Hoe te screenen bij volwassenen (18-65 jaar)? MUST BMI (<18.5, 18.5-20, > 20) Ongewenst gewichtsverlies in % Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie) Definitie ondervoeding BMI Gewichtsverlies Als bepaling van de BMI niet mogelijk is, is de bovenarmomtrek het alternatief met 23,5 cm als afkappunt Bron: Bapen. The MUST Report. 2003

Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies65- Onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden < 5% 5-10% ≥ 10% Stap 2 BMI ≥ 20 18,5 -20 < 18,5 ≥ 20 18,5 -20 < 18,5 Stap 3 Behandelbeleid niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed risico op ondervoeding ondervoed Let op: 1 x oranje = oranje 2 x oranje = rood 29

Inhoud Achtergrond ondervoeding Herkennen van ondervoeding Ondervoed en dan? Multidisciplinaire samenwerking

Inhoud Achtergrond ondervoeding Herkennen van ondervoeding Ondervoed en dan? Multidisciplinaire samenwerking

LESA ondervoeding Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding Samenwerking tussen NHG, V&VN en NVD Doel: betere zorg voor ondervoede patiënten door nauwere samenwerking Richtlijn voor samenwerking bij vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassenen met (risico op) ondervoeding Gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensus binnen de werkgroep Publicatiedatum: medio 2010

Kernpunten Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor, over prevalentie in de huisartspraktijk zijn weinig gegevens bekend (en ze lopen sterk uiteen: 0-15%) SNAQ65+ en Gewicht- en gewichtsverlies65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding) De werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen De werkgroep is ook van mening dat wanneer er sondevoeding geïndiceerd is, er afstemming plaats moet vinden tussen de huisarts, verpleegkundige en diëtist over het te volgen beleid aangaande starten, verminderen of staken van de sondevoeding. Waarbij de diëtist de hoeveelheid en soort sondevoeding en het toedieningschema bepaalt.

Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag* Wanneer screenen op ondervoeding in huisartspraktijk? NHG-standaarden COPD Hartfalen CVA Depressie Dementie IBD Decubitus RA Specifieke kenmerken Leeftijd (> 80 jaar) Vereenzaming Slecht gebit Fracturen Oncologie Polyfarmacie Voor en na opname Griepprik Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag* Herhalen screening/ signalering volgens behandeling NHG- standaard Herhalen screening/ signalering bij volgende contact huisarts, minimaal één keer per jaar screening door wie: - Huisarts tijdens spreekuur rol praktijkondersteuners/verpleegkundige bij de zorg van chronisch zieken - rol wijkverpleegkundigen bij verlenen van thuiszorg: bij nieuwe cliënten in zorg, bij evaluatie van de zorg, bij veranderde situaties * Zie behandelplan

Valkuilen onbedoeld gewichtsverlies Bagatelliserende patiënt èn huisarts: korte voedingsanamnese is niet goed te interpreteren Tevreden dokter & verpleegkundige Diagnostische voortvarendheid, voedingstoestand vergeten Er is nog zoveel meer aan de hand, geen tijd voor vragen en klachten over eten en gewicht Goede BMI is geen goede voedingstoestand Let op bij oedeem Wat is de motivatie om in te grijpen? - bij een korte voedingsanamnese lijkt het soms of alle maaltijden nog gebruikt worden en een kopje koffie/thee met een koekje tussendoor. Bij doorvragen kan duidelijk worden dat de maaltijden maar een ¼ tot ½ van de gebruikelijke hoeveelheid zijn, dat er vroeger veel vaker wat tussendoor werd gegeten. Bij een uitgebreide voedingsanamnese en berekening blijkt pas dat de intake afwijkt van de behoefte qua energie, eiwit en micronutriënten. - Een paar kg gewichtsverlies valt niet altijd op of wordt niet erg gevonden, zeker bij overgewicht niet. Toch kan er dan risico op ondervoeding zijn omdat het onbedoeld gewichtsverlies is of zelfs kan er al sprake zijn van ondervoeding.

Onbedoeld gewichtsverlies De eenvoudigste indicator voor ondervoeding:onbedoeld gewichtsverlies Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn ! Amerika 1993 (B. Hopkins) 38

Multidisciplinair behandelplan Wijkverpleegkundige Huisartspraktijk Screenen tijdens 1e huisbezoek/continuïteits-bezoek Signaleren herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte (NHG-standaarden) risicogroepen jaarlijks bijv. tijdens griepprik (wegen) Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist en overleg met huisarts Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot prognose Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en TTV Monitoren voedingstoestand a.h.v. voedselinname en gewichtsverloop (of fysiek functioneren) Zie weegbeleid: Cliënten met risico op ondervoeding  Weegbeleid Advies aan de cliënt: indien mogelijk in ieder geval maandelijks te wegen. In de huisartspraktijk: tijdens regulier consult wegen; Thuiszorg: bij voorkeur maandelijks wegen, minimaal één keer per drie maanden (bijv. tijdens evaluatie van de inzet van de thuiszorg). Beoordeling: doel bij risico op ondervoeding: minimaal behoud van gewicht (en functionaliteit?). Bij gewichtsverlies: evalueren van de gegeven adviezen volgens de patiëntenbrief ondervoeding en bespreken waarom adviezen niet opgevolgd kunnen worden, alternatieven bespreken of verwijzen naar diëtist.   Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische behandeling Herhaal screenen bij evaluatie van inzet van thuiszorg Herhaal screenen volgens NHG-standaard of minimaal één keer per jaar

Multidisciplinaire behandelplan Diëtist diëtist neemt telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste adviezen verstrekken) consult start behandeling Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt (bijv. operatie op korte termijn) Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige Overdracht Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden Cliënt en/of mantelzorger Opvolgen adviezen behandelplan Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend) Bij problemen contact opnemen met diëtist, wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk) 40

Screeningsuitslag en dan? Inhoud verwijzing van huisarts Uitslag SNAQ’65+ of Gewicht en gewichtsverlies65- Comorbiditeit Ziektegerelateerde klachten en prognose Relevante medicatie Overige relevante informatie Onderzoek diëtist Lichaamsamenstelling, FFMI Handknijpkracht Voedinggerelateerd klachtenpatroon Sociale aspecten Hulpvraag en motivatie van de cliënt Berekenen eiwit- en energie-inname en behoefte

Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist Bepalen doel van de behandeling Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte) Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek) Handhaving / verbetering fysiek functioneren 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten) Gemiddeld 3 huisbezoeken Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven) Zelfmanagement (motivational interviewing) Behoefte aan behandeluren afhankelijk van behandelindicatie. 4 behandeluren is niet altijd voldoende. Bijvoorbeeld bij chronische ziekten met slechtere perioden zoals bij ernstige ondervoeding en COPD, of bij ondervoeding bij een patiënt met kanker en palliatieve radiotherapie- of chemotherapiebehandelingen. 4 behandeluren in basisverzekering per jaar In aanvullende verzekeringen extra uren mogelijk. Vraag: een extra dia met: Doel van de behandeling in de palliatieve fase afhankelijk van de prognose op korte termijn: snelle verslechtering voedingstoestand voorkomen Kwaliteit van leven, klachtenvermindering op gebied van voeding.

Inhoud begeleiding Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!) Risicoprofiel Eetdagboek Actieplan Voedingsadviezen Algemeen Specifieke klachten (o.b.v. actieplan) Het persoonlijk werkboek is een mogelijkheid om de behandeling vast te leggen die behoort tot de toolkit van de stuurgroep ondervoeding. Per organisatie kan dit verschillend zijn geregeld.

Het actieplan van de diëtist De diëtist zal bespreken wat de persoonlijke risicofactoren zijn van de cliënt en welke klachten en vragen daarbij belangrijk zijn om in een gesprek vast te stellen waar eerst aan gewerkt gaat worden en wat dat op kan leveren voor de cliënt. Om daarna te komen tot een persoonlijk voedingsadvies.

Behandelplan ondervoede patiënten Inname vs behoefte Voedingsinterventie Evaluatie en actie 100% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding Patiënt houdt inname en gewicht bij en neemt bij problemen contact op met diëtist Diëtist neemt in ieder geval ≤ 10 werkdagen (telefonisch) contact op 75-100% van de behoefte ≤10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of aanvullen met drinkvoeding 50 - 75% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/of sondevoeding ≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op sondevoeding < 50% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding ≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op volledige sondervoeding of orale voeding (drinkvoeding) Om tot een advies te komen wordt de voedingsanamnese en de energie- en eiwitbehoefte berekend. Afhankelijk van de intake t.o.v. de behoefte wordt een behandelplan besproken. Dit behandelplan is een richtlijn. Afhankelijk van ziektebeeld en prognose wordt een behandeldoel opgesteld en het behandelplan afgesproken. 45

De kunst van een energie- en eiwitverrijkt dieetadvies Is er meer dan een scheutje slagroom, Fantomalt, Protifar of drinkvoeding? Ja: adviezen geven over aanpassing van de dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten en rekening houdend met de specifieke pathologie. Het gaat om energie, eiwit EN andere nutriënten. De verklaring dieetpreparaten kan door diëtist en huisarts getekend worden. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland. Bij ondervoeding geldt het criterium dat de diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument.

Casus dhr. van den Burg 81 jr. sinds 1 jaar weduwnaar, woont zelfstandig met hulp van dochter. Sinds 2007 klachten van dementie , na overlijden vrouw klachten duidelijker zichtbaar voor familie. Consult: dochter maakt zich zorgen. Vader is vergeetachtig, onrust, heeft meer hulp nodig bij de dagelijkse handelingen. De zorg begint haar te zwaar te worden. Na doorvragen vertelt dochter dat vader bij alle maaltijden wat eet, maar minder, vergeet ook wel te eten en te drinken tussendoor. Ze heeft er weinig zicht op. Gewicht is lang niet bepaald. Kleding zit wel ruimer. Na wegen blijkt dhr. 4,5 kg te zijn afgevallen in 6 maanden Hoe beoordeelt u de voedingstoestand? Dochter komt voor consult vader. Hulpvraag is de zorg voor haar vader i.v.m. verergering van de klachten. Pas bij doorvragen wordt ook de problematiek rond de voeding duidelijk. Diagnose: ondervoed 4,5 kg in 1 jaar is meer dan 4 kg in laatste 6 maanden. Advies: verwijzing diëtist. Adviezen volgens NHG patiëntenbrief en de praktische toepasbaarheid met dochter bespreken. Afhankelijk van verdere problematiek hulp bespreken over de zorg rond de voeding: praktische thuiszorg; klaarzetten van tussenmaaltijden, aanwezig zijn bij eten van warme maaltijd.

Vervolg casus dhr. van den Burg Consult diëtist. Voedingsanamnese: Maximaal 1 sneetje brood per maaltijd en een glas melk halve porties warm eten, meestal geen nagerecht eet en drinkt nauwelijks tussendoor, soms fruit Voeding bevat 40 gram eiwit en 900 kcal. Behoefte: 70 gram eiwit en 1800 kcal. Advies: eiwit- en energieverrijking inclusief 1 compacte drinkvoeding. Thuiszorg wordt geregeld. Rapportage aan huisarts: Evaluatie na 1 week Voeding is ook deficiënt voor vitamines en mineralen.

Casus mevrouw van Vaassen 75 jr. gehuwd,. COPD Gold III, alcoholabuses, recent maagbloeding. Net ontslagen uit ziekenhuis. Echtgenoot heeft ook zorg nodig Klachten: benauwd, veel hoesten. Huisarts informeert naar gewicht en eetgewoonten. Mevrouw interesseert het niet zo veel, zegt nog maar 50 kg te wegen. De voorgeschreven drinkvoeding vergeet ze vaak. Gewichtsverlies onbekend Bovenarmomtrek 22 cm Hoe beoordeelt u de voedingstoestand Ondanks voorgeschreven drinkvoeding, geen verbetering van de voedingstoestand. Alcoholabuses: vaak eenzijdige voeding met deficiënties. Mevrouw is ondervoed: bovenarmomtrek van 22 cm. In ieder geval chronisch, gezien recente ontwikkelingen acuut verergerd. Verwijzing naar diëtist.

Vervolg casus mevrouw van Vaassen Consult diëtist. Voedingsanamnese: Bij broodmaaltijden een bord pap Warme maaltijd: 3 opscheplepels puree ,groente en vlees Tussendoor: een schaaltje vla en een beker melk Voeding bevat 45 gram eiwit en 1400 kcal. Behoefte: 80 gram eiwit en 1700 kcal Advies: eiwit- en energieverrijking van de maaltijden met extra tussenmaaltijden zonder drinkvoeding Rapportage huisarts en evaluatie na 1 week.

Casus dhr.van den Berg 71 jr, woont zelfstandig , heupfractuur, na revalidatieperiode in verpleeghuis, 5 weken thuis. Loopt met rollator. Consult huisarts: het valt dhr. tegen thuis, weinig energie voor dagelijkse dingen. Buren helpen wel, maar dhr. wil graag thuiszorg. Huisarts vraagt door: dhr. eet kant en klare maaltijden uit supermarkt, meestal geen zin om eten te pakken. 3 kg afgevallen in 5 weken. Bovenarmomtrek: 28 cm Verminderde eetlust, verminderde functionaliteit Hoe beoordeelt u de voedingstoestand? Dhr. heeft een risico op ondervoeding: 3 kg in 5 weken is minder dan 4 kg in 1 maand. Bovenarmomtrek is meer dan 25 cm Verminderde eetlust en verminderde functionaliteit: risico op ondervoeding. Advies huisarts: volgens NHG patiëntenbrief en de praktische toepasbaarheid met bespreken. Afhankelijk van verdere problematiek hulp bespreken over de zorg rond de voeding: eventueel zorg regelen: maaltijdvoorziening, boodschappen voor tussenmaaltijden. Weegbeleid en evaluatie afspreken met huisarts of praktijkondersteuner.

Vervolg dhr. van den Berg Advies: NHG patiëntenbrief, maaltijdvoorziening, extra tussenmaaltijden. Evaluatie na 1 maand: Gewicht na 1 maand is stabiel gebleven. Evaluatie afgesproken over 1 maand