Casuïstiek

Casus: mevrouw Pieterse 75 jaar, woont zelfstandig, echtgenoot is sinds kort hulpbehoevend, chronische darmaandoening waarvoor ze recent een operatie heeft ondergaan Klachten en omstandigheden: Verminderde eetlust en darmproblemen Verminderde kracht en conditie: dagelijkse boodschappen lukken niet meer, zorg voor echtgenoot is zwaar Voedingstoestand: Gewichtsverlies van 3 kg in de afgelopen maand BMI: 22 (1,65 m, 61 kg) Een slappe handdruk Voorbeeld van een patiënt: is deze dame ondervoed? Herkenbare situatie?

Factoren die de voedingsstatus beïnvloeden Fysisch Psychisch Sociaal Mevrouw Pieterse Factoren die de voedingsstatus beïnvloeden Fysisch Psychisch Sociaal Medisch Minder vetvrije massa Depressie, angst, verdriet Zorg voor maaltijden Ziekte Verminderde mobiliteit Veranderingen in leefsituatie Financiële status Medicijnen Veranderingen in spijsvertering Eenzaamheid Alleen eten Kauw- en slikproblemen Ondervoeding ontstaat door Verminderde voedselinname, Verhoogde voedingsbehoefte, Abnormale verliezen aan voedingsstoffen. Deze factoren kunnen weer door uiteenlopende oorzaken ontstaan. De oudere patiënt verandert fysiek waardoor de voedselinname belemmerd kan worden. Als je minder proeft en ruikt is het minder aantrekkelijk om te eten. Ouderen zitten vaak sneller vol, het lichaam vraagt minder sterk om eten. Psychische factoren spelen natuurlijk ook een grote rol. Het koken alleen voor jezelf is niet leuk. De verleiding om dan maar weer een boterham te pakken is dan groot. Ook hebben ouderen minder mogelijkheden om boodschappen te doen, eten te bereiden. Soms is er sprake van armoede en is er weinig geld om gezond eten te kopen. Verder kan er natuurlijk een reeks aan medische oorzaken of ziektes ten grondslag liggen aan het ontstaan van ondervoeding. 2

Klachten en omstandigheden: Casus: de heer Fransen 66 jaar, alleenwonend, eet dagelijks bij kinderen, depressieve klachten, komt daarvoor regelmatig bij huisarts. Klachten en omstandigheden: Verminderde eetlust , eten smaakt minder t.g.v. medicatie Voedingstoestand: Gewichtsverlies van 1 kg in de afgelopen zes maanden, continu gering gewichtsverlies afgelopen jaren, 1-2 kg per jaar sinds 3 jaar Bovenarmomtrek: 28 cm Hoe beoordeel je de voedingstoestand? Screeningsinstrument SNAQ65+: Stap 1: Gewichtsverlies is onvoldoende (1 kg in 6 maanden), dus verder naar stap 2 (bovenarmomtrek). Stap 2: Bovenarmomtrek is 28 cm (>25 cm), er is geen sprake van ondervoeding op basis van stap en 1 en 2, dus verder naar stap 3 (eetlust en functionaliteit) Stap 3: Er is alleen sprake van verminderde eetlust. De heer Fransen is niet ondervoed en heeft geen risico op ondervoeding. - Stap 4: Geen behandeling: herhalen van screening minimaal één keer per jaar. Weegbeleid afspreken (één keer per maand wegen en afspreken wanneer hij aan de bel trekt), evt. tijdens consult bij huisarts i.v.m. depressieve klachten. Advies over bereiding van maaltijden en voldoende variatie is aan te raden gezien continue (geringe) gewichtsverlies. Stel dat de heer Fransen ook hartproblemen heeft en last van oedeem (te zien aan afgeknelde benen door de sokken), wat dan te doen? Als iemand ouder is dan 65 jaar hoeft het gewicht niet gewogen te worden. Oedeem heeft zeer waarschijnlijk geen invloed op de bovenarmomtrek. In plaats van wegen kan de bovenarmomtrek worden gevolgd (tijdens consult i.v.m. depressie).

Casus: de heer Fransen Instrument: SNAQ65+ Stap 1: Gewichtsverlies is onvoldoende (1 kg in 6 maanden): → stap 2 Stap 2: Bovenarmomtrek is 28 cm (= >25 cm), geen ondervoeding: → stap 3 Stap 3: alleen verminderde eetlust. De heer Fransen is niet ondervoed en heeft geen risico op ondervoeding → stap 4 Stap 4: Geen behandeling: herhalen van screening minimaal één keer per jaar weegbeleid afspreken (1 keer per maand) voedingsadvies i.v.m. continue (geringe) gewichtsverlies

Klachten en omstandigheden: Casus: mevrouw Jacobs 59 jaar, sinds 1 jaar weduwe, woont zelfstandig en heeft COPD. Mevrouw Jacobs is i.v.m. een exacerbatie opgenomen geweest. Haar dochter komt 1 keer per week Klachten en omstandigheden: Verminderde eetlust, snel moe, heeft geen energie om eten te koken. Haar dochter heeft een warme maaltijd-voorziening geregeld. Tussendoor heeft ze weinig trek. Mevrouw heeft 1 keer per week fysiotherapie en 1 keer per 2 weken contact met de praktijkondersteuner. 1 keer per dag 15 minuten op de hometrainer Voedingstoestand: Gewichtsverlies: 4 kg in de afgelopen maand, BMI: 24,9 (1,63 m, nu 66 kg, normaal 70 kg) Hoe beoordeel je de voedingstoestand? Screeningsinstrument Gewicht en gewichtsverlies 65-: Stap 1: Gewichtsverlies is 4 kg in afgelopen maand, is bijna 6% in één maand, geeft een oranje score (risico op ondervoeding) Stap 2: bepaal de BMI: BMI van 24.9 is ‘groen’. - Met de rest van de gegevens wordt i.c. niets gedaan Stap3: Behandelbeleid Er is sprake van risico op ondervoeding De (wijk-)verpleegkundige geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maatlijden en tussentijdse verstrekkingen), verstrekt een folder en volgt het gewicht wekelijks. Wanneer gewicht verder daalt: verwijzing naar de diëtist.

Casus: mevrouw Jacobs Instrument: Gewicht en gewichtsverlies 65- Stap 1: Gewichtsverlies is 4 kg in afgelopen maand, (= 6% in één maand): score oranje (risico op ondervoeding)→ stap 2 Stap 2: bepaal de BMI: BMI van 24.9: score groen. Stap 3 : Behandelbeleid: risico op ondervoeding (oranje + groen = oranje) De (wijk-)verpleegkundige: geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maatlijden en tussentijdse verstrekkingen) verstrekt een folder en volgt het gewicht wekelijks Bij verdere gewichtsdaling: verwijzing naar diëtist

Casus dhr. van den Burg 81 jr. sinds 1 jaar weduwnaar, woont zelfstandig met hulp van dochter. Sinds 2007 klachten van dementie , na overlijden vrouw klachten duidelijker zichtbaar voor familie. Consult: dochter maakt zich zorgen. Vader is vergeetachtig, onrust, heeft meer hulp nodig bij de dagelijkse handelingen. De zorg begint haar te zwaar te worden. Na doorvragen vertelt dochter dat vader bij alle maaltijden wat eet, maar minder, vergeet ook wel te eten en te drinken tussendoor. Ze heeft er weinig zicht op. Gewicht is lang niet bepaald. Kleding zit wel ruimer. Na wegen blijkt dhr. 4,5 kg te zijn afgevallen in 6 maanden Hoe beoordeelt u de voedingstoestand? Dochter komt voor consult vader. Hulpvraag is de zorg voor haar vader i.v.m. verergering van de klachten. Pas bij doorvragen wordt ook de problematiek rond de voeding duidelijk. Diagnose: ondervoed 4,5 kg in 1 jaar is meer dan 4 kg in laatste 6 maanden. Advies: verwijzing diëtist. Adviezen volgens NHG patiëntenbrief en de praktische toepasbaarheid met dochter bespreken. Afhankelijk van verdere problematiek hulp bespreken over de zorg rond de voeding: praktische thuiszorg; klaarzetten van tussenmaaltijden, aanwezig zijn bij eten van warme maaltijd. 7

Vervolg casus dhr. van den Burg Consult diëtist. Voedingsanamnese: Maximaal 1 sneetje brood per maaltijd en een glas melk halve porties warm eten, meestal geen nagerecht eet en drinkt nauwelijks tussendoor, soms fruit Voeding bevat 40 gram eiwit en 900 kcal. Behoefte: 70 gram eiwit en 1800 kcal. Advies: eiwit- en energieverrijking inclusief 1 compacte drinkvoeding. Thuiszorg wordt geregeld. Rapportage aan huisarts: Evaluatie na 1 week Voeding is ook deficiënt voor vitamines en mineralen. 8

Casus mevrouw van Vaassen 75 jr. gehuwd,. COPD Gold III, alcoholabuses, recent maagbloeding. Net ontslagen uit ziekenhuis. Echtgenoot heeft ook zorg nodig Klachten: benauwd, veel hoesten. Huisarts informeert naar gewicht en eetgewoonten. Mevrouw interesseert het niet zo veel, zegt nog maar 50 kg te wegen. De voorgeschreven drinkvoeding vergeet ze vaak. Gewichtsverlies onbekend Bovenarmomtrek 22 cm Hoe beoordeelt u de voedingstoestand Ondanks voorgeschreven drinkvoeding, geen verbetering van de voedingstoestand. Alcoholabuses: vaak eenzijdige voeding met deficiënties. Mevrouw is ondervoed: bovenarmomtrek van 22 cm. In ieder geval chronisch, gezien recente ontwikkelingen acuut verergerd. Verwijzing naar diëtist. 9

Vervolg casus mevrouw van Vaassen Consult diëtist. Voedingsanamnese: Bij broodmaaltijden een bord pap Warme maaltijd: 3 opscheplepels puree ,groente en vlees Tussendoor: een schaaltje vla en een beker melk Voeding bevat 45 gram eiwit en 1400 kcal. Behoefte: 80 gram eiwit en 1700 kcal Advies: eiwit- en energieverrijking van de maaltijden met extra tussenmaaltijden zonder drinkvoeding Rapportage huisarts en evaluatie na 1 week. 10

Casus dhr.van den Berg 71 jr, woont zelfstandig , heupfractuur, na revalidatieperiode in verpleeghuis, 5 weken thuis. Loopt met rollator. Consult huisarts: het valt dhr. tegen thuis, weinig energie voor dagelijkse dingen. Buren helpen wel, maar dhr. wil graag thuiszorg. Huisarts vraagt door: dhr. eet kant en klare maaltijden uit supermarkt, meestal geen zin om eten te pakken. 3 kg afgevallen in 5 weken. Bovenarmomtrek: 28 cm Verminderde eetlust, verminderde functionaliteit Hoe beoordeelt u de voedingstoestand? Dhr. heeft een risico op ondervoeding: 3 kg in 5 weken is minder dan 4 kg in 1 maand. Bovenarmomtrek is meer dan 25 cm Verminderde eetlust en verminderde functionaliteit: risico op ondervoeding. Advies huisarts: volgens NHG patiëntenbrief en de praktische toepasbaarheid met bespreken. Afhankelijk van verdere problematiek hulp bespreken over de zorg rond de voeding: eventueel zorg regelen: maaltijdvoorziening, boodschappen voor tussenmaaltijden. Weegbeleid en evaluatie afspreken met huisarts of praktijkondersteuner. 11

Vervolg dhr. van den Berg Advies: NHG patiëntenbrief, maaltijdvoorziening, extra tussenmaaltijden. Evaluatie na 1 maand: Gewicht na 1 maand is stabiel gebleven. Evaluatie afgesproken over 1 maand