Vallende ouderen: een hopeloos geval? door huisarts Elvira Schouten en klinisch geriater Ans Aarts Clinic 2011

Vallen hoort bij ouder worden. Stelling 1 Vallen hoort bij ouder worden.

Valpartijen van mijn patiënt zijn bij mij bekend. Stelling 2 Valpartijen van mijn patiënt zijn bij mij bekend. Eens/oneens

Stelling 3 Ik weet niet waar ik moet beginnen als er een patiënt op mijn spreekuur komt die vaak valt. Eens/oneens

Veroudering en mobiliteit: fysiologie 5

Balans 6

Balans en veroudering Visueel Vestibulair Zenuwstelsel ↓accommodatie ↓reactietijd ↓visus ↓vibratiezin ↓donkeradaptie ↓vestibulaire functie mgl ↓positiezin ↓perifere visus ↓oprichtreflexen ↓licht tolerantie ↓neuronen ↓contrastsensitiviteit ↓neurotransmitters 7

Spier/skelet-stelsel: Balans en veroudering Spier/skelet-stelsel: Stijfheid van bindweefsel en degeneratieve veranderingen van de gewrichten Vertraging in de contractie van spieren ↓ spiermassa en spierkracht (sarcopenie) ↓ botmassa Sarcopenie=leeftijdsgebonden afname in spierkracht en spiermassa. Best gedefinieerd als spiermassa of spierkracht die 2 of meer standaardeviaties lager ligt dan bij jonge, gezonde referentiegroep van hetzelfde geslacht. Prevalentie: 6% bij 55plussers, 31-52% bij vrouwen resp mannen van 80plus. 8

Veranderingen bij veroudering: anatomisch 9

Belangrijkste fysieke component van frailty Sarcopenie Prevalentie: 6% bij 55+ 31% bij 80+ vrouwen 52% bij 80+ mannen Belangrijkste fysieke component van frailty Afname spierkracht en – massa met 1%/jaar, vanaf 70e met 3.5%/jaar. Heterogeen verloop Sarcopenie is leeftijdgebonden afname van spiermassa en spierkracht. Zowel trage type1-vezels als de snelle type2-vezels nemen af in aantal en omvang, type2 meer dan type1. Spieratrofie is al meetbaar op jongvolwassen leeftijd, sluipend verloop met 1% per jaar.

Sarcopenie, beïnvloedende factoren Afname anabolisme Endogeen ↓ hormonale stimulatie (groeihormoon, IGF-1, testosteron, oestrogeen) ↓ motorneuronen, denervatie spiervezels ↑ niet-contractiel weefsel in spieren Exogeen ↓ fysieke activiteit Bedrust, immobilisatie Ondervoeding Toename katabolisme ↑ basaal inflammatoir profiel (IL-6, TNF-α) Stressgeïnduceerde inflammatie: life-events, depressie ziekte

Sarcopene obesitas 12 12

Looppatroon en veroudering Verminderde loopsnelheid Kleinere passen Wijder looppatroon Langer op 2 voeten, korter op 1 voet 13

Vallen: epidemiologie 30% van de zelfstandig wonende ouderen > 65 jaar valt minimaal 1 keer per jaar In verzorgingshuizen is dit percentage zelfs 50% 14

10% ernstige verwondingen Functionele achteruitgang Vallen: gevolgen 10% ernstige verwondingen Functionele achteruitgang Psychosociale problemen: angst om te vallen Negatieve invloed op kwaliteit van leven Afname levensverwachting Opname in VZH of VPH 15

Risicofactoren en oorzaken voor vallen 16

VALLEN FYSIOLOGISCHE EXTRINSIEKE INTRINSIEKE VEROUDERING FACTOREN FACTOREN spierkracht - parkinson(isme) reactievermogen - cognitie flexibiliteit - duizeligheid balans - hartritmestoornis Verminderde effectiviteit homeostatische regelmechanismen VALLEN 17

Hoe meer risicofactoren, hoe groter de kans om te vallen Graafmans et al. A J Epidem 1996 18

Casuïstiek 19

Slechts 20% van de valincidenten is bij de huisarts bekend !!

Casus Vrouw, 79 jaar Voorgeschiedenis: Hypertensie, COPD, DM, hyperchol Medicatie: furosemide, ipratropium, salmeterol, fluticason, glibenclamide, simvastatine Moe, algehele zwakte, duizelig. Valt ongeveer 1 keer per maand, lijkt dan door benen heen te zakken. Mogelijk ook een keer buiten bewustzijn geweest. Loopt met stok L.O. matig verzorgd, RR 160-85 – 120/80, pols 100 irreg, AH 24/min, visus is matig, cor: normale harttonen, syst souffle, pulm: basaal crep, licht verlengd exp, abd: gb, spierkracht globaal verminderd. Patiënt loopt op hakjes. Mobiliteit: langzame gang en breed gangspoor

Vragen Mogelijke oorzaken en risicofactoren voor vallen bij deze patiënt Preventieve maatregelen om val te voorkomen

Aantal vallen afgelopen jaar Oorzaak vallen volgens patiënt Anamnese Aantal vallen afgelopen jaar Oorzaak vallen volgens patiënt Angst om te vallen? Gebruik hulpmiddel Visus Cognitie Bekend met osteoporose? Medicatie analyse: denk ook aan oogdruppels

Lichamelijk onderzoek RR liggend en staand: orthostase Hartritme Souffles hart/carotis Visus Cognitie: MMSE Mobiliteitstest/ looppatroon Spierkracht: timed-up-and-go-test

Orthostatische hypotensie (OH) Definitie: een daling van de systolische bloeddruk met ≥20 mmHg, of van de diastolische bloeddruk met ≥ 10 mm Hg, wanneer men overeind komt van liggende naar staande houding ( ook meten na 1 en 3 minuten) 25

Medicatie en orthostatische hypotensie Antihypertensiva Anti-angineuze middelen Anti-depressiva Phenothiazinen Anticholinergica Dopamine agonisten Benzodiazepinen Opiaten Alcohol 26

Mobiliteitstesten (1) 27

Mobiliteitstesten (2) 28

Functional reach

Timed get up and go - test 30

Mobiliteitstesten en risico op vallen Tandemstand Opstaan vanuit stoel 3 meter lopen, draaien en teruglopen Gebruik hulpmiddel Grafiek toont risico op recurrent falls (2 of meer), afhankelijk van mobility-impairmentscore. Max mobility-impairment score is 4 (1 punt per item). Bij elke punt hogere score neemt de OR tav recurrent falls toe met 1.7, die van vallen met 1.5. (bij 328 personen is de score afgenomen) Graafmans et al. A J Epidem 1996 31

Casus: mogelijke oorzaken/risicofactoren Orthostatische hypotensie Ritmestoornis: atriumfibrilleren Decompensatio cordis Verminderde inspanningsintolerantie Slechte visus bij DM Wervelinzakking met balansverstoring Hypoglycemie bij glibenclamide Spierproblemen bij simvastatine Spierzwakte bij vitamine D deficientie Schoeisel

Wat is meest waarschijnlijke oorzaak Zelden één oorzaak aanwezig Conclusie Wat is meest waarschijnlijke oorzaak Zelden één oorzaak aanwezig Maak prioriteiten lijstje én evalueer

Casus - preventieve/therapeutische maatregelen Niet – medicamenteus - Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) 34

Valpreventie - woonomgeving Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat interventies alléén gericht op woningaanpassing leiden tot een valreductie Er zijn wél aanwijzingen dat multi-factoriële interventies, waarvan woningaanpassing deel uit maakt, een positief effect kunnen hebben op valreductie CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004 35

Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s 36

Valreductie: spierkracht- en evenwichtstraining Het is aangetoond dat interventies die spierkrachtversterkende oefeningen en evenwichtsoefeningen bevatten, die specifiek aangepast zijn aan het individuele niveau van ouderen, een absolute reductie in het aantal vallen en het aantal valincidenten met letsel geven CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004 37

Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s Doorverwijzen naar oogarts/opticien 38

Visusstoornissen bij ouderen Gezichtsvermogen Diepteperceptie Contrastsensitiveit Alle drie zijn geassocieerd met een toegenomen risico op heupfracturen (2 keer zo groot) EPIDOS Lancet 1996 39

Visusstoornissen bij ouderen Prevalentie visusstoornissen > 65 jaar; 30% sterk verminderde visus (<0.5) 6% (vrijwel) blind (<0.1) Visusstoornissen zijn bij >70% van de ouderen te verbeteren door relatief simpele interventies Reidy et al. BMJ 1998 40

CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004 Valreductie - visus Er zijn aanwijzingen dat het verbeteren van de visus kan leiden tot een vermindering van het aantal valincidenten CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004 41

Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s Doorverwijzen naar oogarts Aanpassen schoeisel 42

Valreductie: aanpassen schoeisel Er zijn geen interventiestudies gedaan met vallen als uitkomstmaat waaruit blijkt dat interventie op schoeisel leidt tot vermindering van vallen. Toch dienen interventies op het gebied van goed schoeisel overwogen te worden bij ouderen met een verminderde stabiliteit en balans. CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004 43

Goede schoenen verbeteren het loop-patroon en verlagen het risico op een val. Hoe kunt u de juiste schoen kiezen? En waar moet u op letten? Hoge schacht Hoge sluiting, met veters of klitteband Soepele materialen, zonder inwendige naden Brede en lage hak Goede stevige anti-slip zolen 44

Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s Doorverwijzen naar oogarts Aanpassen schoeisel Heupbeschermers 45

Heupbeschermers - Safehip® 46

Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s Doorverwijzen naar oogarts Aanpassen schoeisel Heupbeschermers Behandelen orthostase 47

Adviezen m.b.t. orthostatische hypotensie Medicatie aanpassen – behandelen hypertensie Oefeningen Hoge elastische kousen Extra water- en zoutintake Indien dit onvoldoende helpt: Fludrocortison of midodrine 48

Casus – preventieve maatregelen Medicamenteus Medicatie aanpassen Cardiale medicatie aanpassen Glibenclamide omzetten AF behandelen met betablokker of digoxine en ontstollen 49

Valrisicoreductie door afbouw van medicatie Anxiolytica/hypnotica Neuroleptica (typische en atypische) Anti-depressiva Anti-hypertensiva Anti-aritmica en digoxine Nitraten en andere vasodilatoren Beta-blokker oogdruppels (oa timolol) (Opioid) analgetica Anticholinergica Antihistaminica Anti-vertigo middelen Hypoglycaemie-veroorzakende medicatie Polyfarmacie op zichzelf is geen risicofactor voor vallen. Alleen als daarbij tenminste 1 uit bovenstaande groep bij zit. Ziere et al Br J Clin Pharmacol 2006; 61: 218-23 Maprotiline is een norepinefrine-heropnameremmer. Wordt ingedeeld bij TCA’s vanwege fundamentele eigenschappen die daarbij passen. Venlafaxine (Efexor) is een serotonine en norepinefrine heropnameremmer. Wordt ingedeeld bij de SSRI’s obv bijwerkingenprofiel.

Casus – preventieve maatregelen Medicamenteus Medicatie aanpassen Cardiale medicatie aanpassen Glibenclamide omzetten AF behandelen met betablokker of digoxine en ontstollen Vitamine D suppletie 51

Mobiliteit  Huiddikte  Calcidiol Intake  Absorptie  Medicatie Pre-vitamine D3 vitamine D3 vitamine D2 Absorptie  Medicatie 25-hydroxylase Calcidiol 1,- hydroxylase Nierfunctie  Calcitriol 52

800 E vitamine D effectiever dan 400 E CONTEXT: The role and dose of oral vitamin D supplementation in nonvertebral fracture prevention have not been well established. OBJECTIVE: To estimate the effectiveness of vitamin D supplementation in preventing hip and nonvertebral fractures in older persons. DATA SOURCES: A systematic review of English and non-English articles using MEDLINE and the Cochrane Controlled Trials Register (1960-2005), and EMBASE (1991-2005). Additional studies were identified by contacting clinical experts and searching bibliographies and abstracts presented at the American Society for Bone and Mineral Research (1995-2004). Search terms included randomized controlled trial (RCT), controlled clinical trial, random allocation, double-blind method, cholecalciferol, ergocalciferol, 25-hydroxyvitamin D, fractures, humans, elderly, falls, and bone density. STUDY SELECTION: Only double-blind RCTs of oral vitamin D supplementation (cholecalciferol, ergocalciferol) with or without calcium supplementation vs calcium supplementation or placebo in older persons (> or =60 years) that examined hip or nonvertebral fractures were included. DATA EXTRACTION: Independent extraction of articles by 2 authors using predefined data fields, including study quality indicators. DATA SYNTHESIS: All pooled analyses were based on random-effects models. Five RCTs for hip fracture (n = 9294) and 7 RCTs for nonvertebral fracture risk (n = 9820) met our inclusion criteria. All trials used cholecalciferol. Heterogeneity among studies for both hip and nonvertebral fracture prevention was observed, which disappeared after pooling RCTs with low-dose (400 IU/d) and higher-dose vitamin D (700-800 IU/d), separately. A vitamin D dose of 700 to 800 IU/d reduced the relative risk (RR) of hip fracture by 26% (3 RCTs with 5572 persons; pooled RR, 0.74; 95% confidence interval [CI], 0.61-0.88) and any nonvertebral fracture by 23% (5 RCTs with 6098 persons; pooled RR, 0.77; 95% CI, 0.68-0.87) vs calcium or placebo. No significant benefit was observed for RCTs with 400 IU/d vitamin D (2 RCTs with 3722 persons; pooled RR for hip fracture, 1.15; 95% CI, 0.88-1.50; and pooled RR for any nonvertebral fracture, 1.03; 95% CI, 0.86-1.24). CONCLUSIONS: Oral vitamin D supplementation between 700 to 800 IU/d appears to reduce the risk of hip and any nonvertebral fractures in ambulatory or institutionalized elderly persons. An oral vitamin D dose of 400 IU/d is not sufficient for fracture prevention. Bischoff-Ferrari, H. A. et al. JAMA 2005 53

Casus- preventieve maatregelen Medicamenteus Medicatie aanpassen Cardiale medicatie aanpassen Glibenclamide omzetten AF behandelen met betablokker of digoxine en ontstollen Vitamine D suppletie Osteoporose

Strategie bij een verhoogd fractuurrisico Osteoporose Vallen Behandeling osteoporose Basisbehandeling met Calcium en Vitamine D Valpreventie 55

Samenvatting: Checklist acties bij vallers Hypertensie verminderen: vermindert óók orthostase Medicatie saneren: sederende medicatie, betablokkers, antidiabetica Leefstijladviezen bij opstaan Schoeiseladvies Visus optimaliseren Vit D status optimaliseren Zn expliciete krachttraining: FT met geriatrische aantekening: gericht verwijzen!

Wanneer en naar wie verwijzen? oorzaak blijft onduidelijk of patiënt reageert onvoldoende op genomen maatregelen: valpoli geriatrie sterke verdenking op bv ritmestoornis: cardioloog sterke verdenking op specifieke neurologische aandoening: neuroloog sterke verdenking op vestibulaire problematiek: KNO-arts sterke verdenking op visusstoornis: i.p. eerst opticiën, zn oogarts

Vallen kent zelden één oorzaak Zoek gericht naar mogelijke oorzaken Take home messages Vallen kent zelden één oorzaak Zoek gericht naar mogelijke oorzaken Vraag expliciet naar valpartijen bij de oudere patiënt Behandelen heeft vaak zin