Gecompliceerd Divertikellijden van het colon Theater De Veste Delft H.G. Gooszen

Operatieve Strategieën bij Acute Diverticulitis

De kernvraag: Primair Anastomose in Acute Omstandigheden?

“defense musculaire” Acute omstandigheden Acuut ziek Koorts boven 380 C Leuco’s/CRP: verhoogd locale “prikkeling” “defense musculaire”

Resectie met anastomose De strategieën Drainage + beschermend stoma Resectie / Hartmann Resectie, anastomose + beschermend stoma Resectie met anastomose

“Levels of Evidence simplified” niveau Therapie/preventie, aetiologie/interventie I Systematic review, RCT’s II Cohort studies III Case control studies IV/V Case series, expert opinion

Dus: Hartmann vs primaire naad RCT?

“…….van eigen bodem ….”

“een potpourri van eigen bodem”

“…….van eigen bodem ….” Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose De RELAP – trial (JAMA, 2007) 200 patiënten uit R’dam (Dig Surg, 2007)

“…….van eigen bodem ….” Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose De RELAP – trial (JAMA, 2007) 200 patiënten uit R’dam (Dig Surg, 2007)

Resection and primary anastomosis, no stoma 45 consecutive patients 4 centres inclusion: acute complicated diverticular disease exclusion: irradiation, incontinence APACHE, MPI, Hughes

Relatie tussen Complicaties en Indicatie Obstructie (n=8) Perforatie (n=37) mortaliteit 3 anastomose lekkage 1 reinterventie 4 Gooszen & Gooszen, BJS 2001

Cohort Studies chirurgische therapie van acute diverticulitis No. Lekkage Compl. Mort. Biondi BJS, 2000 77 3 31 5 Gooszen BJS 2001 45 9 42 7

“…….van eigen bodem ….” Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose De RELAP – trial (JAMA, 2007) 200 patiënten uit R’dam (Dig Surg, 2007)

RCT’s bij Divertikelziekte Geen RCT chirurgie - geen behandeling chirurgie - medicamenteuze behandeling chirurgie open - laparoscopisch 2 RCT’s vergelijking van verschillende types van operatie Clin Evid 2005: Simpson & Spiller 14:1-2

RCT’s chirurgische therapie van diverticulitis type Accrual (jaren) Aantal (n) Uitkomst RCT 1 Hartmann of 3-stage 14 62 n.s. RCT 2 Hartmann of 3-stage 105

RCT 3 in Nederland acute gecompliceerde diverticulitis 1997-2004 RCT, 4 centra (n=50, 23 H en 27 PA) Lekkage 14% Mortaliteit: 4.4% vs 11%, (ns) Gestopt wegens te lage ‘accrual’

“…….van eigen bodem ….” Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose De RELAP – trial (JAMA, 2007) 200 patiënten uit R’dam (Dig Surg, 2007)

“…….van eigen bodem ….” Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose De RELAP – trial (JAMA, 2007) 200 patiënten uit R’dam (Dig Surg, 2007)

De Rotterdamse ervaringen Vermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66 1995-2005: 200 patienten met acute geperforeerde diverticulitis 139 HP 61 PA (25% ook ontlastend ileostoma) Overall mortaliteit 27% (54 pat) Reinterventies 27%(54 pat) 21

De Rotterdamse ervaringen Vermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66

De Rotterdamse ervaringen Vermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66

De Rotterdamse ervaringen Vermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66

De Rotterdamse ervaringen Vermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66

level 4 Hinchey 3-4 Gepoolde data 6879 patienten Analyse : Operative strategies for diverticular peritonitis Fazio: Ann Surg 2007 245 Hinchey 3-4 Gepoolde data 6879 patienten Analyse : gewonnen Qaly, kans op permanent stoma M&M level 4

level 4 Uitkomsten M & M fazio 2007 Mb MT stoma Primaire Anastomose (135) 55% 30% Primaire Anas met stoma (126) 40% 25% 8% Hartmann Procedure (6619) 35% 20% 27% level 4

level 4 Uitkomsten M & M fazio 2007 gewonnen Qaly’s Primaire Anastomose (135) 9.98 Primaire Anas met stoma (126) 9.94 Hartmann Procedure (6619) 9.2 level 4

Het advies: Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose De RELAP – trial (JAMA, 2007) 200 patiënten uit R’dam (Dig Surg, 2007)

Level IV

Het advies: Primaire anastomose bij: De jonge patiënt: <50 Onafhankelijk van contaminatie Onafhankelijk van ASA De echte “oudere” patiënt: >80 Mits: continent