CONSERVATIEVE BEHANDELING MAAGPERFORATIE Han Bonenkamp Afdeling Heelkunde UMC St Radboud

Perforated peptic ulcer (PPU) “The correct treatment is surgical. It is a life threatening emergency requiring simple closure and meticulous toilet of the peritoneal spaces. If other readers disagree with my recommendations, I would like to hear from them.” Chaturvedi 1984

Incidentie complicaties stabiel Incidentie PU daalt; medio 1990: 40/100.000 Incidentie complicaties stabiel

10% van PU Incidentie perforatie: In 10% combinatie perforatie - bloeding

Behandelingen maagperforatie Excisie Overhechten Gastrectomie Overhechten, vagotomie Overhechten, H2 bl Lap overhechten conservatief 1900 1940 1950 1980 2000

Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie Sluiten perforatie Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie Sluiten perforatie Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

Meeste PU geassocieerd met H Pylori Feiten (1) Meeste PU geassocieerd met H Pylori Postpylorisch Maag Feldman 2002

Feiten (2) H Pylori geassocieerde PU zijn vrijwel altijd te genezen met medicatie Effect triple therapie (PPI + twee antibiotica) obv eradicatie gemeten met C14 urea ademtest 90% Effect quadruple therapie >90% Meta analyse Calvet, 2000

Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie Sluiten perforatie Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

Feiten (3) Drainage abdominale abcessen bij voorkeur percutaan Percutane drainage + antibiotica N=96; 53% postoperatief Succes eerste drainage 70%; tweede drainage 82% 62% binnen 14 dagen abcesvrij Succeskans grootst bij: postoperatief abces Niet gerelateerd aan pancreas afwezigheid gisten Cinat Arch Surg 2002

Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie Sluiten perforatie Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

Feiten (4) Bij operatie is 50% van de geperforeerde PU reeds afgedekt Afgedekte perforatie is uitstekend conservatief te behandelen

Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie Sluiten perforatie (50%) Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

Conservatief vs Operatief, retrospectief 21 geen respons en vervolgens chirurgie Mortaliteit: 11% (vs 20% voor geopereerden) Recurrent PU 80% van de chronische PU, de helft hiervan alsnog geopereerd Taylor Lancet 1956

Conservatief vs Operatief, retrospectief N=35 (12% van alle PU perforaties) Vrij lucht +, afgedekte perforatie op X Intra abdominaal abces : 1 Reperforatie: 0 Mortaliteit: 3% (vs 6% voor de geopereerden) Berne Arch Surg 1989

Conservatief vs Operatief: RCT Croft NEJM 1989

Conservatief vs Operatief: RCT Chirurgie (N=43) Conservatief (N=40) Abces Longontsteking Wondinfectie Nierfalen Overleden Alsnog operatie 2 12 2 (5%) 6 7 1 3 11 Opnameduur 7.8 Croft NEJM 1989

Conservatief vs Operatief: RCT Respons conservatieve behandeling leeftijdsafhankelijk: < 40: 100% 40-70: 80% >70: 30% Conservatieve behandeling bewerkelijker Croft NEJM 1989

Wanneer blijven we bij voorkeur conservatief? Langer bestaand (> 24 uur) Afwezigheid vrij lucht Geen HD instabiliteit Ernstige co-morbiditeit Leeftijd

Wanneer blijven we bij voorkeur conservatief? Langer bestaand (> 24 uur) Afwezigheid vrij lucht : in 25% Geen HD instabiliteit Ernstige co-morbiditeit Leeftijd: hogere leeftijd slechtere respons

Hoe doen we dat IV Resuscitatie Maag zuigdrainage Antibiotica (Cefazolin – Metronidazol) X Maagpassage Intensieve bewaking HD, kliniek en lab

Er is een plaats voor conservatieve behandeling van een geperforeerd PPU