Het verloskundig consortium Kennispoort Verloskunde 2008 1

Kennispoort Verloskunde 2008 Oprichting 2003 Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Ronde 2003-2004 ZonMW 1 van de 6 ingediende projecten gehonoreerd Eerste inclusie begin 2005 Kennispoort Verloskunde 2008

Verloskundig consortium Samenwerkingsverband van verloskundige afdelingen van 8 academische centra en 40 perifere ziekenhuizen Centrale activiteiten op het AMC Databasemanagement Economische analyse Kwaliteit van leven onderzoek Secretariaat (follow-up, METC) Website Research nurses werken in 8 clusters Ondersteunen bij inclusie, verzorgen follow-up Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Website Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Werkwijze Per cluster een clustercoordinator Researchmidwives en researchnurses Studiespreekuur in de ziekenhuizen Bereikbaar met studiemobiel Organiseren van praatjes en klinische lessen data invoer Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Afgeronde studies HYPITAT 756 ipv 500 inclusies STAN 5700 ipv 2400-4400 inclusies OPBRENGST -antwoord op klinische vragen -vervolgonderzoek: follow-up HYPITAT 1-vrouwen HYPITAT 2 Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Lopende studies 649 van 650 1 519 van 660 141 333 van 525 192 109 van 400 291 267 van 525 258 Kennispoort Verloskunde 2008 8

Kennispoort Verloskunde 2008 Toekomst Professionalisering Duidelijker structuur (consortiumbestuur, projectleiders, arts-onderzoekers, research-medewerkers, secretariële ondersteuning) Financiering garanderen Samenwerking andere consortia Landelijke perinatal audit Implementatie trajecten Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Hypertension and Preeclampsia Intervention Trial At Term: De HYPITAT-studie C.M. Koopmans, D. Bijlenga, S. Vijgen, B.W.J. Mol, D.J. Bekedam, P.P. van den Berg, K. de Boer, J.M. Burggraaff, K.W.M. Bloemenkamp, A.P. Drogtrop, A. Franx, H. Groen, C.J.M. de Groot, A.J.M. Huisjes, A. Kwee, A.J. van Loon, A. Lub, D.N.M. Papatsonis, J.A.M. van der Post, F.J.M.E. Roumen, H.C.J. Scheepers, C. Willekes en M.G. van Pampus. Kennispoort Verloskunde 2008 10

Kennispoort Verloskunde 2008 Achtergrond PIH & PE In Nederland dé belangrijkste oorzaken van maternale mortaliteit en morbiditeit 10-15% van alle zwangerschappen Maternale mortaliteit: 4.0 per 100.000 zwangerschappen1,2 Merendeel ontstaat vanaf 32 weken AD De enige causale therapie: beëindiging zwangerschap 1Schuitemaker, et al 2 Schutte, et al Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Achtergrond PIH & PE In de a terme periode heerst er tot nu toe onduidelijkheid over het beste beleid…. Kennispoort Verloskunde 2008

Inleiden of toch afwachten? Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Achtergrond PIH & PE Inleiden zou het aantal maternale complicaties kunnen verminderen Inleiden lijkt het aantal instrumentele partus (VE/ FE) en sectio caesarea (SC) te doen toenemen3 Sec. Sectio caesarea RR (95% BI) Amniotomie 1.9 (1.3 to 2.9) Oxytocine 1.5 (1.2 to 1.8) Prostaglandines 3.0 (2.5 to 3.5) 3LVR-2 Kennispoort Verloskunde 2008

Vraagstelling Reduceert bij zwangeren met een PIH of milde PE a terme inductie van de baring de maternale morbiditeit ten opzichte van een afwachtend beleid? Kennispoort Verloskunde 2008

HYPITAT-trial Methoden Gerandomiseerde trial 48 Nederlandse ziekenhuizen Inclusietijd: januari 2006 tot april 2008 Inclusie Eénlingzwangerschap met hoofdligging PIH of milde PE AD: 36+0 tot 41+0 Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Interventies Beleid bij inleiden Streven naar inductie van de baring of primaire SC binnen 48 uur Beleid bij afwachten Monitoring van de zwangerschap volgens lokaal protocol Kennispoort Verloskunde 2008

Methoden Primaire Uitkomsten Maternale mortaliteit Maternale morbiditeit Kennispoort Verloskunde 2008

Definitie maternale morbiditeit Sterfte Ernstige hypertensie Eclampsie HELLP-syndroom Fluxus postpartum Veneuze trombo-embolie Longoedeem Abruptio Placentae Kennispoort Verloskunde 2008

Methoden Secundaire Uitkomsten Neonatale mortaliteit & morbiditeit Modus van de partus spontaan VE/FE sectio caesarea Kwaliteit van leven Kosten Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Patiënten gevraagd voor deelname (n=1153) gerandomiseerd (n=756) 397 weigerden randomisatie: 73 inleiden 324 afwachten Gerandomiseerd voor afwachten (n=379) Gerandomiseerd voor inleiden (n=377) 11 spontaan in partu 1 primaire sectio 365 Inleidingen 199 Spontaan in partu 7 primaire sectio 172 inleidingen 0 lost to follow-up 1 lost to follow-up Geanalyseerd (n=378) Geanalyseerd (n=377) In total 1154 women were asked to participate in our trial. 397 women refused randomization, but they gave authorisation for / approved using their medical data. These group is called the non-randomized group and will be discussed during the round table. In total, 756 women were randomly assigned. 377 women to induction of labour and 379 women to expectant management. Subsequently, the onset of labour is shown. 172 women among the expectant management group was induced. Reasons of induction will be shown on the next slide. The analysis will be between 377 women who were induced and 378 who followed an expectant management. Kennispoort Verloskunde 2008

Afwachtgroep (n=378) Redenen van inductie Inductie in de afwachtgroep (n=172 (46%)) Maternale indicaties Systolische RR ≥ 170 mmHg Diastolische RR ≥ 110 mmHg Proteïnurie ≥ 5 gram/24h Eclampsie HELLP-syndroom Intraveneuze antihypertensiva Anticonvulsieve medicatie of Ernstige klachten als frontale hoofdpijn, visusstoornissen of hyperreflexie 91 (53) Vermoeden op suboptimale foetale conditie 18 (10) Langdurig gebroken vliezen > 24 uur 9 (5) Amenorrhoeduur > 41 weken 24 (14) Diverse redenen 49 (28) Waarden uitgedrukt in n(%)

Primaire uitkomst Ernstige maternale complicaties Inleiden (n=377) Afwachten (n=378) RR(95%CI) of P Maternale sterfte Systolische RR ≥170mmHg 55 (15) 85 (23) 0.64 (0.47 to 0.87) Diastolische RR ≥ 110mmHg 61 (16) 99 (27) 0.61 (0.46 to 0.81) Proteïnurie ≥ 5 g/24h 3 (2) 4 (2) 0.91 (0.21 to 4.0) HELLP -syndroom 3 (1) 9 (2) 0.33 (0.09 to 1.2) Eclampsie Longoedeem 2 FLuxus postpartum > 1 L 35 (10) 40 (11) 0.88 (0.57 to 1.3) Veneuze trombo-embolie 1 Abruptio placentae Samengestelde slechte maternale uitkomst 116 (31) 159 (42) 0.73 (0.61 to 0.89) <0.001 Waarden uitgedrukt in n(%) Kennispoort Verloskunde 2008

Primaire uitkomst Ernstige maternale complicaties Inleiden (n=366) Afwachten (n=373) RR(95%CI) of P Maternale sterfte Systolische RR ≥170mmHg 55 (15) 85 (23) 0.64 (0.47 to 0.87) Diastolische RR ≥ 110mmHg 61 (16) 99 (27) 0.61 (0.46 to 0.81) Proteïnurie ≥ 5 g/24h 3 (2) 4 (2) 0.91 (0.21 to 4.0) HELLP -syndroom 3 (1) 9 (2) 0.33 (0.09 to 1.2) Eclampsie Longoedeem 2 FLuxus postpartum > 1 L 35 (10) 40 (11) 0.88 (0.57 to 1.3) Veneuze trombo-embolie 1 Abruptio placentae Samengestelde slechte maternale uitkomst 116 (31) 159 (42) 0.73 (0.61 to 0.89) <0.001 Waarden uitgedrukt in n(%) Kennispoort Verloskunde 2008

Secundaire uitkomst Modus van de baring Inductie (n=377) Afwachten (n=378) RR (95%CI) or P Spontaan 273 (72) 253 (67) 1.1 (0.98 to 1.2) Vacuüm/ Forcipale extractie 50 (13) 53 (14) 0.95 (0.66 to 1.4) Sectio Caesarea 54 (14) 72 (19) 0.75 (0.55 to 1.0) Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Resumerend Inleiden geeft minder maternale complicaties dan afwachten (31 vs 42%, P <0.001) Bij inleiden worden minder sectio's verricht dan bij afwachten (14 vs 19%, RR 0.75 (0.55 to 1.0)) Kosten van afwachtend beleid €600 hoger dan inleidgroep Kennispoort Verloskunde 2008

Conclusies Hypitat trial Op basis van de gepresenteerde resultaten zou ons advies zijn om bij een PIH of milde PE vanaf een amenorrhoeduur van 37 weken de baring in te leiden. Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 SETI INeS HYPITAT-II WOMB TOTEM Kennispoort Verloskunde 2008 28

Kennispoort Verloskunde 2008 Karakteristieken Inleiden (n=377) Afwachten (n=378) Maternale leeftijd (jrn) 30 ± 5.1 Kaukasische ras 317 (90) 298 (86) Roken 52 (13) 49 (14) Nullipariteit 269 (71) 272 (72) Body mass index at booking(kg/m2) 27 ± 5.7 27 ± 5.1 Amenorrhoeduur (wkn) 38 ± 1.2 39 ± 1.2 Systolische RR (mmHg) 144 ± 12 Diastolische RR (mmHg) 97 ± 6.4 97 ± 5.5 Aantal vrouwen met PIH Aantal vrouwen met PE Missende waarden 241 (66) 125 (34) 11 (3) 244 (67) 123 (34) 12 (3) Proteïnurie in vrouwen met PE [mediaan (range),mg/24 uur] 445 (0-5900) 565 (2-5680) Waarden uitgedrukt in n(%) of mean ± SD Kennispoort Verloskunde 2008

Kennispoort Verloskunde 2008 Neonatale uitkomst Induction (n=377) Expectant management (n=378) RR (95%CI) or P Geboortegewicht (gram) 3245 ± 508 3446 ± 557 <0.001 Perinatale sterfte Apgar Score na 5 minutes < 7 7 (2) 9 (2) 0.79 (0.30 to 2.1) Arteriële pH < 7.05 9 (3) 18 (6) 0.48 (0.22 to 1.1) Opname op een neonatale IC 10 (3) 8 (3) 1.2 (0.48 to 3.0) Samengestelde slechte neonatale uitkomst 24 (9) 31 (13) 0.75 (0.46 to 1.2) Kennispoort Verloskunde 2008