Pijn bij spoed: bestrijd je het goed? Gaël Smits, SEH-arts KNMG 6-7 juni 2013: NVSHA congres Egmond aan zee 23 juli 2013: A(N)IOS SEH Catharina ziekenhuis Eindhoven 31 aug 2013: Pantein ziekenhuis Boxmeer 7 nov 2013: presentatie gyn ass Catharina Eindhoven 14 nov 2013: 22 nov 2013: NHG congres MECC Maastricht

No conflicts of interest Gaël Smits SEH-arts KNMG Spreker No conflicts of interest Leontien Vermeer SEH-arts KNMG Moderator

Disclaimer Niet altijd conform NHG richtlijn Pijnbestrijding Sommige toepassingen off label

Doelen acute pijn Ernstige pijn is niet oké voor het zenuwstelsel Inzicht in welke analgetica en routes effectief zijn Inzicht in juist opioid gebruik Acute pijn < 6wk Chron pijn va 3mnd

Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

Take home Matig-ernstige acute pijn: geef een opioid Combineer altijd met PCM of NSAID Geen IV toegang: oxycodon oraal / morfine sc

Handout / zakkaartje: www.gael.nl Dia’s: NHG site

Pijnschalen

Pijnschalen Williamson, A., & Hoggart, B. (2005). Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of clinical nursing, 14(7), 798–804. doi:10.1111/j.1365-2702.2005.01121.x Williamson A et al. J clin nurs 2005;14(7):798–804. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. 9

Pijnschalen bij kinderen Numeric rating scale: v.a. 8 jaar idem volw Modified Faces pain scale 3-8 jr

Pijnscore & behoefte analgesie NRS & VAS Correleert matig met behoefte aan analgesie Daarom: Wilt u wat voor de pijn hebben? Zo nee, waarom niet & leg uit

Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

Oligoanalgesie

SEH: Acute pijn ernstig onderbehandeld Observaties op 2 SEH’s 450 patiënten met letsel Leeftijd >16 jaar Resultaten 19% krijgt pijnbestrijding Berben S, et al. Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 578-85 Pain prevalence and pain relief in trauma patients in the Accident & Emergency department

ZH: Hoe ervaren opgenomen patiënten pijn? 3251 patiënten in 25 ZH, mening gevraagd Acceptabele rustpijn = NRS 3 Acceptabele bewegingspijn = NRS 4 Acceptabele maximale pijn = NRS 5 METHODS: 25 hospitals out of a total of 88, in which we surveyed 4157 patients (patients receiving non- surgical treatment on day 13; surgical patients on day 1 after surgery) 1. Maier, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch. Arztebl. Int. 2010;107(36):607–14

ZH: Hoe ervaren opgenomen patiënten pijn? 1. Maier, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch. Arztebl. Int. 2010;107(36):607–14

ZH: Hoe ervaren opgenomen patiënten pijn? Geen pijnstilling ondanks onacceptabele pijn: 10% chirurgische pat 20% onco patiënten 40% niet-chirurgische pat Was de pijnstilling effectief? Ja: 70% chirurgisch 50% niet-chirurgisch 1. Maier, et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch. Arztebl. Int. 2010;107(36):607–14

Gevolgen van oligoanalgesie

Secundaire hyperalgesie voorkomen door ‘pre-emptive analgesia’ Pain 1987;30.349-60 DICKENSON subcutaneous formalin-induced activity of dorsal horn neurones in the rat: differential response to an intrathecal opiate administered pre an post formalin. Sinatra acute pain management: Secundary hyperalgia starts 15-20min after injury, and is not controlled with hypnotics nor moderate dosed opioid DICKENSON et al. Pain 1987;30.349-60 Subcutaneous formalin-induced activity of dorsal horn neurones in the rat

Geen pijnstilling tijdens anesthesie = meer pijn erna 39 patiënten kleine ingreep Sedatie Propofol Propofol + ketamine Mortero R, et al. Anesth Analg 2001;92:1465–9 Effects of Small-Dose Ketamine on Propofol Sedation: Respiration, Postoperative Mood, Perception, Cognition, and Pain

Epidurale pijnstilling rondom amputatie = ↓fantoompijn Amputatie onder anesthesie zonder epiduraal met epiduraal peri-operatief Geen epiduraal = 2x zoveel fantoompijn na 1 jaar (70 vs. 35%) Belangrijk: analgesie in postoperatieve periode doorzetten Bach S, et al. Pain 1988;33:297-301. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade.

Oligoanalgesie  sensitisatie

Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

Kinderen

Casus: kind 5jr verdenking pols # Trampoline -> verdenking pols fractuur Welke analgesie?

Paracetamol - kind Oraal 90mg/kg/dag (max 4g) in 4 doses Rectaal Tmax 3 uur! 40mg/kg oplaad, daarna 90mg/kg/dag in 3 doses Rectaal volw ook 40mg/kg

Combinatie PCM + NSAID werkt beter 35% afname pijnscore t.o.v. PCM alleen 38% afname pijnscore t.o.v. NSAID alleen Geldt ook voor Opioid + PCM Opioid + NSAID Ong KS, et al. Anesth Analg 2010;110:1170–9 Combining Paracetamol with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: SR

Fentanyl intranasaal Snelle en bijna volledige opname van vetoplosbare medicatie Tmax 10min Biologische beschikbaarheid 80% Dosis Start (1.5)-2ug/kg Herhalen met ½ dosis à 10min Buccaal fentanyl tmax 60min (uit mijn hoofd)

Intranasaal fentanyl - materialen MAD® 300 Spuit + reguliere fentanyl ampul Verdeel over 2 neusgaten Bij >0,5ml/neusgat: doseer max 0,5ml met 5min interval MAD = 2euro 2 euro

Off-label Fentanyl IN Fentanyl IV <2jr Paracetamol PO / PR …..

Casus: kind verdenking pols fractuur IV toegang nodig op SEH?

Topicale anesthesie EMLA (lido + prilocaine) Anesthesie vd huid Infuus Wonden Leeftijd v.a. 1 jaar (45-)60 min onder afgesloten folie 1 euro per tube 2.5% / 2.5%

DUS: kind met ernstige pijn Fentanyl intranasaal (morfine sc) Plus Paracetamol en/of ibuprofen drank Morfine sc: niet in kinderformularium. Wel in Nelsons textbook of pediatrics.

Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

Buikpijn

Casus: 25-jarige buikpijn ROB NRS = 6 Naar SEH Pijnstilling geven?

Paracetamol Oraal 1g à 4-6uur. Max 4g/d (<2wk) Max 3g/d (>2wk) Rectaal I.p. niet gebruiken: wisselende absoptie 40mg/kg oplaad, dan 4dd 1g Effectieve spiegel Rectaal volw ook 40mg/kg 38

Steady state na 5e tablet

Paracetamol IV is ½ uur sneller dan PO Tijd tot meaningful pain relief IV = 8 min Oraal = 37 min Rectaal volw ook 40mg/kg 1. Moller. Onset of acetaminophen analgesia: comparison of oral and intravenous routes after third molar surgery. Br. J. Anaesth. 2005;94(5):642–8. 40

Paracetamol IV vergelijkbaar met morfine bij letsel extremiteiten! Volw 16-65j, NRS>7 Traumatische pijn PCM 1g iv of morfine 10mg iv Resultaten Pijnstilling idem Niet bekend welke bijw Circa ½ had fracturen van extr. Bijw M=8 PCM=2 Patienttevredenheid NS beter bij morfine Craig et al. Emerg Med J 2012;29:37-39 Randomised comparison of intravenous paracetamol and intravenous morphine for acute traumatic limb pain in the emergency department 41

WHO pijnladder: omkeren bij ernstige pijn

Opioiden bij buikpijn?? Barrières Verkeerde diagnose? Verdwijnen van de peritoneale prikkeling? Ademdepressie?

Opioiden OKÉ bij buikpijn op de SEH 8 RCT’s, leeftijd >14jr, buikpijn <1wk 447 opioid (6 studies: morfine) 446 placebo Resultaten Sign minder pijn (muv tramadol) Geen verschil in incorrecte diagnose, lich.oz. 6 studies (392 pat) morfine 5-15mg, 1 tramadol 1mg/kg iv, 1 papaveretum 20mg. Tramadol: geen effect op pain vs placebo Misselijk / braken: ook geen sign verschil. Papaveretum = morfine+papaverine+codeine (100:10:10) Manterola C, et al. Cochr Dat Syst Rev. 2011 19;(1):CD005660 Analgesia in patients with acute abdominal pain

Opioiden ook OKÉ bij kinderen 321 kinderen 4 – 18jr Ongedifferentieerde buikpijn Morfine IV (of oxycodon) Resultaten Minder pijn in opioïden groep Geen sign verschil inadequate diagnose Morfine: 2 studies 0.1mg/kg, 1x 0.05mgk/kg. Oxycodone 0.1mg bucc (echter 1500 pat nodig) L. Sharwood. Ped Anes 2009;19.445-51 The efficacy and effect of opioid analgesia in ….. abdominal pain in children: a review of four studies

Opioiden Geen ceiling effect Bij voorkeur IV / IN toedienen (snel effect) Titreren, titreren, titreren Hoe hoger de pijnscore hoe meer nodig is

Welk opioid Zwak: codeïne, tramadol Echt: morfine, fentanyl, pethidine, methadon,..

Welk opioid? Morfine Fentanyl Oxycodon / morfine oraal Voor langer durende pijnstilling (4u) Fentanyl IV/ IN: Voor kortdurende pijnstilling (45min) Dermaal: voor thuisgebruik Oxycodon / morfine oraal Voor thuisgebruik i.p.v. IM / SC injectie T1/2 metaboliet norpethidine = 24-48u! Oxycodon: 70% biologische beschikbaar na PO inname! (itt morfine 20-30%)

Morfine – enkele feiten Gemiddeld 0,16mg/kg nodig voor adequate pijnbestrijding! (80kg =13mg) Verslaving: na 2-4 wk regelmatig gebruik: 9% opioiden 4% placebo Verslaving: http://learn.chm.msu.edu/painmanagement/opioidad.asp 4% verslaving bij placebo….

Morfine – hoe doe je het goed? Startdosering 0,1mg/kg IV (sc) >65j: 0,05mg/kg IV (sc) Bijgeven ‘wilt u meer pijnstilling?’ IV à 7min 0,05mg/kg SC à 30min 0,05mg/kg

Subcutaan minder pijnlijk dan IM Pijnscore VAS Subcutaan 2.6 Intramusc 5.2 Effectiviteit morfine SC vs IM Idem, ook bij ouderen Romanò. A new method to reduce pin-prick pain of intra-muscular and subcutaneous injections. Minerva Anestesiol. 2005;71(10):609–15. Cooper. Morphine for postoperative analgesia. A comparison of intramuscular and subcutaneous routes of administration. Anaesth. Intensive Care. 1996;24(5):574–8.

DUS: matig/ernstige buikpijn Snelwerkend opioid Morfine iv (sc) PLUS: paracetamol / NSAID

Casus: 35jr koliekpijn li flank NRS = 9, braakt Analgesie? ‘Ja ik wil’ Wat geeft u?

Combinatie opioid + NSAID beter bij niersteenkoliek 130 patiënten Morf 5mg ,zn +5mg of Ketolorac 15mg, zn +15mg of Combinatie Resultaten Combi: betere analgesie. Combi:minder bijwerking *Ketolorac = NSAID Safdar B, et al. Ann Emerg Med. 2006;48: 173-181 Intravenous Morphine Plus Ketorolac Is Superior to Either Drug Alone for … Acute Renal Colic

Diclofenac: bij voorkeur parenteraal bij ernstige koliekpijn Parenteraal: snellere analgesie dan PO / PR bij niersteenkoliek Tmax Biol.besch IV 100% IM 20min PO (K+) 20-60min 50% PO (coated) 1-4 uur PR ½ - 2uur Tramèr. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: SR. Acta Anaesthesiol. Scand. 1998;42(1):71–9 FTK 2013 okt.

DUS: koliekpijn flank Diclofenac 75mg IM (IV) Plus Morfine 10mg SC (IV) NHG urinesteenlijden: 10mg morfine sc

Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

Zwangeren

Zwangeren NSAIDs gecontraïndiceerd Absoluut in 3e trimester O.a. spont abortus, cryptorchisme, ductus art Pethidine meest onderzocht / veilig. Vermijden bij einde partus Andere opioden minder veilig/onderzocht.  Hoe behandel je een koliek i.d. flank? Anesth Analg. 2013 May;116(5):1063-75. NSAIDs and aspirin: risk of early pregnancy loss. 2nd trimester: considered reasonably safe, but has been associated with fetal cryptorchism. 3rd trimester: significant fetal risks such as renal injury, oligohydramnios, constriction of the ductus arteriosus (with potential for persistent pulmonary hypertension in the newborn), necrotizing enterocolitis, and intracranial hemorrhage. Lactation: in principe niet. 61

Warmtedeken zeer effectief voor niersteenkoliek RCT: 74 patiënten bewezen niersteenkoliek in de ambulance warmtedeken 42⁰C buik & rug òf placebo deken Resultaten analgesie sign. beter Warmtedeken 148 x 50cm over buik + rug Geen coanalgetica Kober A, et al J Urol 2003;170:741-4 Local active warming treatment for pain … caused by renal colic 62

Vervolgpijnstilling

Casus 35jr: koliekpijn li flank Pijn gezakt na morfine + diclofenac Wat nu? NSAID zn? NSAID profylaxe?

Nierkoliek: NSAID profylaxe = betere pijnstilling & minder opnames 40 pat na SEH bezoek voor niersteenkoliek Diclo 3dd 50mg po x7d Placebo Resultaten Halvering aantal kolieken Bijw idem Rescue medicatie: pethidine 100mg supp Laerum et al. Eur Urol. 1995;28:108-11. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison..

Casus: 50jr ribfracturen, 2e dag Gebruikt al 4dd 1g paracetamol + ibuprofen 3dd400 Toch nog ernstige pijn Wat nu? Ibuprofen 3dd600mg Tramadol erbij Codeïne erbij Opioid erbij

Oxford league table of analgesics beter http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html Incl: placebo gecontroleerde studies Tramadol 150: veel bijw: 10% braken, 28% misselijk (itt tramadol 50: ca 5% en 8%)

Bijwerkingen tramadol dosisafhankelijk Like codeine, approximately 20% of individuals have CYP2D6 enzyme polymorphisms that result in poor metabolism. These patients cannot formthe active metabolite, and are at increased risk for analgesic failure. (Acute Pain management – R.Sinatra ISBN 9780521874915 R.A. Moore. Pain 69 (1997) 287–294 Single-patient data meta-analysis of 3453 postoperative patients: oral tramadol versus placebo, codeine and combination analgesics

Oxycodon Oraal 10mg oxycodon* ≈ Morfine 10mg IV Dosering MGA: 2dd 10-20mg PO Tmax MGA 1 uur! (morfine mga 2½u) Veilig bij nier- & leverfunctiestoorn1 (start 2dd5mg) 70% biologisch beschikbaar *Acute pain management (2009)– R . Sinatra ISBN 9780521874915 1. Niet bij ernstige leverfunctiestoorn 71

Oxycodon MGA = minder piek, langere duur Am J Ther. 2005;12:106–112.

Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

Ouderen

Ouderen 65-80j / 80+ Levermetabolisme onaangetast Nierfunctie daalt met leeftijd

Ouderen Paracetamol = idem ‘jongeren’ Max 4g/dag bij 1-2wk gebruik 1,3 Max 3g/dag max bij >2wk gebruik Max 2g/dag bij alcoholisme, ondervoeding, leverziekten, enzyminducerende meds1 , GFR<50 2 1. short course PCM in hospital patients Enzyminductoren: mn antiepileptica Mitchell et al. J Clin Pharm Ther 2011;36:327.35 Launay et al. J Pain, 2005; 6: 137-48 NHG FT richtlijn 2007

Kortwerkende opioiden: meer kans op fracturen bij ouderen Retrospectief, cohort 5x meer kans op een fractuur mn. kortwerkende opioiden in eerste 2wk Cohort: 12.000 opioid patienten, 5.000 NSAID patienten Opioiden: hydrocodone, oxycodone, propoxyphene, codeine, transdermal fentanyl Long-acting opioids: Fentanyl, ER- oxycodone (i.e., Oxycontin), and SR Hydrocodone Miller et al. J Am Ger Soc 2011;59:430-8 Opioid analgesics and the risk of fractures in older adults with arthritis

Overzicht Pijnschalen Oligoanalgesie Pijnstilling bij kinderen Buikpijn Zwangeren Ouderen NSAIDs

NSAIDs

NSAID’s Beperkingen Diclofenac (CBG 5 aug 2013) NIET meer gebruiken bij Congestief hartfalen Cardiale ischemie, angina Perifeer arterieel vaatlijden =arterieel vaatl. CVA

Cardiovasculair risico Alle NSAID’s verhogen risico op vasculair event Naproxen minst CV onveilig (Naproxen wel hoogst GI bloedingsrisico) PLoS One. 2013; 8(1): e54309.

NSAID’s & nierschade NIET gebruiken bij : Hartfalen Diuretica gebruik, dehydratie, levercirrose ACE remmers / angiotensine recept antag Nierfunctiestoorn Relatief C-ind: GFR <50: controleer NF na dagen GFR <30: vermijden, evt bij abs noodzaak *Bron: dr SJ Hoorntje, nefroloog NHG FT richtlijn pijnstilling

WHO pijnladder aangepast voor nierinsufficiëntie Klaring ml/min 10-50 <10 + hemodialyse Stap 1 Paracetamol 6dd 500mg Paracetamol 3dd 500mg NSAID Stap 2 ParaCod 6dd 500/40mg ParaCod 6dd 500/30mg Stap 3 Fentanyl 50% dosis reductie Oxycodon 50% dosis reductie Morfine (verleng doseringsinterval) 1. Launay-Vacher V, Karie S, Fau J-B, Izzedine H, Deray G. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: the World Health Organization three-step ladder adapted. J. Pain. 2005;6(3):137–48. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15772907. Accessed September 27, 2013. Launay-Vacher et al. J. Pain. 2005;6(3):137–48

?

Take home Snelle behandeling ernstige pijn voorkomt sensitisatie. Kind: EMLA op wond / venen. Tramadol: forget it.

Take home Matig-ernstige acute pijn: geef een opioid Combineer altijd met PCM of NSAID Geen IV toegang: oxycodon oraal / morfine sc

Handout / zakkaartje: www.gael.nl Vragen: Haweb.nl

Lokale / regionale anesthesie

Lokale NSAIDs Geven significante locale weefselspiegels 5% bloedspiegel tov oraal. Kosten 5-10 euro tube (50-60g)

Lokale applicatie van NSAIDs: enigszins effectief na 1-2d Onderzocht bij Acuut: Distorsies Chron artritis Resultaten Onset 1-2d NNT 4-5 (50% pijnvermindering) Geen syst. bijwerkingen Eg: diclofenac 50 po NNT=2.2 paracetamol 1000mg NNT=3.8 Massey. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Syst. Rev. 2010;(6):CD007402

Volair vinger block: slechts 1 injectie Lido 2% + adrenaline Oberst òf volair s.c. (3ml) Resultaten Even pijnlijk, maar voorkeur patiënt voor VVB Williams etal. Plast Reconstr Surg. 2006;118:1195-200. Randomized comparison of the single-injection volar subcutaneous block and the two-injection dorsal block for digital anesthesia.

Anesthesie van de voetzool Tibialis posterior block Landmark techniek Zie www.dieutridau.com/en n.tib post

Buscopan: geen effect bij niersteenkoliek 178 patiënten Indometacine supp + morfine 2,5mg IV à 5min Buscopan 20mg IV òf placebo Resultaten Geen effect buscopan op morfine verbruik NB. Aantal patiënten konden geen NSAID krijgen ivm c-ind, ook daar geen verschil Holdgate A, et al J Urol 2005; 174:572-5 Is there a role for antimuscarinics in renal colic?

Opioiden voor chronisch gebruik – enkele feiten Gemiddelde behandelduur 5wk (1-16wk) Tramadol, codeïne niet beter dan NSAIDs voor pijn of functionele outcome Morfine / oxycodon wel. Morfine meer misselijkheid, obstipatie, slaperigheid Drug craving: 9% morfine, 4% placebo Studiegroep: pain for longer than 6 months, including neuropathic pain, osteo- arthritis, rheumatoid arthritis, fibromyalgia, and back and musculoskeletal pain. Furlan et al. CMAJ 2006;174(11):1589-94 Opioids for chronic noncancer pain: meta-analysis of effectiveness and side effects 98 98