Cursus Hiv en Aids, december 2006 Dr. Ilse Kint HIV BIJ VROUWEN Cursus Hiv en Aids, december 2006 Dr. Ilse Kint

Topics Enkele cijfers Kenmerken Gynaecologische problemen Kinderwens en Zwangerschap Verticale transmissie Preventie van verticale transmissie Aanpak Instituut Tropische Geneeskunde (ITG)

Hiv infectie bij vrouwen: Enkele cijfers UNAIDS +/- 17 miljoen hiv seropositieve vrouwen In 1997 41 %, in 2002 50 %; in SSA 58 %! Meer nieuwe gevallen bij vrouwen In westerse landen stijgen AIDS gevallen bij vrouwen: 1985: 7% 2001:26 % Prevalentie bij vrouwen: Europa: 25 % België: 37 % waarvan 80 % vruchtbare leeftijd

Incidentie hiv stijgt in België : nu meer dan 1000 diagnoses per jaar In 2005: 41.3% bij vrouwen Einde jaren ’80 : ong 25 % vrouwen 2/3 van subsaharaans Afrika 80 % vruchtbare leeftijd

Kenmerken Vrouwen zijn kwetsbaar Biologisch: grotere mucosa opp, meer hiv in sperma Sociaal: minder controle over seksualiteit Global coalition on Women and AIDS

Geen verschil in progressie (in begin wel lagere VL en hogere CD4), prognose en respons op ARV Hogere medicatie concentraties Slechtere tolerantie: meer lypodystrofie (vb grotere borsten), meer levertoxiciteit / rash op NVP,…

Gynaecologische problemen Meer CIN (cervicale intraepitheliale neoplasie) bij hiv Meer hoogrisico Humaan papiloma virus Regelmatig uitstrijkje te doen ( 1x/jaar)

Anticonceptie: veel interactie tussen Haart en hormonale anticonceptiva Gebruik liever alternatieve methode of bijkomende bescherming

Zwangerschap en kinderwens Zwanger worden: Kan dat ? Mag dat ? Als je hiv positief bent… Ouders informeren: transmissiekans, zelf ziek zijn, reakties van de omgeving, wat als ons kind toch…

ZWANGERSCHAP Geen invloed op verloop hiv infektie Fysiologische veranderingen (CD4 cellen dalen door dilutie) Hiv in vaginale secreties neemt toe !

Log10 Virus-kopijen (RNA) bevalling Aantal HIV-deeltjes bloedplasma HIV-deeltjes in vagina zwanger Log10 Virus-kopijen (RNA) AIDS 1-3 jaar Seroconvertie 4 weken-6 maanden Asymptomatisch 6-7 jaar HIV progressie 2-3 jaar Source : ISSTDR, Seville 1997; M. Cohen, plenary presentation

WAT BIJ INFERTILITEIT ? Medisch geassisteerde zwangerschap is mogelijk: Bij positieve man: spermawassing Bij positieve vrouw: IVF, ICSI, … Bij seropositief koppel: beide

Verticale transmissie van HIV (MTCT) Zonder enige interventie : 25 % zonder borstvoeding en tot 45% bij BV In utero: 5-10% Transplacentair – inslikken van vruchtwater met hiv Zelden < 14 weken In nieuw review: op 100 vrouwen: 1 < 14 weken, 4 tss 14 en 36 weken en 12 tss 36 weken en bevalling HIV transmission from mothers to infants occurs during pregnancy, at the time of labor and delivery, and postnatally through breastfeeding. This slide summarizes the timing of HIV transmission during these periods. In the absence of any interventions to prevent or reduce transmission, about 5-10 percent of HIV infected mothers pass the virus to their infants during pregnancy; between 10-20 percent during labor and delivery; and another 10-20 percent postnatally through breastfeeding to 24 months. One reason for the lack of precision here is that there is no reliable method of determining whether an infant is infected or not until about 6 weeks of age so the precise timing cannot be determined. Labor and delivery is the single time point of greatest risk with as much infection occurring within 24 hours as occurs postnatally within 24 months of breastfeeding. Most ARV prophylaxis regimens aim to reduce HIV transmission during this time.

Juist voor en tijdens bevalling: 10-20% Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Tijdens de vaginale passage: contact met vaginale secreties,vruchtwater, materneel bloed … Post partum : Borstvoeding: 10-20 % Transmissie vooral tussen 36w en bevalling: door micro transfusies, te vermijden door ECS Vaginale passage is minder risicovol: ontsmetten van vagina vermindert risico weinig en bij tweeling is er geen verschil in besmettingsrisico Bv belangrijk !: hoogst gedurende 1e maand, daarna wat minder maar cte tot 24 maanden

Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5 Delivery: 8 Postpartum: 16 Pregnancy Labor and Delivery Breastfeeding Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 41 KINDEREN NIET GEINFECTEERD: 59 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

Belangrijkste risicofactoren gelieerd aan MTCT Moeder: Virale lading (copies/ml) Ziektestadium - immunologische toestand (CD4 telling, % CD4) andere ziektes : SOA - chorio-amnionitis IV druggebruik, roken Hiv (super)infektie tijdens zwangerschap ! SAFE SEX !!!!

Obstetrische factoren wijze van bevallen tijdstip van breken van de vliezen invasieve (be)handelingen: episio, VWpunctie,… secreties van het geboortekanaal Kind: Laag geboortegewicht, prematuriteit Borstvoeding : Tepel aandoeningen - mastitis - borstabces

Drie strategiën om HIV infecties bij kinderen te verminderen Voorkomen van ongewenste zwangerschap (Family Planning) Preventie van Moeder-kind transmissie (pMTCT) . Tijdens de zwangerschap . Tijdens de arbeid (borst)voeding Primaire preventie van HIV infectie bij toekomstige ouders

Dia uit itg over pactg

AntiRetroVirale Therapie Algemeen Steeds balans tussen noden van moeder en kind, tussen (hypothetische) risico’s en bewezen voordeel van ARV Transmissie vastgesteld zowel bij hoge als lage maternele VL, geen ‘threshold’ Complexe beslissingen (resistentie, co-infekties, tolerantie), én tijdsdruk altijd AZT (Retrovir) proberen te includeren therapietrouw !

PACTG 076, 1994 PLACEBO-GECONTROLEERD BEHANDELINGSNAIEVE VROUWEN CD4-LYMPHOCYTEN > 200/µl ZIDOVUDINE-REGIME: antepartum: ZDV PO, 500 mg/dag, v/a 14-34 weken tot einde zwangerschap intrapartum: ZDV IV, 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur ged. arbeid tot het einde van de bevalling postpartum: ZDV siroop PO aan neonatus, 2 mg/kg/dosis elke 6 uur, vanaf 8-12 uur na geboorte tot leeftijd van 6 weken; dosis aanpassen bij prematuriteit TRANSMISSIERISICO: daling van 66% ! placebogroep: 22,6% zidovudinegroep: 7,6% Post-partum profylaxis werkt: wschlk niet geintegreerd virus in perifeer bloed bij foetussen, dus geen echte infectie tot cel (immuniteit) voldoende geactiveerd is en virus geintegreerd Viral entry =/ virale integratie

MOGELIJKE SCENARIO’S

1. Zwanger, nog nooit behandeld, en heeft ook nu geen HAART nodig voor eigen gezondheid Stel ART uit tot 14 w AM, ten laatste 28 w VL < 1000 copies/ml: AZT + ECS is aanvaardbaar alternatief VL > 1000 copies/ml: HAART (incl AZT) tijdens de zwangerschap, mag stoppen na de bevalling en: AZT IV, AZT siroop, geen borstvoeding

2. Zwanger, nog nooit behandeld, maar nu HAART nodig voor eigen gezondheid Stel HAART uit tot 14 w AM, indien mogelijk Includeer AZT HAART voortnemen na de zwangerschap En: AZT IV, AZT siroop, geen borstvoeding

3. Zwanger geworden onder HAART Stoppen tijdens 1e trimester ? Kijk naar T4 nadir, hoogste VL, (vroegere) kliniek, (vroegere) therapieproblemen (adherence, resistentie) Switch EFV zo snel mogelijk (teratogeniciteit), na 14 weken nog zinvol? Vermijd combinatie ddI en d4T Includeer AZT en: AZT IV, AZT siroop, geen borstvoeding

4. Zwangeren bij wie de follow-up zeer laattijdig in de zwangerschap start (> 32/40w) start HAART direct (liefst quadritherapie met AZT + 3TC + NVP + NFV) AZT IV, AZT siroop, geen borstvoeding geplande keizersnede sterk aanbevolen

5. Zwangeren, reeds in arbeid Start IV AZT zo vlug mogelijk, geef 3TC en NVP per os; overleg met pediater voor profylaxis van het kind; HAART verderzetten bij moeder tot evaluatie mogelijk Geen gebroken vliezen en voortschrijdende arbeid: vaginale bevalling Bij gebroken vliezen : keizersnede ?(risico op transmissie verhoogt na 4h)

Follow up Opgepast tijdens 3e trimester voor Glycemie Leverfunctiestoornissen Lactaatacidose (aniongap) Vaginale infecties opsporen !

Wijze van bevalling Geplande keizersnede op 38 à 39 weken is aanbevolen, indien: suboptimale suppressie van VL door HAART op 36 weken AZT monotherapie tijdens de zwangerschap geen antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap

geen gegevens over CD4/VL (laattijdig in zwsch) Bij gebroken vliezen ? (eerste kind) Is ECS ook nog zinvol i.g.v. zeer lage (<1000 copies/ml) of ondetecteerbare virale lading ? ?

Medikatie liefst gewoon doorgeven tijdens bevalling (hetzij CS, hetzij vaginaal)

EN DE BORSTVOEDING ?

Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5 Delivery: 8 Pregnancy Labor and Delivery No Breastfeeding Daling van transmissie van 41 naar 25 Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 25 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

Risico van borstvoeding versus flesvoeding 12 months 24 months 6 months 14 wks 6 wks Vooral stijging risico in eerste weken daarna nog maar cte Child’s age Source: Nduati et al. JAMA 2000

Borstvoeding = Dilemma in de OL

Risico’s bij geen borstvoeding Statistieken tonen aan dat baby’s in arme gemeenschappen zonder borstvoeding 14 -25 meer kans hebben om te sterven aan diarree en vier keer meer door longontsteking in vergelijking met baby’s gevoed door exclusieve borstvoeding.

Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5 Delivery: 8 Postpartum: 6 Pregnancy Labor and Delivery Exclusive Breastfeeding during 6 months Maar na plots stoppen van bv, ook meer mortaliteit Cultureel niet zo aanvaard, nl tot 18 maanden en gemengde voeding Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 31 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC

ITG Polikliniek voor de langdurige opvolging van personen met HIV en voor de behandeling van andere SOA patientenpopulatie: N=1399 geslacht: 29.4% vrouw oorsprong: 59 % subsaharaans Afrika ‘vruchtbare vrouwen’: 314 Actieve patienten: 1 cons in 2006 60 % Belg totaal cohort Vrouw: 412 19 jaar en 82 jaar 251 onder Haart

HIV+ ZWANGEREN 2005 Aantal bevallen: 22 Lost To Follow Up: 0 Onder HAART: 22 Haart voor 1 pte slechts 1 week

Origine Subsaharaans Afrika: 16 (72.7 %) België: 3 (13.6%) Andere: 3

Wijze van bevalling Vaginaal: 6 (27.2%) Electieve sectio: 6 Urgente sectio: 10 (45.4%)

Co-pathologie HBV, denk aan vaccinatie baby HCV SOA: Herpes, syfilis, HPV,…. Hypertensie, Diabetes Problemen Haart: resistentie, hiv 2

NEONATI 2005 Op 1 december 2006: > 6 maanden: 20 ; allen HIV negatief > 3 maanden: 2

prematuur: < 36 weken: 2 36-38 weken: 4

AANPAK op ITG MULTIDISCIPLINAIR = PRIORITEIT! Inlichten soc. vpk. is onontbeerlijk; zorgt oa. voor inlichten cbsk (opvolging kind) Samenwerken met therapiecounsellor voor adherence

Sociaal verpleegkundige Zorgt voor een zorgnetwerk Cbsk Kind en gezin Kraamvogel Ocmw … Praktische en emotionele ondersteuning

ZORGNETWERK

Zorg postpartum Zorgnetwerk verderzetten ! Opgelet voor adherence moeder (en kind)! Vermoeidheid Maternity blues / depressie … Spreken over anticonceptie

Data collectie Data over status kind, therapie moeder, T4 en VL moeder, enz Start prospectieve studie jan 2007

BESLUIT Meer aandacht en studies nodig voor vrouw-specifieke topics in hiv zorg Counseling en Testen van vrouwen , zeker zwangeren! Met goede multidisciplinaire opvang is MTCT minimaal (<1%)