Het vulvair-vestibulitissyndroom (VVS) Definitie = 1. Ernstige pijn bij aanraking met het vestibulum, 2. met drukgevoeligheid in het vestibulum 3. en aanwezigheid van vestibulair erytheem. De huidige diagnose is tot op heden nog steeds gebaseerd op deze criteria Het syndroom werd de eerste keer beschreven door Skene in 1889. Het was echter de bekende vulva deskundige Dr EG Friedrich die in 1987 de aandoening van een naam voorzag: “vulvar vestibulitis syndrome” J Reprod Med 1987, 32, 110-4. Puntje 1 en 2 zijn een must voor de definitie, het erytheem is niet steeds aanwezig.

ANATOMIE VESTIBULUM Eivormig Niet-gekeratinizeerd epitheel Kleine vestibulaire klieren Ontvangt uitmondig van - urethra - Skene klieren - Bartholin klieren Hier valt niet echt veel aan toe te voegen. Toch dient het te worden gezegd dat het om pijnsensatie gaat thv het vestibulum. Te vaak zie ik collega’s verkeerdelijk aan de bovenkant van het perineum frunniken.

Symptomen  6 maanden pijn bij coïtus drukpijn erytheem vestibulum bij inbrengen penis (tampon) reden consult arts Typisch is de hinderlijke dyspareunie. De pijn kan ook optreden na het inbrengen van een tampon. Sommige vrouwen hebben pijn van zodra er druk komt op het vestibulum. Vandaar dat lang zitten, fietsen, strakke broeken dragen of paardrijden ook als pijnlijk kunnen worden ervaren. De pijn wordt dikwijls beschreven als zijnde rauw, branderig of te vergelijken met een messteek.

Diagnose Nat, katoenen Wattenstaafje Basis hymenale ring 7 uur 5 uur Vestibulaire drukgevoeligheid wordt aangetoond met een katoenen wattenstaafje. Dit is ongetwijfeld de handtekening van de aandoening. Druk het staafje voorzichtig tegen de basis van het maagdenvlies, vooral op 5 en 7 uur rond de uitmonding van de klieren van Bartholin. Zeer belangrijke nuance: het- wattenstaafje- moet- nat- zijn. Zo zal je de typisch snerpende pijn kunnen opwekken. Een droge wattenstok kietelt. Zoals eerder gezegd kan het erytheem ontbreken, het valt voor dat de arts dan niet meer de reflex heeft om een wattenstok test te verrichten. Jammer. Vergeet het niet!

Diagnose Histologisch (niet officieel)  8 mastocyten/veld 10 x > zenuwvezels Bornstein et al Gynecol Obstet Invest 2004 Tympanidis et al Br J Dermatol 2003 Dit is geen aansporing om nu bij iedereen die klaagt over vulvaire pijn een stukje vestibulum weg te plukken voor pathologisch onderzoek. De mastcellen en vooral de wildgroei aan zenuwuiteinden zijn interessante gegevens om mee rekening te houden voor de etiopathogenense van de aandoening.

Frequentie ?  200.000/j. USA « vaker dan gedacht » blanke ♀ 20-40 j. onbekend  200.000/j. USA « vaker dan gedacht » blanke ♀ 20-40 j. Zoals steeds wanneer de oorzaak onbekend is, de diagnosestelling niet 100% waterdicht en de symptoominterpretatie aanzienlijk, zal de frequentie afhangen van de ijver waarmee men naar de ziekte zoekt en van de rigoureusheid waarmee men de diagnose stelt. Feit is dat VVS beduidend meer voorkomt dan men zou vermoeden en dat daardoor veel vrouwen in stilte lijden. Tot 15% van de vrouwen die een gynaecologenpraktijk bezoeken als patiënt, zouden VVS hebben. Veertien miljoen Amerikaanse vrouwen zouden last hebben van chronische vulva pijn. Typisch is dat de ziekte vaak fout gediagnosticeerd én behandeld wordt. Niet zelden blijkt de patiënte, wanneer ze op het spreekuur belandt, op de hoogte van een assortiment crèmes en zalfjes.

Gevolgen Ingang dyspareunie Libido  opwinding  seksleven  Relatie met partner Relatie met zichzelf Fustratie Depressie Geen zin meer in seks. Er is kans op verminderde seksuele interesse, onbevredigde seksuele relaties en angst voor seksuele intimiteit. Dit heeft niet enkel een gevolg op de relatie met meneer maar ook de persoonlijkheid en de activiteiten van mevrouw kunnen hieronder lijden. Depressie en frustratie zijn nooit veraf.

Gevolgen chronische pijn Bekkenbodemtonus  Bekkenbodemhypertonie VVS Bekkenbodemdisfunctie De chronische pijn kan uiteindelijk leiden tot het aanspannen van de bekkenbodem. Op die manier ontstaat bekkenbodem hypertonie. Spierspasmen zijn immers de automatische respons op pijn in het vestibulum. Dit kan dan op zijn beurt de VVS onderhouden en zo zijn we in een vicieuze cirkel beland. Tenslotte kan bekkenbodem instabiliteit optreden: in rust is de tonus de bekkenbodem onstabiel en na een bekkenbodem contractie herstelt de spier slecht. Op EMG zie je spierafwijkingen. Ook hier weer hetzelfde verhaal: onderhoudt de spierafwijking het VVS of andersom.

Oorzaak ? Onbekend Psycho-somatisch Mucosa Bekkenbodem Hypersensitiviteit Het kan zowat alle richtingen uit wat de oorzaak betreft. Feit is: men weet het niet. Therapeutisch mag dit echter niet leiden tot defaitisme. Voor de patiënte is het erg belangrijk niet bezig te zijn met oorzaken, dat bemoeilijkt de genezing (cfr CVS), maar zich vooral te focussen op de praktische aanpak van de klacht. De arts moet evenzeer beducht zijn voor overijverige diagnostiek want dit leidt vaak tot medicalisering van de patiënte.

Is VVS een ziekte v/d Vestibulaire Mucosa ? VVS : Mucosa : erytheem Onevenwicht in inflammatoire respons Chronische inflammatie Proliferatie C-vezels, mastcellen   sensoriële drempel « Pijnloze aanraking wordt pijnlijk » Zelfonderhoudend centrale sensitisatie Afwijkingen op andere plaatsen Oorzaak en gevolg. Vicieuze cirkel. Centraal perifeer. Een persisterende inflammatie door een ontstoken mucosa zorgt voor een proliferatie van C-fibers (nociceptieve vezels). Daardoor daalt de sensorische drempel van de vestibulaire mucosa waardoor een pijnloze aanraking plots pijnlijk wordt. De overdreven afscheiding van pro-inflammatie cellen stimuleert de inflammatiecellen (o.a. mastcellen) en die zorgen voor nog meer pro-inflammatie. Dit zelfonderhoudend systeem kan gevolgen hebben voor het centraal zenuwstelsel. Immers de patiënten kunnen daardoor zowel sensorische als motorische afwijkingen vertonen op andere plaatsen, bijvoorbeeld de schouder of de arm. Dit heet ‘central sensitization’. Bijkomend bewijs voor deze stelling: VVS vrouwen hebben een verhoogde gevoeligheid voor experimentele pijn. De noodzaak aan subgroepen dringt zich op.

Is VVS uitgelokt door een  Sensorische pijndrempel Is VVS uitgelokt door een  Sensorische pijndrempel ? (op andere plaatsen dan de genitaliën) VVS :  sensoriële pijndrempel op niet-genitale plaatsen Gevolg v. chron. inflammatie Oorzaak v/d chron. inflammatie    Drempel disfunctie in pijn regulering Memento primaire VVS ! secundaire VVS ! Oorzaak en gevolg. Vicieuze cirkel. Centraal perifeer. Nogal wat vrouwen hebben een daling van de sensoriële pijndrempel (Temp, Tast, Druk) op andere plaatsen dan de genitaliën. Deze daling is centraal geregeld. Sommigen zeggen dat deze daling een gevolg is van de chronische inflammatie waarbij, via centrale sensitizatie, de drempel op niet-genitale plaatsen daalt. Sommigen zeggen dat deze daling de oorzaak is van chronische inflammatie waarbij er een disfunctie (versterking) van de pijnregulering optreedt. Opnieuw hebben we nood aan subgroepen. Let wel: primaire VVS: vrouw heeft NOOIT een comfortabele coïtus gehad. Centrale disfunctie pijnregulering. secundaire VVS: vrouw heeft NOOIT een probleem gehad met coïtus tot op moment van pijn. Perifere disfunctie.

Is VVS een ziekte van de Bekkenbodemspieren ? VVS : Bekkenbodemhypertonie Secundair op chronische inflammatie v/d mucosa  hyperalgesie v/d onderliggende spieren  contracturen en  sensorische drempel (hoge rusttonus, spierdyssynergie) Primair agv  centrale remming v/d spier  disfunctie spier  disfunctie mucosa Oorzaak en gevolg. Vicieuze cirkel. Centraal perifeer. Regelmatig zien we bij vrouwen met VVS een disfunctie van de bekkenbodem optreden in verschillende gradaties. Dit is waarschijnlijk meestal een reactie op de chronische ontsteking van de mucosa van het vestibulum. Er ontstaat een hyperalgesie in de onderliggende spieren die contracturen met zich meebrengt. Daardoor ontstaat een hoge rusttonus en een slechte bekkenbodem beheersing. Het evenwicht contractie/relaxatie is verstoord. Centraal daalt de sensoriële drempel. Zo onderhoudt men de klacht: vicieuze cirkel. Kan de oorzaak van VVS ook primair een gevolg zijn van een bekkenbodem disfunctie? Zou kunnen. Naar analogie met de “temporo-mandibulaire disfunctie (TMD)” kan het zijn dat er een centraal onevenwicht optreedt tussen centrale remmende en exciterende werking. Vooral de centrale remming is aangetast. Trouwens TMD en VVS komen in 40% van de gevallen samen voor.

Is VVS een Psychologische ziekte ? VVS : angst, depressie, somatisatie Geen  abusus, incest….. Secundair : agv chronische pijn, seksuele disfunctie Primair : angst, somatisatie  ontregeling centraal pijnsysteem  VVS Oorzaak en gevolg. Vicieuze cirkel. Centraal Perifeer. VVS dames hebben niet meer incest en misbruik in de voorgeschiedenis dan de doorsnee bevolking, minder zelfs. Logisch dat de psychologische veranderingen een gevolg zijn van de VVS. Maar kunnen ze er ook de oorzaak van zijn? Veronderstel een vrouw met een angststoornis en een hoge graad van somatisatie. Dit is primair een centrale aandoening. Welnu deze vrouwen zouden kunnen, tengevolge een disfunctie van het centraal pijn –regel systeem, VVS ontwikkelen waardoor hun angst en somatisatie nog zal toenemen. Vicieuze cirkel. Weeral nuttig om subgroepen te maken.

Differentiaal Diagnose Disesthetische Vulvodynie Menopauzale ♀ chron. continue pijn, soms diffuus Contactdermatitis, dermatosen, vulvo-vaginitis ….. Jeuk = geen tekens van VVS VVS = geen huid- en mucosa-afwijkingen (tenzij een vestibulair erytheem) CAVE : Lichen Sc en Pp  sec. VVS’Kan. Candida,…. Bedenk steeds het volgende verhaal: er zijn nogal wat triggers voor het VVS, infectie, semen allergie, post laser therapie kunnen een chronische inflammatie uitlokken en dan een VVS. Recidiverende kloofvorming bij lichen sclerosus, een stug hymen (Kinsey), een abnormaal grote penis, te snel seks na de partus kunnen dyspareünie uitlokken en dan VVS.

Verfijnde diagnostiek is nodig VVS  entiteiten vb ♀ 25 j. met pijn sedert tampon gebruik en een slecht huwelijk vb ♀ 35 j. met pijn sedert partus, voordien nooit. vb ♀ 30 j. met chron. pijn bij coïtus, recent erger geworden na candida infectie Therapie : multi-dimentioneel Vergeet niet dat de gemiddelde patiënt vijf jaar last heeft en drie artsen heeft bezocht. Onthoud dat de ziekte VVS zich als een spectrum presenteert gaande van een situatie waar voornamelijk het zenuwaspect domineert tot één waar voornamelijk de gevoeligheid van de mucosa domineert.

Ook dat nog ….. VVS frusterend voor patiënten én arts *) Langdurige therapie *) Emotionele / psychologische steun, luisterbereidheid. *) Geen duidelijke oorzaak Loskoppeling Cave oorzaak gevolg pre-occupatie c.g.t. Ik wens u veel succes met de aanpak van het VVS en ik ben steeds bereid meer uitleg te verschaffen aan geïnteresseerde VVOG website bezoekers. Prettige eindejaarsfeesten.