(IN)CONTINENTIE ORKEST Spieren : Zenuwen : Bindweefsel : Levator ANI N. Pudendus Endopelviene fascia/ligamentum (In)Continentie gaat over het subtiele evenwicht tussen de drie essentiële steunelementen van de bekkenbodem. Een intacte spier (de levator ani met al zijn verschillende namen, puborectalis, pubovaginalis…) een goede bezenuwing (N. Pudendus) en tenslotte een stevige inbedding van het geheel in een intacte bindweefstel structuur. Incontinentie ontstaat wanneer de steun van de urethra te laag wordt en de blaasdruk de urethradruk overschrijdt. Dit gebrek aan steun kan een gevolg zijn van de ontoereikende werking van de intrinsieke sfincter van de urethra (vaak na chirurgie of radiotherapie), of van een faling van het extrinsieke steunapparaat. De spier kan te slap zijn, de bezenuwing beschadigt of het bindweefsel afgescheurd. De graad van incontinentie zal afgehangen van de graad van schade aan de verschillende onderdelen. De hoogste graad van incontinentie zie je wanneer de intrinsieke sfincter verworden is tot een starre buis, vol littekens en niet meer functioneel.

Zeer mooi plaatje van de ‘Godfather’ van de moderne bekkenbodem anatomie, John De Lancey. Je ziet mooi dat de vagina voorwand dienst doet als een hangmat. De Lancey had het dan ook over de hangmat (“hammock”) hypothese. De urethra, boven de vaginavoorwand, ligt in en krijgt bijgevolg steun van de hangmat.

Vergeet de “life style” interventies niet ! Obesitas : onafh. risicofactor : Level 1 Cafeïne : ↓ cafeïne - ↓ incont : Level 1 Chronisch persen : contipatie, COPD...? Vochtinname/klokplassen/Fysiek werk ? Ligt voor de hand maar wordt o zo vaak vergeten in de counselling van de patiënte. Obesitas, zelfs overgewicht, zijn onafhankelijke risicofactoren voor incontinentie. Vermageren doet de incontinentie verminderen. Hetzelfde geldt voor de fanatieke koffiedrinkers onder de patiënten, de koffie input doen dalen laat de graad van continentie toenemen. Ook de andere levensstijl aanpassingen lonen de moeite al is er op dit moment geen wetenschappelijke evidentie dat het nuttig is. Dat komt omdat er haast geen onderzoek naar gedaan is.

Deze verschrikkelijke dia zegt het allemaal. Zo werkt PFMT Deze verschrikkelijke dia zegt het allemaal. Zo werkt PFMT. Niet via zenuwen, niet via fascia maar enkel via spierversterking en spiercoördinatie. Met als allerbelangrijkste voorwaarde een goede interactie tussen een gemotiveerde kinesist en een gemotiveerde patiënt. Vrouwen leren net voor en tijdens een intra- abdominale drukverhoging (niezen, hoesten, springen) de bekkenbodem samen te trekken om lekkage te voorkomen. Dit hebben we ‘het perineum slot’ genoemd. De Lancey heeft het over ‘the Knack’, het handigheidje zeg maar. Sterkte bouw je op door het spiervolume te laten toenemen. Op die manier zal de spier permanent steun verlenen en bij druk automatisch beter samentrekken (automatic contraction).

PFMT versus geen therapie ? PFMT is beter dan geen therapie : Level 1. PFMT alléén is niet slechter dan : Level 1. + Biofeedback + Cones + Electrische stimulatie Cones/E.S alléén ? Geen conclusie, onvoldoende onderzoek Laat ons duidelijk zijn: PFMT is nuttig voor de behandeling van urine stress incontinentie. Globaal mag je een substantiële verbetering van de incontinentie met zowat 50% verwachten. PFMT is de officiële benaming voor bekkenbodem fysiotherapie en staat voor: ‘Pelvic Floor Muscle Training’. Gadgets zoals conussen, electrostimulatie et cetera die vaak worden toegevoegd aan de PFMT zijn misschien wel leuk maar leveren geen extravoordeel, verbeteren de incontinentie niet nog meer.

Lange termijn effect van PFMT Succes Heelk Hahn (1993) 152♀ 4,3 y + 25 % Holley (1995) 10 ♀ 5 y - 40 % Lagro-Janssen (1998) 88 ♀ 7 % Cammu (2000) 45 ♀ 10 y 33 % BØ (2005) 47 ♀ 15 y 51 % Heikel punt. Hoe lang werkt PFMT? Voorstanders zeggen dat, wanneer je thuis oefent op dagelijkse/wekelijkse basis, je het initieel effect kan behouden. Tegenstanders zeggen dat geen enkele vrouw jarenlang dagelijks zal oefenen en dat PFMT iets is voor de korte termijn totdat de vrouw er zelf genoeg van krijgt en zich vervolgens laat opereren. Beiden hebben ongelijk.

Ernst incont – Perin. lock Oefenen thuis ? > Wekelijks succes Hahn (1993) 90 % + Holley (1995) 10 % - Lagro (1998) 39 % Cammu (2000) 40 % BØ (2005) 28 % Ernst incont – Perin. lock Het valt op dat de patiënten, die een slecht langetermijneffect hebben, weinig trainen en omgekeerd, dat zij die blijven trainen een gunstig langetermijneffect hebben. Vrouwen die initieel licht tot matig incontinent waren, kunnen zich behelpen met het ‘perineal lock’ en voelden zich goed. Zij bleven deze handigheid toepassen en waren jaren goed. Zij die veel ernstiger incontinent waren trainden veel harder in het begin, hadden een zekere beterschap maar konden deze inspanning op termijn niet blijven opbrengen, ze haakten af en sommigen lieten zich opereren. ‘There’s the rub’: de graad van incontinentie en de graad waarmee de ‘knack’ werd toegepast bepaalde het langetermijneffect.

Is iedereen met urine stress incontinentie gebaat bij PFMT Is iedereen met urine stress incontinentie gebaat bij PFMT? Die vraag stelden we enkele jaren geleden. We gingen bij 447 incontinente patiënten na, behandeld door 1 en dezelfde kinesitherapeut, welke factoren het succes of de faling bevorderden.

LIMIETEN PFMT ? 1. MOTIVATIE (+ kunde) Zorgverstrekker Patiënte → compliance ↑ of ↓ 2. Graad van incontinentie Psychotrope medicatie …. Dé allerbelangrijkste factor is de persoonlijkheid, de kunde en de motivatie van de kinesist. Bij ons was dat één en dezelfde persoon dus konden we ons ook op andere parameters focussen. Uiteindelijk bleek dat, opnieuw, de graad van incontinentie veruit de belangrijkste limiet is. Hoe meer incontinent, hoe minder een PFMT aanslaat. Vrouwen onder psychotrope medicatie scoorden eveneens slechter. Dit heeft te maken met ‘patient compliance’ die beduidend minder is bij depressieve patiënten.

PFMT Zwangerschap/postpartum Reiley BJOG 2002 Tijdens zwangerschap - effect 3 m pp ? MØrkved Obstet Gynecol 2003 Tijdens zwangerschap Salvesen BMJ 2004 - effect partus ? Chiarelli BMJ 2002 In post-partum - effect 1 j Glazener BMJ 2005 - effect 6 j Zwangere en post partum vrouwen vormen een speciale groep omdat de beschadiging van de bekkenbodem als gevolg van de zwangerschap, maar vooral van de vaginale partus, voor een deel omkeerbaar is door gewoon de tijd die er over gaat. Het is bekend dat de beschadiging van de nervus pudendus gevolgd wordt door een partiële re- innervatie. Benieuwd of PFMT de incontinentie post partum kan reduceren.

Resultaten Post-Partum NNT Reily 2002 RCT 3 m 19 % vs 32 % 8 MØrkved 2003 20 % vs 32 % Chiarelli 2002 10 % vs 17 % 14 12 m = Glazener 2005 Cohort ≠ 72 m Salvesen 2004 1e fase 260’ vs 259’ NS 2e fase 40’ vs 45 ‘ > 1 uur 21 % vs 34 % Sig Op korte termijn wel. Gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek van de eerste drie auteurs laten een gunstig effect zien drie maanden na de partus. NNT betekent, “Number Needed to Treat”. Dit wil zeggen dat je, naargelang de studie 8,8,14 patiënten moet met PFMT behandelen om 1 patiënt te vrijwaren van incontinentie. Echter, na 1 jaar(12 maanden) of na 6 jaar (72 maanden), is alle effect van PFMT verdwenen. Is dit een definitief oordeel? Neen, daarvoor moet er nog veel meer onderzoek komen. Wat je wel kan zeggen is dat, met wat beschikbaar is als bewijs, PFMT weinig tot niets bijdraagt in de ontwikkeling van incontinentie op de lange termijn. Salvesen, in een leuke studie, toonde aan dat vrouwen die PFMT hadden gevolgd, minder vaak meer dan 1 uur moesten persen, maw, zo besloten de auteurs, deze vrouwen hadden een betere gedoseerde controle over hun bekkenbodem musculatuur.

POP : Pelvic Organ Prolapse Epidemiologie : weinig informatie Prevalentie : 2 – 48 % POP tot aan hymen < 5 % POP voorbij hymen 15 % zoekt hulp Symptomen : Geen tot vrij uitgesproken Niets typisch “bulge, druk, lage rugpijn, lastig plassen, incontinentie, constipatie, seksuele disfunctie, hand steun bij mictie of defecatie” POP is de officiële afkorting voor genitale prolaps. POP is een zeer lastig onderwerp. De symptomatologie is zo divers en er is verre van een lineair verband tussen de anatomische graad van zakking en de symptomen. Daarenboven gebruikt niet iedereen dezelfde manier van een POP te beschrijven. Dit maakt vergelijkend onderzoek zeer lastig. De ICS en de IUGA aanvaarden de POP-Q (1996) als gouden standaard maar voor courant klinisch gebruik is deze classificatie te onhandig. Piet Hinoul is het hiermee niet eens, ik weet het.

Distensie cystocoele: probleem van de middellijn Distensie cystocoele: probleem van de middellijn. Er is een over rekking van de vagina tengevolge van de partus of genitale atrofie. De vagina is glad en dun, ze vertoont haast geen rugae meer. De vaginavoorwand is opgespannen als een trommel.

Verplaatsing cystocoele. Een gevolg van een paravaginaal defect Verplaatsing cystocoele. Een gevolg van een paravaginaal defect. Eén of twee kanten zijn losgerukt (meestal ten tijde van de partus) van hun laterale ophanging aan de ATFP (de Arcus Tendineus Fascia Pelvis) Uit onderzoek van De Lancey blijkt dat de losscheuring meestal achteraan, ter hoogte van de spina ischiadica gebeurt en veel minder vooraan, ter hoogte van de pubis.

Een greep uit bestaande classificatiesystemen voor het graderen van de prolaps. De gradering uit 1996 wordt momenteel door de sociëteiten van zowel urologen als gynaecologen erkend. Ik weet niet of dat een goede zaak is.

POP : “Lifestyle” aanpassingen ? Obesitas, fysieke arbeid….. Spelen waarschijnlijk een rol, maar geen goed onderzoek Hier geldt hetzelfde als voor incontinentie: vergeet de levensstijl niet! Echter, bij POP is er nog minder onderzoek verricht dan bij incontinentie met betrekking tot nut van ‘lifestyle’. Hoewel ons gezond verstand zegt dat overgewicht et cetera waarschijnlijk een niet onbelangrijke rol speelt bij POP ontbreekt het aan degelijke studiegegevens. Ondertussen is het voldoende bewezen dat ‘gezond verstand’ en ‘evidence based medicine’ zeker geen synoniemen zijn, dus, wie weet?

POP - PFMT S. Hagen : Cochrane Database Syst Rev. 2004 Doel : ♀ met POP Geen therapie Pessarium PFMT 3 RC trials Er bestaan drie gerandomiseerde studies over POP en PFMT. Het zijn niet de beste studies, maar er is niets anders.

Besluit : POP - PFMT Geen duidelijk besluit ← Geen goede studies Milde/matige POP → PFMT mogelijk een effect + Incontinentie → PFMT efffectief als Ө therapie Pre-operatief (POP, UI) → PFMT mogelijk voordelig Ernstige POP (ouderlingen) → PFMT zou verslechtering tegengaan Piya-Anant (J Med Assoc Thai 2003) vroeg zich af of het mogelijk zou zijn om met PFMT bij vrouwen die lijden aan POP hun toestand niet verder te laten degraderen. Dus, kan PFMT een bestaande POP stabiel houden? Daartoe onderzochten ze 654 vrouwen met POP waarvan 330 dagelijks kiné kregen gedurende 2 jaar. Na 2 jaar was in dei groep de POP gemiddeld 27% slechter, in de controle groep was dat 73% slechter (significant). Besluit: PFMT is in staat om verslechtering van POP tegen te gaan. Jarvis (Austr NZ J Obstet Gyn 2005) onderzocht 60 vrouwen preoperatief voor POP of incontinentie herstel. De helft kreeg kinesitherapie preoperatief. Deze vrouwen hadden na de operatie een betere levenskwaliteit en minder mictiefrequentie. Tenslotte schreef het BMJ (1991: “The presence of absence of POP have occasionally been related to therapy response, but mostly, POP seemed no important determinant for therapy outcome.” In een kleine eigen studie vonden wij dat ook: bij 51 vrouwen met POP en incontinentie die allemaal kinesitherapie kregen, bleken 18 (35%) goed geholpen voor beide aandoeningen met kinésitherapie.

PLACEBO – Response Duloxetine (35 %) Yalcin 2004 Am J Ob & Gyn. 955 ♀ Placebo – therapie m 53 j. 17 lekkages/week 33 % Beter ! Placebo-effect daalt bij PFMT in ATC bij Heelk. in ATC bij Ernst ↑ Vergeet dit nooit: “NEVER UNDERESTIMATE THE POWER OF PLACEBO”. Prettige kerst en nieuwjaar.