Het LNG-IUS: meer dan een anticonceptivum dr.Rob J.C.M.Beerthuizen Stichting Anticonceptie Nederland 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG Bloedverlies bij IUDs Normaal (zonder IUD): 30-40 ml Inerte IUDs: 50-70 ml Koper IUDs: 40-50 ml LNG-IUS (Mirena): <20 ml N.B. Anemie indien >60-70 ml Ref: Beerthuizen RJCM. Round table discussion – Intrauterine Contraception. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994;55:57-9 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

Veranderingen in bloedverlies bij koper IUD en LNG-IUS 30 Cu-IUD 20 10 Verandering in menstrueel bloedverlies in ml 1 2 3 6 9 12 -10 maanden na insertie -20 -30 LNG-IUS -40 -50 Scholten PC. The levonorgestrel IUD. Clinical performance and impact on menstruation. (Thesis). Utrecht: 1989: 35-45. 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG Hoe werkt het LNG-IUS ? Verdikking van het cervixslijm Belemmering passage spermacellen Remming spermamigratie uterus en tuba Gedeeltelijke suppressie van ovulatie Verhindering endometriumproliferatie N.B.: hoeveelheid circulerend LNG slechts een fractie van de hoeveelheid bij pilgebruik 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

Plasmaspiegels levonorgestrel Binnen enkele weken 100-200 pg/ml (0,3-0,6 nmol/l) Direct na insertie bescherming tegen ongewenste zwangerschap Op termijn langzame daling plasmaspiegels; na 7 jaar in situ toch voldoende afgifte voor betrouwbare anticonceptie lokale spiegels levonorgestrel 470-1500 ng/g endometrium lage spiegels levonorgestrel in tubae en myometrium 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

LNG plasmaconcentraties 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG Wanneer LNG-IUS? (1) Anticonceptie voor de lange termijn Medicamenteuze behandeling Menorragie Dysmenorroe Endometriose Adenomyosis uteri Rectovaginaal 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG Wanneer LNG-IUS? (2) Adjuvans bij HRT Preventie van endometrium proliferatie, atypie, dysplasie, carcinoom Adjuvans bij Tamoxifenbehandeling Preventie van polyposis endometrii 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

Het LNG-IUS combineert de voordelen van pil en IUD OAC Betrouwbaarheid Bloedverlies PID Bescherming endometrium IUD Niet dagelijks aandenken Langere termijn Reversibel Lokale werking LNG-IUS (Mirena) 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

Alternatieven voor sterilisatie 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG Definitie menorragie Excessief bloedverlies >80 ml Menstruatieduur verlengd >1 week NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies. Huisarts en Wetenschap 1992;35(12) 475-81. 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

Incidentie van menorragie 50 40 30 20 vrouwen in % 10 jaar 15-19 20-29 30-39 39-49 >50 Pieck JHM , Heineman MJ. Cyclusstoornissen in de huisartspraktijk. Bussum: Medicom Europe BV, 1992. 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG Afname bloedverlies 90 80 70 60 Mirena OAC 50 NSAID 40 Tranexaminezuur Afname bloedverlies 30 Progestagenen 20 10 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

Bloedingspatroon LNG-IUS 0-3 maanden 4-6 maanden > 6 maanden Spotting komt frequent voor, vermindert geleidelijk Spotting komt minder frequent voor, menstrueel bloedverlies is aanzienlijk verminderd Zeer geringe menstruele bloeding, bij sommige vrouwen geen maandelijkse bloeding 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG LNG-IUS versus TCRE Prospectieve gerandomiseerde studie in Noorwegen* 2 groepen van 30 patiënten met bewezen menorragie, resistent voor traditionele medicamenteuze behandeling Succesvol bij 67% in de LNG-IUS groep t.o.v. 90% in de TCRE groep *Istre O, Trolle B. Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection. Fertil Steril 2001;76(2):304-9 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

LNG-IUS versus hysterectomie Prospectieve gerandomiseerde studie in Finland* 2 groepen van resp. 119 (LNG-IUS) en 117 (gepland voor hysterectomie) patiënten met bewezen menorragie. Doelstelling onderzoek: kwaliteit van leven. 20% in de LNG-IUS groep alsnog hysterectomie 68% continuering na 12 maanden Beide groepen verbetering van kwaliteit van leven, alleen iets meer pijnbeleving in LNG-IUS groep *Hurskainen R et al. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorraghia: a randomised trial. Lancet 2001;357:273-7 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

LNG-IUS en endometriose Bij adenomyosis uteri, zelfs bij sterk vergrootte uteri is behandeling succesvol Beperking: iets verhoogde kans op expulsie bij een sterk vergrootte uterus. Bij rectovaginale endometriose zijn ook succesvolle behandelingen gemeld. Werking berust waarschijnlijk op een locaal effect op de receptoren in de endometriosehaarden. 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

LNG-IUS als adjuvans bij HST(1) In alle prospectieve gerandomiseerde studies, waarbij de toepassing van het LNG-IUS vergeleken wordt met regimes van cyclische of continue toediening van progestagenen blijkt alleen het LNG-IUS in alle gevallen volledige atrofie van het endometrium te veroorzaken Beperking: uteri met een sondelengte < 5 cm 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

LNG-IUS als adjuvans bij HST (2) Effectieve endometriumbescherming tijdens gebruik van oestrogeensuppletie oraal, transdermaal, implantaat Geregistreerd op deze indicatie voor 5 jaar in België en voor 3 jaar in Nederland Effectieve therapie bij menorragisch bloedverlies lage progestageenspiegels in serum 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

Bloedingspatroon bij LNG-IUS in peri/postmenopauze Perimenopauzale vrouwen 1 jaar 2 jaar 5 jaar Amenorroe/geringe spotting 49% 73% 93% Postmenopauzale vrouwen 1 jaar 5 jaar Amenorroe/geringe spotting 70-90% 82-91% SmPC Mirena 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG LNG-IUS bij Tamoxifen Bij patienten die wegens mammacarcinoom worden behandeld met tamoxifen blijkt het LNG-IUS het ontstaan van endometriumpoliepen te verminderen, waardoor de frequentie van hysteroscopisch onderzoek bij uteriene bloedingen onder tamoxifenbehandeling kan worden verminderd. (prospectieve gerandomiseerde studie van 12 mnd bij 2 groepen van 61 vrouwen) Ref: Gardner FJ et al. Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:1711-7. 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG Bijwerkingen Veranderingen in bloedingspatroon spotting langdurig bloedverlies 20% na eerste jaar amenorroïsch Soms passagère buik- of rugklachten na insertie Met zeer lage hormoondosering zijn systemische bijwerkingen zeldzaam Totale of partiële expulsies 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

De toekomst van het LNG-IUS? Fibroplant Op basis van Gynefix Pilot studies veelbelovend Effectiviteit vergelijkbaar met Mirena? N.B. Geringere release van LNG 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG Conclusie (1) Naast een uitermate effectief anticonceptivum kan het LNG-IUS toegepast worden ter conservatieve behandeling van menorragieën, dysmenorroe en endometriose en op deze wijze bij 2/3 van de patiënten een operatieve ingreep zoals Transcervicale Endometrium Resectie en/of hysterectomie worden voorkómen 15 maart 2003 lentevergadering VVOG

lentevergadering VVOG Conclusie (2) Bovendien is het LNG-IUS bijzonder effectief als adjuvante therapie bij HST en ter voorkoming van poliepvorming bij patiënten, die tamoxifen gebruiken 15 maart 2003 lentevergadering VVOG