Pregabaline bij behandeling van neuropathische pijn CAT Pregabaline bij behandeling van neuropathische pijn Rob Rouhl 06 oktober 2005

Patiënt “Dokter, ik heb nu alle middelen geprobeerd tegen mijn pijn en niets hielp. In dit krantenartikel wordt Lyrica aanbevolen voor ondraaglijke pijn, wilt u mij dit voorschrijven?”

Verwijsbrief ‘Gaarne voorschrijven Lyrica bij deze patiënt met pijnlijke polyneuropathie, in het verleden behandeling door neurologie geen baat.’

Vraag Is Pregabaline aangetoond werkzaam bij neuropathische pijn? Is pregabaline beter dan andere bekende middelen?

Pregabaline

Pregabaline Analoog aan GABA, geen GABA-agonist Vermindert neuronale gevoeligheid door binding aan spanningsafhankelijke calciumkanalen (a2-d-subunit) in hersenen en achterhoorn Vermindert afgifte neurotransmitters glutamaat, substance-P, norepinefrine

PICO P: patient met polyneuropathie I: behandeling met pregabaline C: andere middelen gebruikt bij neuropathische pijn / placebo O: pijnvermindering

Zoekstrategie Pubmed: “Polyneuropathy, pregabalin, pain”: 1 onbruikbare hit “Polyneuropathy, pregabalin”: dezelfde onbruikbare hit “Pregabalin, pain”: 66 hits “Pregabalin, pain” Limit RCT: 8 hits, waarvan 4 polyneuropathie

Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy, A randomized controlled trial. Neurology 2004;63:2104-2110 338 patiënten (>18 jaar) met pijnlijke diabetische polyneuropathie (duur 1-5 jaar), pijnscore gedurende 4 dagen > 4/10. Exclusie bij slecht ingestelde DM, comorbiditeit, nierfunctiestoornissen, geen respons op gabapentine 5 weken behandeling placebo / 75 / 300 / 600 mg per dag (1e week titratie)

Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy, A randomized controlled trial. Neurology 2004;63:2104-2110 Uitkomstmaten: pijnscores (cijfer 0-10), verschillende schalen voor kwaliteit van leven, schalen voor stemmingsklachten, schalen voor gevoel van verandering van klachten Resultaten: geen verschillen tussen de groepen mbt demografische variabelen/klachten voor aanvang studie/ aantal uitvallers Pregabaline 300 en 600 mg/dag (van 6,2 naar 3,8; van 6,2 naar 3,6) significante verbetering op gemiddelde pijnscore na 1 week behandeling in verg. met placebo (van 6,6 naar 5,1)

Responders 300 mg 46% / 600 mg 48% / placebo 18%. Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy, A randomized controlled trial. Neurology 2004;63:2104-2110 Responders 300 mg 46% / 600 mg 48% / placebo 18%. Ook verbetering op overige schalen Conclusie: pregabaline heeft gunstig effect op pijnklachten en functioneren van patiënt bij een pijnlijke diabetische polyneuropathie Voordeel van pregabaline boven andere medicatie wordt echter niet duidelijk

8 weken behandeling placebo / 300 mg per dag (geen titratie) Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Pregabalin for the tratment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2004;110:628-638 146 patiënten (>18 jaar) met pijnlijke diabetische polyneuropathie (duur 1-5 jaar), pijnscore > 4/10. Exclusie bij slecht ingestelde DM, comorbiditeit, nierfunctiestoornissen, geen respons op gabapentine 8 weken behandeling placebo / 300 mg per dag (geen titratie)

Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Pregabalin for the tratment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2004;110:628-638 Uitkomstmaten: pijnscores (cijfer 0-10), verschillende schalen voor kwaliteit van leven, schalen voor stemmingsklachten, schalen voor gevoel van verandering van klachten Resultaten: geen verschillen tussen de groepen mbt demografische variabelen/klachten voor aanvang studie/ aantal uitvallers Pregabaline 300 mg/dag (van 6,5 naar 4,0) liet een significante verbetering op gemiddelde pijnscore zien in verg. met placebo (van 6,6 naar 5,5)

Responders 300 mg 40% / placebo 14,5%. Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Pregabalin for the tratment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2004;110:628-638 Responders 300 mg 40% / placebo 14,5%. Ook verbetering op overige schalen Conclusie: pregabaline heeft gunstig effect op pijnklachten en functioneren van patiënt bij een pijnlijke diabetische polyneuropathie Voordeel van pregabaline boven andere medicatie wordt echter niet duidelijk

6 weken behandeling placebo / 150 / 600 mg per dag (titratie 2 weken) Richter RW, Portenoy R, Sharma U, Lamoreaux L, Bockbrader H, Knapp LE. Relief of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy With Pregabalin: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Journal of Pain 2005;6:253-260 246 patiënten (>18 jaar) met pijnlijke diabetische polyneuropathie (duur 1-5 jaar), pijnscore > 4/10 Exclusie bij slecht ingestelde DM, comorbiditeit, cardiale ritmestoornissen 6 weken behandeling placebo / 150 / 600 mg per dag (titratie 2 weken)

Richter RW, Portenoy R, Sharma U, Lamoreaux L, Bockbrader H, Knapp LE Richter RW, Portenoy R, Sharma U, Lamoreaux L, Bockbrader H, Knapp LE. Relief of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy With Pregabalin: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Journal of Pain 2005;6:253-260 Uitkomstmaten: pijnscores (cijfer 0-10), verschillende schalen voor kwaliteit van leven, schalen voor stemmingsklachten, schalen voor gevoel van verandering van klachten Resultaten: geen verschillen tussen de groepen mbt demografische variabelen/klachten voor aanvang studie/ aantal uitvallers Pregabaline 150 en 600 mg/dag (van 6,5 naar 4,9 en van 6,7 naar 4,3) liet een significante verbetering op gemiddelde pijnscore zien in verg. met placebo (van 6,9 naar 5,8)

Responders: cijfers niet in artikel Ook verbetering op overige schalen Richter RW, Portenoy R, Sharma U, Lamoreaux L, Bockbrader H, Knapp LE. Relief of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy With Pregabalin: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Journal of Pain 2005;6:253-260 Responders: cijfers niet in artikel Ook verbetering op overige schalen Conclusie: pregabaline heeft gunstig effect op pijnklachten en functioneren van patiënt bij een pijnlijke diabetische polyneuropathie Voordeel van pregabaline boven andere medicatie wordt echter niet duidelijk

Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens. Pain 2005;115:254-263 338 patiënten (>18 jaar) met pijnlijke diabetische polyneuropathie (duur 1-5 jaar), of post-herpestische neuralgie; pijnscore > 4/10 Exclusie bij slecht ingestelde DM, comorbiditeit, neirfunctiestoornissen, gebruik van gabapentine in verleden 12 weken behandeling placebo / 150 / 300 / 450 / 600 mg per dag (titratie 4 weken / flexibele dosering) of 600 mg vaste dosering, titratie 1 week

Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens. Pain 2005;115:254-263 Uitkomstmaten: pijnscores (cijfer 0-10), schalen voor gevoel van verandering van klachten, schalen voor kwaliteit van slapen Resultaten: geen verschillen tussen de groepen mbt demografische variabelen/klachten voor aanvang studie. Meer uitvallers bij placebo (vanwege uitblijven effect)

NNT is 3,6 (fixed dose), 3,8 (flexibele dosis) Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens. Pain 2005;115:254-263 Responders: flexibele dosis (tussen 150 en 600 mg) 48,2%, bij 600 mg 52,3%, placebo 24,2%. NNT is 3,6 (fixed dose), 3,8 (flexibele dosis) Conclusie: pregabaline heeft gunstig effect op pijnklachten en functioneren van patiënt bij een pijnlijke diabetische polyneuropathie Voordeel van pregabaline boven andere medicatie wordt echter niet duidelijk

Maar… Al deze studies met financiële steun van Pfizer Bij al deze artikelen werknemers van Pfizer co-auteur Dus waardeloos?

Huidige behandeling Stofnaam Dosis NNT Prijs Amitriptyline 3dd50mg 2 € 7,80 Carbamazepine 2dd400mg 3 € 27,76 Gabapentine 3dd600mg 4 € 108,67 Pregabaline 2dd150mg € ??

Conclusie Pregabaline kan voorgeschreven worden bij neuropathische pijn, met mogelijk gunstig effect. Uit huidig onderzoek is geen betere effectiviteit gebleken, echter directe vergelijking heeft niet plaatsgevonden Pregabaline heeft een gunstig bijwerkingenprofiel