Dhr S. 36 jaar

Anamnese Al maanden enigszins initiatiefloos. Nov 2004: enkele uren niet reageren op aanspreken. Wel rondlopen en handelingen verrichten. Nek en hoofdpijn bij hoesten. Wazig zien rechteroog. Snel geïrriteerd, verbaal agressief.

Anamnese vervolg Voorgeschiedenis: blanco Familieanamnese: gb. Intoxicaties: rookt 2 pakjes per dag, alcohol -, geen medicatie.

Lichamelijk onderzoek RR 160/110 p 85 T 36,2 Helder bewustzijn. HCF imponeren intact. Papiloedeem beiderzijds. Motoriek, sensibiliteit, coördinatie: ongestoord. Reflexen: symmetrisch normaal. VZR beiderzijds plantair.

Aanvullend onderzoek EEG: geringe focale afwijkingen beiderzijds temporaal , met soms dubieus epileptiform aspect. CT-hersenen: gezwollen aspect brein, toegenomen contrast witte/grijze stof. MRI-hersenen: oedeem witte stof frontaal en temporaal beiderzijds. Normaliserend naar occipitaal.

CT- Hersenen

MRI T2-Flair Isointens op T2 gewogen opnamen Hyperintens op flair opnamen

Differentiaal diagnose Encephalitis Metabool Paraneoplastisch Maligniteit

Aanvullend onderzoek (2) Diagnostiek vasculitis/ paraneoplastisch syndroom negatief. PA biopsie: I: Hersenbiopt, target: locatie van een laaggradig gliaal proces, diffuus astrocytoom graad 2, in een achtergrond van een reactieve gliose. Aangezien het hier volgens klinische informatie een proces betreft met aantasting van meerdere lobben dient men dit te interpreteren als gliomatosis cerebri (WHO graad III).

Gliomatosis cerebri Diffuse gliale tumor met uitgebreide infiltratie in meer dan twee lobben. Vaak bilateraal

GC - Cijfers Incidentie ? Prevalentie ? Piekleeftijd 40-50 jaar (0-83 jaar) M = V M gemiddeld enkele jaren jonger

GC – Kliniek Krachtsverlies 58% Dementie 44% Hoofdpijn 39% Insulten 38% Hersenzenuwuitval 37% ICD verhoogd/papil 34% Lethargie 20% Gedragsverandering/ Psychose 19% Sensibele st. 18% Visuele st. 17% Pijn 3% Myelopathie 1,4%

Beeldvorming CT: vaag begrensde hypodensiteiten of isodens MRI: T1 iso/hypodens T2 hyperintense afwijkingen, goede beoordeling uitbreiding. Geen/nauwelijks aankleuring Beoordeling op T2 opnamen cooreleren het beste met bevindingen bij postmortem onderzoek.

Pathologie Groeipatroon – type 1 diffuus - type 2 diffuus+massavorming Cellen van astrocytaire of oligodendrogliale oorsprong. Celparameters over het algemeen passend bij laaggradig proces. In combinatie met de uitgebreidheid bij beeldvorming WHO classificatie graad 3. Heterogeniteit inter- en intratumoraal.

Pathologie

Localisaties bij obductie Hemisfeer 76% (centum semiovale 100%, cortex 19%, leptomeningeaal 17%) Mesencephalon 52 % Pons 52 % Thalamus 43 % Cerebellum 29% M.O. 13% Hypothalamus 9% N. Opticus 9% Myelum 9% Indien hemisfeer aangedaan, altijd in het centrum semiovale in 19% is de cortex bij het proces betrokken.

GC - Behandeling Chemotherapie Radiotherapie

Radiotherapie Klinische respons 58% Radiologische respons 31 % Veel bijwerkingen ivm groot bestralingsgebied: * Verlate leucencephalopathie 38% * Dementie 12%

Chemotherapie Sanson et al; neurology 2004 17 ptn PCV = vincristine + procarbazine +CCNU 46 ptn TMZ = temozolide Geen significant verschil PCV vs TMZ in overleving en progressievrije periode (15,8 vs 16mndn en 25,6 vs 26,4 mndn). Klinische respons 30,5-41% (TMZ-PCV) Radiologische respons 24-31,2 % Vincristine mitoseremmer (neurotoxisch, obstipatie, haarverlies, leucopenie) Procarbazine alkylerend, werkt op de celdeling (beenmergdepressie, haarverlies, misselijkheid) Temozolide (misselijkheid, beenmergdepressie)

Behandeling vervolg Advies sanson et al. In eerste instantie chemotherapie met Temozolide. Bij progressie onder behandeling radiotherapie.

GC – prognose Ondersteunend mediaan 12 mndn Chemotherapie mediaan 29 mndn Radiotherapie mediaan 11-38mndn

Prognostische factoren Gunstig: oligodendrogliale oorsprong overall survival 33,9 mndn vs 11,1 astrocytair (p < 0,0001). Sanson et al. Geen significante relatie: karnofsky score, maligniteitsgraad, leeftijd. PFS 21,2 oligodendrogliaal vs 6,2 mndn astrocytair p= 0,018

Literatuur 1) Gliomatosis cerebri: Lantos, Bruner. WHO classificatie tumoren. 2) Initial chemotherapy in gliomatosis cerebri; Sanson et al, Neurology 2004;63:270-275. 3) Chemotherapy as Initial treatment in gliomatosis cerebri. Levin, Gomori, Siegal, Neurology 2004;63-2:354-356.