Aanpak van GI bloeding Pieter-Jan Cuyle iPodium 22 - 2 mrt 2013 gastro-enterologie digestieve oncologie iPodium 22 - 2 mrt 2013

Aanpak acute gastrointestinale bloeding TRANSFUSIE RESUSCITATIE MEDICAMENTEUZE THERAPIE ENDOSCOPIE INTERVENTIONELE RADIOLOGIE HEELKUNDE

? 1. BEDREIGDE ORGAANFUNCTIE? JA? start monitoring & resuscitatie (tachypnee, tachycard, hypotens, bewustzijnsdaling) JA? start monitoring & resuscitatie 2. ABDOMINAAL AORTA ANEURYSMA? (met of zonder heelkundig herstel) JA? stabiel  angio CT-scan instabiel  overleg vasc. chirurg 3. VERMOEDEN PORTALE HYPERTENSIE? (klinisch-anamnestisch, voorgeschiedenis) JA? start vasoactieve medicatie 4. BLOEDVERDUNNENDE MEDICATIE?

Acute gastrointestinale bloeding Hoge GI bloeding Lage GI bloeding Jaarlijkse incidentie: 1à2/1000 Mortaliteit 4-8% Jaarlijkse incidentie: 2à4/10,000 Mortaliteit 3-7% Sonnenberg A, et al. Gastroenterology, 2007 Srygley F, et al. JAMA, 2012 Etiologie hoge GI bloeding: Peptische ulcera 40-60% Slokdarmvarices 10-15% Erosieve gastritis 8-15% Oesofagitis 5-15% Mallory-Weiss 5% Vasculaire malformatie 5% Maligniteit 2% Etiologie lage GI bloeding: Diverticulair 20-30% Ischemische colitis 10-20% Inflammatoire colitis 5-10% Hemorroidaal 10% Coloncarcinoma 10% Colonadenoma (poliep) 3-5% Vasculaire malformatie 3-5% 80-85% gebaseerd op ulceratieve/erosieve letsels. 10-15% gebaseerd op portale hypertensie, waavan 75% slokdarmvarices en 20% maagvarices of hypertensieve gastropathie. Van Dam J, et al. NEJM, 1999 Barkun A, et al. Ann Intern Med, 2003 Holster I, et al. World J Gastroenterol, 2012 Hreinsson J, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013

Acute hoge GI bloeding - RISICOSTRATIFICATIE Risico-inschatting  verpleegzaal vs. intensieve zorgen?  timing van endoscopie  timing van ontslag SCORESYSTEMEN ✗ ‘Rockall’-score ✗ ‘Glasgow-Blatchford’-score GEZOND VERSTAND EN ERVARING ✗ leeftijd ✗ vitale parameters ✗ comorbiditeit ✗ etiologie ✗ succes v/d ingestelde behandeling Rockall T, et al. Gut, 1996 Blatchford O, et al. Lancet, 2000

Acute hoge GI bloeding – MEDICAMENTEUS BELEID NON-VARICES BLOEDING = PROTON POMP INHIBITIE doel = inhibitie zuursecretie start = (zo mogelijk) voor endoscopie Lau J, et al. NEJM, 2000 Lau J, et al. NEJM, 2007 Sreedharan A, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010 geen efficaciteitsverschil tussen de PPI’s 80mg bolus iv, gevolgd door drip 8mg/u gedurende 72uur EVENWAARDIG ?? !! 80mg bolus iv, gevolgd door 2x40mg/dag iv Wang C, et al. Arch Intern Med, 2010 Colle I, et al. Acta Gastroenterol Belg, 2011

Acute hoge GI bloeding – MEDICAMENTEUS BELEID VARICESBLOEDING = VASOACTIEVE MEDICATIE doel = splanchnische vasoconstrictie start = zo snel mogelijk!!! stopt de bloeding in 75à80% v/d gevallen!!! duur = 5 dagen (?) terlipressine (glypressin®) oplaad: 1à2mg bolus iv - onderhoud: 6mg/24u bolus/4u of drip (drip minder nevenw) nevenw: coronaire & perifere ischemie, ritmestoornissen portale hypertensie verminderen door splanchnische flow te verminderen portale hypertensie= flow x weerstand (zowel het verhogen van de flow door splanchnische vasodilatatie, als het oplopen van de weerstand door progressieve cirrose verhogen gradueel de mate van portale hypertensie). Duur=5 dagen? onduidelijk uit literatuur, 5d aangeraden omdat herbloedingsrisico dan het hoogst Octreotide niet omwille van tachyfylaxie; vasopressine niet omwille van nevenwerkingen somatostatine (somatostatine®) oplaad: 250μg bolus iv - onderhoud: 6mg/24u drip 12mg/24u bij actieve bloeding bij endoscopie Bolus tot 3x herhalen in 1 uur zo blijvend bloeden bij endoscopie De Franchis R. J Hepatol, 2010

Acute hoge GI bloeding – MEDICAMENTEUS BELEID Antifibrinolytische medicatie: tranexaminezuur (Exacyl®) geen indicatie Gluud L, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2012 Antibioticaprofylaxe: enkel bij onderliggende cirrose exact 7 dagen amoxiclav of quinolone of 3de generatie cefalosporine Garcia-Tsao G, et al. NEJM, 2010 De Franchis R. J Hepatol, 2010 Nasogastrische lavage: sterk afgeraden Erythromycine 250mg iv over 5 min (20 min vóór endoscopie): sterk aangeraden Frossard J, et al. Gastroenterology, 2002 Coffin B, et al. GI Endoscopy, 2002 Carbonell N, et al. Am J Gastroenterol, 2006 Winstead N, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2007

Endoscopische hemostase – NON-VARICESBLOEDING Injectietherapie: fysiologisch+/- adrenaline 1:10.000 geen bewijs van extra benefit adrenaline Thermische coagulatie (bicap, APC, …) Mechanische therapie (hemoclips, ligaturen, hemospray, …) geen plaats voor injectietherapie alleen zowiezo combinatietherapie (min. 2) Lo C, et al. GI Endoscopy, 2006 Vergara M, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2007

Acute hoge GI bloeding – TIMING ENDOSCOPIE NON-VARICES BLOEDING: endoscopie < 24u na presentatie geen evidentie voor klinische benefit bij endoscopie < 12u endoscopie in slechte omstandigheden = slechtere outcome Tsoi K, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009 Chak A, et al. GI Endoscopy, 2001 VARICESBLOEDING: endoscopie ASAP; zeker < 12u na presentatie Garcia-Tsao G, et al. NEJM, 2010 De Franchis R. J Hepatol, 2010

Endoscopie: hemostase (varices) Acute GI bloeding – “RESCUE” therapie Endoscopie: hemostase (varices) 2de poging endoscopie arteriografie met embolisatie interventionele radiologie arteriografie: debiet 2ml/min (2E PC/4u) lange termijn succes 65-70% ‘rescue’ TIPS Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS): lange termijn succes 95% heelkunde

Bedankt voor uw aandacht !