Palliatieve sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel anderszins onbehandelbaar lijden te verlichten en niet het leven te bekorten.

Richtlijn palliatieve sedatie Op verzoek van de regering tot stand gekomen door een commissie van de KNMG in 2005 en herzien in 2009

Incidentie In 12,3% in 2010 (8,2 % in 2005) van alle sterfgevallen werd diepe sedatie toegepast voorafgaande aan het overlijden

Soorten palliatieve sedatie Acute sedatie Continue sedatie tot het moment van overlijden Kortdurende of intermitterende sedatie

Doelgroep palliatieve sedatie 47% kanker 17% hart- en vaatziekten 6% longziekten 4% ziekten van het zenuwstelsel 26% overige

Indicaties palliatieve sedatie zonder direct overleg met patiënt terminaal onrustig delier levensbedreigende bloeding dreigende verstikking

Er is geen dokter….. Als de mogelijkheid van acute sedatie door de arts besproken is met patiënt, familie en verpleging mag een verpleegkundige starten met palliatieve sedatie in de acute situatie De medicatie moet dan klaarliggen

Voorwaarden voor diepe en continue sedatie 1) Het bestaan van 1 of meer refractaire, dat wil zeggen onbehandelbare,symptomen 2) overlijden is binnen 1-2 weken te verwachten

Beslisboom refractaire symptomen

Refractaire symptomen In Nederland in 2001: Delier/onrust in terminale fase 38% ( 57%) Dyspnoe ( kortademigheid) 38% ( 23%) Pijn 51% (17%) Angst 11% Overige 29% ( Braken 4%)

Palliatieve sedatie en vocht Uitgangspunt bij continue en diepe sedatie is dat er geen vocht kunstmatig wordt toegediend Bij een levensverwachting langer dan 1-2 weken zal diep en continu sederen het moment van overlijden beïnvloeden: de patiënt zal door uitdroging eerder overlijden dan anders het geval zou zijn geweest

Existentieel lijden In de nieuwe richtlijn wordt existentieel lijden bij een levensverwachting van 1-2 weken ook als een refractair symptoom gezien.

Symptomen in de palliatieve fase Vermoeidheid 83% Pijn 48% Angst 31% Kortademigheid 50% Depressie 28% Misselijkheid/braken 25% Verwardheid 36%

Overlijden en palliatieve sedatie 47% overlijdt binnen 24 uur 47% binnen 1-7 dagen 4% binnen 1-2 weken

Deskundigheid Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen en daarom is het geen voorwaarde dat voorafgaande aan de beslissing tot palliatieve sedatie een deskundig arts moet worden geconsulteerd. Consultatie van een palliatief consulent is wel zeer wenselijk bij het instellen van palliatieve sedatie bij patiënten waarbij het moeilijk is in te schatten of de patiënt in de laatste levensfase verkeerd zoals bij spierdystrofie, ALS, cardiale of respiratoire insufficiëntie

Aandachtspunten vooraf Kans geven afscheid te nemen Doorspreken dat start sedatie meestal niet onmiddellijk tot overlijden leidt Kans op wakker worden Toevoegen ander sedativum Vertellen dat er een catheter wordt ingebracht kort nadat patiënt effectief gesedeerd is

Samenvattend m.b.t. besluitvorming Palliatieve sedatie: is een uiterste vorm van behandeling heeft geen levensbekorting als doel vraagt tijdige en heldere communicatie - met patiënt en naasten - betrokken zorgverleners multidisciplinaire samenwerking: noodzaak erkenning van de grenzen aan eigen kennis/ervaring

De medicatie Uitgangspunten: proportionaliteit stapsgewijze benadering van toe te passen middelen 3 stappen: 1. Midazolam 2. Levomepromazine (nozinan) in combinatie met 20mg dormicum/uur 3. Propofol

Stap 1: Dormicum Start met bolus 10 mg s.c. gevolgd door dormicum 1,5-2,5mg/uur Bij onvoldoende effect om de 2 uur 5mg bolus, onafhankelijk van de onderhoudsdosering Om de 4 uur onderhoudsdosering met 50% verhogen in combinatie met een bolus van 5 mg.

Dormicum en risocofactoren Afwijkend schema indien: 60+ Gewicht lager dan 60kg NF en/of LF stoornissen Sterk verlaagd serumalbumine Co medicatie Dan: onderhoudsdosering 0,5-1,5 mg / uur onderhoudsdosering na 6-8 uur evt verhogen

Wetenswaardigheden Dormicum Halfwaardetijd Dormicum: 1,5 - 2,5 uur Toediening s.c. met pomp, heeft de voorkeur als de levensverwachting langer dan 1-2 dagen is. Toediening s.c. met butterfly Kan samen met Morfine in 1 spuit Door korte halfwaardetijd snel aan te passen

Indicatie medicatie Morfine : dyspnoe en pijn Dormicum (c.s.): angst en onrust

Hoeveelheid medicatie De gewenste mate van symptoombestrijding bepaalt de hoeveelheid medicatie en niet de mate van bereikte bewustzijnsdaling

Palliatieve sedatie t.o.v. euthanasie Palliatieve sedatie als zodanig heeft geen levensverkortend effect Palliatieve sedatie is in principe omkeerbaar Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen