Palliatieve zorg en Hartfalen Casusbespreking 09-10-12 Amnon Weinberg, lid CPT Specialist Ouderengeneeskunde

Wat zijn oorzaken van Hartfalen Symptomen en NYHA stadia Ter bespreking Wat is Hartfalen Wat zijn oorzaken van Hartfalen Symptomen en NYHA stadia Lichamelijk en aanvullend onderzoek Beleid: behandeling oorzaken Beleid: medicatie Beleid: niet-medicamenteus Beleid: integraal > anticiperen / ACP / multidisciplinair / curatief <> palliatief

Het hart: de motor van de bloedsomloop

Wat is Hartfalen en het beloop? Pompfunctie stoornis van het hart met daarbij behorende symptomen Kernsymptoom: moeheid en dyspnoe Systolisch HF “links” : niet uitpompen Diastolisch HF “rechts”: niet aanzuigen Complicaties / progressie / vaatlijden Slechte, onzekere prognose, grillig beloop Laatste fase frequente ziekenhuisopname

Oorzaken Hartfalen Ischemisch hartlijden (vernauwing kransslagaderen) Hypertensie Kleplijden Diabetes Mellitus Alcohol Endocarditis (ontsteking hartspier) Ritmestoornissen Aangeboren hartziekte

Symptomen en NYHA stadia Klasse I: Geen beperking inspanningsvermogen. Normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatig vermoeidheid, hartkloppingen of kortademigheid. Klasse II: Enige beperking inspanningsvermogen. In rust geen klachten, normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, hartkloppingen of kortademigheid. Klasse III: Ernstige beperking inspanningsvermogen. In rust geen / weinig klachten, lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, hartkloppingen of kortademigheid. Klasse IV: Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten, ook klachten in rust.

Basisonderzoek Verloop gewicht Bloeddruk, hartslag (pols of luisteren, regulair?) Centraal veneuze druk (gestuwde halsvenen) Beluisteren hart: geruisen, tonen Kloppen en beluisteren longen: demping, crepitaties Buik: vergrote lever, ascites Benen/armen: oedeem, cyanose, temperatuur Functioneel: zelfredzaamheid, mobiliteit, psychisch/cognitie Heteroanamnese en draagkracht mantelzorger

Aanvullend onderzoek ECG (normaal > geen HF) Lab: natrium/ kalium, kreatinine, Hb, glucose, TSH, (NT-pro) BNP X thorax Echo hart Scan hart

Behandeling onderliggende factoren CABG (omleidingen) / PTCA (dotteren) Hartklepvervanging Hypertensie Ritmestoornissen Schildklieraandoeningen Stoppen alcohol Therapietrouw Onderliggende depressie Comorbiditeit

Medicatie Bloedverdunners: Ascal, Acenocoumarol Bloeddrukverlagers: Metoprolol, Amlodipine Drukverlagers: nitraten zoals Monocedocard Vochtafdrijvers: Furosemide, Bumetanide, Hydrochloortiazide Hormonale middelen: Spironolaction, Enalapril, Coversyl Ritmemiddelen: Digoxine, Sotalol, Amiodarone Cholesterolverlagers: Simvastatine ?! Zo hoog mogelijk doseren als dat de nieren blijven werken en de lage bloeddruk geen vallen geeft!

Niet medicamenteuze behandeling Hartfalenrevalidatie ICD: voor te traag en/of voor te snel hartritme Behandeling slaapstoornissen zoals OSAS O2 therapie bij saturatie <92% Harttransplantatie of steunhart

Niet medicamenteuze behandeling Dieet en leefregels: Overgewicht opheffen Bij cachexie evt diëtist Vochtbeperking vanaf NYHA III of hyponatriaemie Lichte natriumbeperking Rust afwisselen met beweging Stop roken Alcohol max 2EH/dag

Prognose hogere leeftijd eerdere opnames Slechte prognose bij: hogere leeftijd eerdere opnames afwezigheid reversibele oorzaak onvoldoende reactie op behandeling ernstige comorbiditeit aanwezigheid depressie 40% overlijdt plotseling 40% binnen 1-2 weken na opname ivm excacerbatie 20% geleidelijke achteruitgang, vaak thuis overlijden

Laatste fase HF NYHA-klasse 4 Kenmerken: NYHA-klasse 4 Klinisch HF met extreme moeheid en dyspnoe Hypotensie Ejectiefractie (pompkracht) < 20% Frequente ziekenhuisopnames: < 2 mnd heropname Nierinsufficiëntie

Multidisciplinair: Integrale benadering Huisarts Thuiszorg Diëtiste Cardioloog Hartfalenverpleegkundige Consultatief palliatief team Specialist ouderengeneeskundige Psycholoog Fysiotherapie / ergotherapie

Naast lichamelijke klachten psychosociale problematiek: Psychosociaal Naast lichamelijke klachten psychosociale problematiek: Omgaan met afhankelijkheid Aantasting gevoel van eigenwaarde Rouw Ontzien van naasten en daardoor door gaan en niet praten over moeilijke onderwerpen zoals het einde Ook hulpverleners en patiënten praten niet over beloop en prognose

Advance Care Planning Benoem hoge kans op plotseling overlijden Bespreek onvoorspelbaarheid beloop ziekte Benoem hoge kans op plotseling overlijden Soms verbetering in schijnbaar terminale situatie Bespreek kans op overlijden binnen enkele dagen na excacerbatie Bespreek (on)zin reanimatie, ziekenhuisopname, euthanasie/PS Bespreek behandelplan acute dyspnoe thuis (zuurstof, Morfine) Bespreek beleid pacemaker Pickline infuus met hartmedicatie thuis

Niet vergeten! Hartfalen is uiting van algeheel vaatlijden Progressieve ziekte met al snel palliatieve benadering Tast vitaliteit en zelfstandigheid aan Toenemende belasting voor mantelzorger Integrale benadering multidisciplinair team Coördinatie, communicatie en voorlichting ACP anticiperen op wat komen gaat Omgaan met psychosociale gevolgen Risico’s van medicatie Complexe terminale zorgfase