Registreren en coderen in de huisartsenpraktijk HOVUmc ANH-VUmc Wim Willems, Barend van Duin huisartsen EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

Coderen en Registreren

Inhoud: Zelfinschatting kwaliteit Presentatie (zin van) ADEPD, episodegericht en ICPC registreren Coderen oefenen aan de hand van casuistiek Wat leer je de PA? Authoriseren op de HAP Wat denk je nu over de kwaliteit van je coderen en registreren? Leerpunten?

Registreren & coderen toets: De kwaliteit van mijn manier van registreren: 0 - 10 De kwaliteit van het registreren van mijn opleider(s): 0 - 10 Verschil maken tussen registeren en coderen. Vraag 1: Stel je zelf op in een rij met aan het ene uiteinde: kwaliteit = 0 (schrijf nooit iets op, of wat ik opschrijf lijkt nergens naar) en kwaliteit =10 (schrijf alles op en dat is van zeer hoog niveau) Vragen aan de deelnemers: Alle medewerkers, SOEP / ordelijk, diagnostisch archief / episodes? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 4

De kwaliteit van mijn manier Registreren & coderen Vragen aan de deelnemers: Codeer je alles (consulten, recepten, brieven) / alle medewerkers / goede afspraken? De kwaliteit van mijn manier van ICPC-coderen: 0 - 10 EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 5

Voordelen van goed registreren - Geheugensteun Overzichtelijk (episodelijst / probleemlijst) Overdraagbaar in waarneemsituaties (HAP, HIDHA, waarnemers, aios ) Gemak (verwijsbrieven / patiëntenselecties) Bewijs bij juridische kwesties/klachten Wettelijke verplichting (WGBO / WBP) Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligheid) Honorering (ADEPD, zorgprogramma’s) WGBO Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst WBP Wet Bescherming Persoonsgegevens EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

ADEPD-richtlijn: NHG-site Relevante gegevens Plaats in het EPD Klachten / ziekten / aandoeningen Episode(lijst) Contactgegevens nieuwe of bestaande klacht Deelcontact Voorschrijven Voorschriftenarchief Aanvullend onderzoek (aanvragen/resultaten) Diagnostisch archief Verwijzingen / resultaten van verwijzingen Correspondentiearchief Contextuele informatie Attentie / kop / memo Vanaf 2010 Ingrepen Doelen Ademd-richtlijn (2004)- voordelen van elektronisch dossier versus papieren dossier : toegankelijk dossier op meerdere werkplekken ook in waarneming / taakdelegatie  ook PA/POH leggen eigen contactgeggevens vast / gestructureerde zorg + preventie (monitoren, opsporen + selectie van patienten)/ lerende zorgpraktijk (spiegelinformatie)/ transparantie van zorgverlening / mogelijkheid van onderzoek / elektronische consultvoering Doelen ADEPD-richtlijn (2009): praktische belemmeringen voor het episodegericht registreren ADEPD-richtlijn: NHG-site EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

Voordelen van ICPC-coderen Functionaliteit HIS (medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven) Eigen statistiek / jaarverslag Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult Accreditatie Onderwijs Onderzoek Verzekeraars (indicatoren) Wat vind je voor jou als aios het belangrijkst op dit moment? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

Voordelen van ICPC-coderen Functionaliteit HIS (medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven) Eigen statistiek / jaarverslag Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult Accreditatie Onderwijs Onderzoek (Verzekeraars?) Essentie van ICPC-coderen: geef in 1 code weer waar dit consult volgens jou over gaat. Essentie van registreren: de arts die na jou komt moet op een eenvoudige manier kunnen snappen wat de situatie en het beleid is, wat de context is EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 9

Nadelen van ICPC-coderen Tijd? Zinvol? Beperktheid instrument ICPC: “Een consult laat zich niet vangen in een letter en een cijfer” EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

Beperkingen ICPC Niet alles laat zich coderen Enkele vreemde constructies Grijs gebied / interpretaties mogelijk Codeerregels EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

gebruik: vooral Europa en Australië Geschiedenis ICPC 70-er jaren: ICD 1987 ICPC-1 (WONCA) 1998 ICPC-2 (relatie ICD-10) gebruik: vooral Europa en Australië ICPC-2 heeft goede inclusie criteria, maar wordt eigenlijk nergens gebruikt (en dat gaat waarschijnlijk niet gebeuren). De opvolger ICPC-3 zal waarschijnlijk de volgende stap zijn. EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 12

ICPC: hoofdstukken en componenten 17 hoofdstukken A t/m Z: beschrijven de diverse tractus aangevuld met sociale problemen 7 componenten: symptomen en klachten (1), omschreven ziekten (7), diagn.verrichtingen (2), ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm. verrichtingen (5), verwijzingen (6) Componentennummers: 01-29 symptomen/klachten 70-99 ziekten Subcodes (Nederlands) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 13

ICPC: hoofdstukken Algemeen P. Psychische problemen B. Bloed(vorming), immuunstelstel R. Luchtwegen S. Huid D. Spijsvertering T. Endocrien, voeding, stofwisseling F. Oog U. Urinewegen H. Oor W. Zwangerschap, geboorte, bevalling K. Cardiovasculair X. Geslachtsorganen vrouw L. Bewegingsapparaat Y. Geslachtsorganen man N. Zenuwstelsel Z. Sociale problemen EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 14

ICPC: componenten 1 Symptomen / klachten 1 t/m 29 S, E 2 omschrijving componentnummer regel SOEP 1 Symptomen / klachten 1 t/m 29 S, E 2 Diagnostische / preventieve verrichtingen 30 t/m 49 O 3 Medicatie / therapie 50 t/m 59 P 4 Uitslagen onderzoek 60, 61 5 Administratie 62 6 Verwijzingen / andere contactredenen 63 t/m 69 7 Omschreven ziekten 70 t/m 99 E Uitzonderingen: R44 vaccinatie griep / X37 uitstrijkje / A31 rijbewijskeuring EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 15

HIS zoekmachines HIS-zoekmachines zoeken alleen in de 1-29 en 70-99 codes. Andere 9administratieve codes) moeten handmatig gezocht worden. EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 16

Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. P. isdn-zalf + laxans EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 17

Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. D95.01 fissura ani P. isdn-zalf + laxans EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 18

E. Aspecifieke pijn op de borst P. uitleg en geruststelling over hart Man 32 jaar   S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is. O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning. E. Aspecifieke pijn op de borst P. uitleg en geruststelling over hart Vraag: ICPC? Het gaat om het inperken van de bandbreedte bij interpretatie EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 19

Opties A97 Geen ziekte K01 Pijn toegeschreven aan hart K24 Angst voor hartziekte L04 Symptomen klachten / borstkas EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 20

Meest relevante codeerregels Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / wees zuinig met A-codes Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen ICPC-angst (..26 / ..27) = Bezorgdheid = Vragen over EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 21

Casus Vrouw 32 jaar   S. belt in verband met klachten van pijn bij het plassen. Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts, niet ziek. Drie dagen bestaand. Wil graag AB.  O. - E. wrs. blaasontsteking P. komt morgen urine brengen Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 22

Casus; wat kiezen? U01 Pijnlijke mictie U02 Frequente mictie / aandrang U05 Ander mictieprobleem U07 Andere symptomen/klachten urine U27 Angst voor andere ziekte urinewegen U50 Verzoek medicatie urinewegen U71 Cystitis/ andere urineweginfectie EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 23

Casus U01 Pijnlijke mictie U02 Frequente mictie / aandrang U05 Ander mictieprobleem U07 Andere symptomen/klachten urine U27 Angst voor andere ziekte urinewegen U50 Verzoek medicatie urinewegen U71 Cystitis/ andere urineweginfectie EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 24

Regel 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” = Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies mogelijk EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 25

Casus Man 32 jaar S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat deze te hoog is. O. RR 132/82, pols 76/min P. Zonodig nog een keer afspraak maken   Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 26

Casus: opties A27 Angst voor andere ziekte A97 Geen ziekte K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat   Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 27

Casus A27 Angst voor andere ziekte A97 Geen ziekte K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 28

ICPC-angst ICPC-angst (..26 / ..27) = Bezorgdheid over Vragen over Berust op een foute vertaling van het Engelse “Fear” EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 29

A97 Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig domein De huisarts heeft op de contactreden van de patiënt geen professioneel antwoord anders dan uitleggen dat dit het geval is. EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 30

A97 Sinds november 2009 A97 Geen ziekte A97.01 Preventief onderzoek / consult A97.02 Kinderwens EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 31

Casus Man 47 jaar   S. Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu ongeveer 1 week geleden. Kon meteen doorlopen, mogelijk iets dikker geweest maar nu niet meer. In essentie gezond behalve hoge bloeddruk waarvoor atenolol 1dd 25mg. Kan eigenlijk alles met de knie, alleen nog pijn af en toe. Geen slotverschijnselen. Geen give way. Vertelt tussen neus en lippen problemen te hebben met een zwakke erectie. O. Knie geen zwelling, drukpijn laterale knieband. Rabot -. E. Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker?) P. Knieklachten expectatief, erectieprobleem nieuwe afspraak Vraag: ICPC? ( 2 codes?) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 32

Casus: opties A80 Trauma/letstel NAO L15 Symptomen / klachten knie L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel A85 Geneesmiddelbijwerking P07 Verminderd seksueel verlangen P08 Verminderde seksuele bevrediging Y07 Impotentie NAO Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 33

Casus A80 Trauma/letstel NAO L15 Symptomen / klachten knie L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel A85 Geneesmiddelbijwerking P07 Verminderd seksueel verlangen P08 Verminderde seksuele bevrediging Y07 Impotentie NAO Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 34

Casus A80 Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek) L15 Symptomen / klachten knie (te weinig specifiek) L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te veel) A85 Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1) P07 Verminderd seksueel verlangen (niet aan de orde) P08 Verminderde seksuele bevrediging (niet-organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y07 Impotentie NAO (organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 35

Casus Vrouw 38 jaar S. Voelt zich gestressed; wil hulp O. Man werkeloos geworden 3 mnd terug, veel spanning en ruzie thuis, angstig ervan; slaapt slechter; ook wat somber, niet suicidaal, kan nog wel genieten van dingen E. Stress P. Verwezen naar POH-GGZ voor verdere analyse en ondersteunend contact; daarna bespreken verder beleid   Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 36

Casus: opties P01 Angstig/nerveus/gespannen gevoel P02 Crisis/voorbijgaande stressreactie P25 Levensfaseprobleem volwassene Z12 Relatieprobleem met partner Z06 Problemen met werkeloosheid P03 Down/depressief gevoel EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 37

Casus P01 Angstig/nerveus/gespannen gevoel P02 Crisis/voorbijgaande stressreactie P25 Levensfaseprobleem volwassene Z12 Relatieprobleem met partner Z06 Problemen met werkeloosheid P03 Down/depressief gevoel EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 38

Regel 2 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie Wees zuinig met A-codes Niet viraal beeld coderen maar de luchtweginfectie Niet de zwelling (A08) coderen maar het oedeem, de papel, lymfklier, niet het ongeval (A80) maar de knie/arm/nek, niet artrose coderen (behalve heel specifiek coxartrose / gonartrose) maar nek/rug/schouderklachten. Deze keus is al gemaakt bij de introductie van de ICPC door de WONCA. EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 39

Casus Man 53 jaar   S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest, koorts en kortademigheid O. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie Ventolin +. E. Pneumonie P. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag. Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 40

Casus: opties R02 Kortademigheid R03 Piepende ademhaling R05 Hoesten R78 Acute bronchitis R81 Pneumonie R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 41

Casus R02 Kortademigheid R03 Piepende ademhaling R05 Hoesten R78 Acute bronchitis R81 Pneumonie (E-regel) R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 42

Complicaties bij een chronische aandoening: Regel 3 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen !! EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 43

Casus Vrouw 72 jaar   S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is afgevallen in enkele maanden, 3-4 kilo. Eet en drinkt verder normaal. Mogelijk wat vermoeid. Roken +. Hoest niet meer dan anders. O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg. Cor/pulm/abd/farynx gda. E. Afvallen, cave ! P. Lab / X-thorax Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 44

Casus: opties A21 Risicofactor voor kanker A88 Schadelijk gevolg fysische factor P17 Tabaksmisbruik R05 Hoesten R26 Angst voor kanker luchtwegen R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen R84 Maligniteit bronchus / long R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) T08 Gewichtsverlies EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 45

Casus A21 Risicofactor voor kanker A88 Schadelijk gevolg fysische factor P17 Tabaksmisbruik R05 Hoesten R26 Angst voor kanker luchtwegen R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen R84 Maligniteit bronchus / long R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) T08 Gewichtsverlies EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 46

kies de meest objectieve bevinding Regel 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 47

Casus A21 Risicofactor voor kanker (te algemeen) A88 Schadelijk gevolg fysische factor (roken exclusiecriterium) P17 Tabaksmisbruik (voor probleemlijst) R05 Hoesten (niet hoofdmoot van de klacht) R26 Angst voor kanker luchtwegen (niet beschreven) R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen (niet beschreven) R84 Maligniteit bronchus / long (te vroeg, regel 1) R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (te vroeg, regel 1) T08 Gewichtsverlies EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 48

Codeert de assistente? En de POH? Oor uitspuiten? Vitamine B12-injectie? Bloeddruk meten? Uitstrijkje bevolkingsonderzoek? Koorts? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 49

De assistente Oor uitspuiten? H81 Vitamine B12-injectie? B81.02 Bloeddruk meten? K25 Uitstrijkje bevolkingsonderzoek? X37 Koorts? A03 EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 50

Zoektips Specifieke zoekwoorden * pijn 61 hits / hoofdpijn  5 hits Korte zoektermen * tikfouten / beperken hits Deel van woord * ang  angina / tonsillitis / angst Letter + woord * U + steen / K + pijn

Maak zinvolle afspraken Wil je weten hoeveel rijbewijskeuringen je doet? Wil je weten hoe vaak je overleg hebt met een specialist? Wil je weten hoeveel cyriaxinjecties je geeft? Deze regels zijn afgesproken binnen het ANH. Je kunt natuurlijk binnen je eigen samenwerkingsverband afspraken maken m.b.t. coderen. Administratieve codes kunnen daarbij heel handig zijn. Er gaat in principe geen informatie verloren wanneer je dit registreert binnen EGR. EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 52

Maak zinvolle afspraken Wil je weten hoeveel rijbewijskeuringen je doet? A31 Wil je weten hoe vaak je overleg hebt met een specialist? ..47 Wil je weten hoeveel cyriaxinjecties je geeft? L55 Met name handig bij episodegericht registreren EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 53

ICPC-vragen wwillems@gazo.nl Resterende vragen? Behoefte aan nadere scholing (Episode? Anders?) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders