“Uw problemen gaan in rook op “ Waarom is het zo verslavend? Hoe slecht is het? Wat kunnen we er aan doen? Trudi Tromp-Beelen huisarts en verslavingsarts Jellinek / Arkin

Stellingen/ Toetsvragen stoppen met alcohol is moeilijker dan stoppen met roken eens/ oneens door genetische verschillen is de een sneller verslaafd aan roken dan een ander eens/ oneens het roken van “mild” en “light” sigaretten is beter eens/oneens

Stellingen/ Toetsvragen een roker heeft gemiddeld 4 stoppogingen nodig om te slagen eens/ oneens Het verschil in levensverwachting tussen rokers en niet-rokers is: 3 jaar / 5 jaar / 7 jaar / 10 jaar

Enkele cijfers (Erasmus Universiteit, mei 2003) 1950-2015: 1,2 miljoen tabaksdoden in Nederland (1950-1999: 800.000 + 2000-2015: 400.000) 2000-2015: 131.000 t.g.v. longcarcinoom t.g.v longkanker door roken verschil in levensverwachting rokers en niet-rokers: 6-7 jaar 1/3 van de rokers haalt de 70 jaar niet t.o.v. 1/6 van de niet-rokers In 2015 hebben de vrouwen de mannen ingehaald bron: NTVG mei 2003, nr.19

Aan roken gerelateerde ziekten Longziekten Hart- en vaatziekten Verschillende vormen van kanker Endocriene aandoeningen Gastro-intestinale aandoeningen Mond- en huidziekten Effecten op de voortplanting en zwangerschap Risico’s van meeroken Overige ziekten Psychiatrische co-morbiditeit / andere verslavingen

Belangrijke effecten van roken op de luchtwegen: ontstekingsreactie luchtwegen met toegenomen slijmproductie maar belemmerde afvoer vernauwing kleinere luchtwegen beschadiging luchtwegen met name longblaasjes hoesten (m.n. ‘s ochtends) kortademigheid gevoeliger voor infecties Waardoor toegenomen kans op: sinusitis astma COPD longkanker

Belangrijkste effecten van roken op atherosclerose: Vaatwand o.a. Beschadiging, permeabiliteit , doorbloeding  endotheel Vasoconstrictie, vaatwandstijfheid  Verhoogde stollingsneiging o.a. tgv Plaatjesaggregatie  Verhoogde viscositeit door toename concentratie ery’s en leuco’s, fibrinogeen  Invloed op lipiden: verlaging HDL-concentratie → verhoogd risico op hart- en vaatziekten zoals hoge bloeddruk, hartinfarct, TIA, CVA, aneurysma aortae

- Diverse vormen van kanker - Endocriene aandoeningen longkanker blaas- en nierkanker alvleesklierkanker mond- keel- strottenhoofdkanker Endocriene aandoeningen (verminderde) schildklierfunctie verhoogd risico diabetes type 2 + complicaties diabetes

- Mond- en huidziekten - Gastro-intestinale aandoeningen diverse vormen van kanker parodontitis stomatitis Huid: Veroudering huid / rimpels Gastro-intestinaal: risico op maagzweer risico op ziekte van Crohn verbetering (!!!) colitis ulcerosa (door nicotine)

- Voortplanting en zwangerschap - Overige aandoeningen - Risico’s meeroken verminderde vruchtbaarheid ♀ en ♂ perinatale sterfte, spontane abortus, placentaloslating, extra-uterine zwangerschap, verlaagd geboortegewicht Overige aandoeningen: oogziekten: cataract, netvliesloslating, maculadegeneratie osteoporose verminderde wondgenezing Risico’s meeroken: luchtwegaandoeningen hart- en vaatziekten

Afhankelijkheid van een middel definitie DSM-IV In periode van 12 maanden minimaal 3 van de volgende punten: tolerantie onthouding gebruik in grotere hoeveelheid/langere duur dan plan de wens gebruik te minderen kost steeds meer tijd (gebruik, herstel van de effecten, artsenbezoek e.d. beïnvloedt sociale/beroepsmatige/vrijetijdsbestedingen gebruik gecontinueerd ondanks druk van omgeving en de wetenschap dat het gebruik problemen oplevert

Nicotine Perifere effecten o.a. Tabaksverslaving Nicotine Perifere effecten o.a. Stimulatie afgifte adrenaline uit de bijnier: stijging bloeddruk perifere vasoconstrictie toename van de hartfrequentie toename ademfrequentie stijging glucosespiegel Parasympatische stimulatie: gastro-intestinale systeem → toename tonus en motiliteit Passeert de placenta → ongeboren vrucht (kinderen grotere kans op astma en COPD) P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Verslavingsrisico’s van de gebruiker sociale setting, “peer group” maatschappelijk gebruik werk en opleiding erfelijkheid andere verslavingen psychiatrische stoornissen

Verslavingsrisico’s van de gebruiker (vervolg) hoe jonger men begint met roken hoe groter de kans op verslaving in lagere sociale klassen wordt jonger begonnen met roken en op latere leeftijd gestopt vrouwen kunnen moeilijker stoppen dan mannen nicotine geeft géén sociale problemen zoals geweld, criminaliteit of relatieproblemen (i.t.t. andere drugs en alcohol)

Nicotine en genetische factoren rokende ouders, broers en zussen verhogen het risico op verslaving aan roken er zijn genetische verschillen op neuroreceptorniveau genetische verschillen in het metabolisme van nicotine (CYP2A6)

Nicotine en andere verslavingen van de zware rokers heeft 30% een alcoholprobleem nu of in het verleden van de alcoholisten rookt 80% van drugsverslaafden en methadongebruikers rookt 98% het samengaan van een alcohol- en cannabis- harddrugafhankelijkheid bemoeilijkt het stoppen met roken

Roken en psychiatrische comorbiditeit bij nicotineafhankelijkheid is de kans op psychiatrische aandoeningen verhoogd met name: depressies angststoornissen schizofrenie onduidelijk of dit komt door: gemeenschappelijke aanleg het een het ander uitlokt zeker is dat ze elkaar versterken en onderhouden

Roken en schizofrenie: 70% - 90% van de schizofrene patiënten rookt nicotine heeft gunstige invloed op: cognitieve defecten nicotine verhoogt afgifte van dopamine waardoor verminderde: apathie emotionele onverschilligheid zwijgzaamheid stereotiep denken N.B. tabaksrook remt MAO-A en MAO-B hierdoor verminderde afbraak Dopamine waardoor bovengenoemde gunstige werking nicotine versterkt

Roken en antipsychotica vele antipsychotica, zoals haloperidol, hebben antidopaminerg effect en verhogen daarmee de tabaksconsumptie om bijwerkingen te verlichten (andere middelen zoals clozapine hebben dit effect minder) roken versnelt de biotransformatie van antipsychotica (haldol, olanzepine en clozapine) hogere doseringen kunnen nodig zijn

Roken en depressie en angststoornissen bestaan van depressie/angst- en paniekstoornis bij begin roken verhoogt kans op verslaving roken bevordert het ontstaan van depressie/angst en paniekstoornis relatie wordt veroorzaakt door: mogelijk gemeenschappelijke aanleg werking nicotine op serotoninereceptoren tabaksrook MAO-A remt en daarmee antidepressief en anxiolytisch werkt Cave : (tijdelijke) verergering depressieve gevoelens en angst bij stoppen met roken

Roken en antidepressiva roken verlaagt de plasmaspiegel van antidepressiva: tricyclische antidepressiva selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) mogelijk hogere doseringen nodig

Verslavingsrisico’s van de gebruiker (vervolg) in psychiatrische klinieken rookt min. 75% van de patiënten met name bij: depressies, angststoornissen en schizofrenie van de zware rokers heeft 30% een alcoholprobleem nu of in het verleden van de alcoholisten rookt 80% van drugsverslaafden en methadongebruikers rookt 98%

Verslavingsrisico’s met betrekking tot het middel verkrijgbaarheid kosten werkingsmechanisme sterk of zwak werkzaam snelheid van werking en duur van de werking doseringsfrequentie wijze van gebruik (kauwen, slikken, spuiten, inhaleren) tolerantie

Farmacokinetische eigenschappen van nicotine nicotine geeft geen duidelijke intoxicatie (i.t.t. andere drugs en alcohol) een zeer potent verslavend middel werkt zeer snel, na opname in de longen bereikt het in 7 seconden de hersenen werkt kort (afhankelijk van genetische factoren) resultaat: men moet vaak doseren , bij 20 sigaretten per dag en 10 inhalaties per sigaret: minimaal 200 doses per dag (let op ‘light’, ‘mild’ en filtersigaretten)

(let op: genetische verschillen) Tabaksverslaving (let op: genetische verschillen) Figuur Uit A. Goldstein Addiction. De nicotine spiegel in het bloed na het roken van één sigaret per uur. De bloedmonsters werden iedere 15 minuten genomen. (Nicotinespiegel gegeven in ng/ml bloed). P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Farmacodynamische eigenschappen van nicotine stimulering ontspanning verhoogde concentratie prestatieverbetering stemming verbetering vermindering angst vermindering eetlust

NICOTINE werking op het centraal zenuwstelsel DOPAMINE Genot, Onderdrukken Eetlust NORADRENALINE Waakzaamheid, Onderdrukken Eetlust ACETYLCHOLINE Waakzaamheid, Verbetering Leerproces NICOTINE VASOPRESSINE Verbetering Geheugen SEROTONINE Beïnvloeding Stemming,Onderdrukken Eetlust BETA-ENDORPHIN Vermindering van Angst en Spanning BENOWITZ

MIS (Minimale Interventie Strategie) * ** Rookprofiel Motivatie Barrières Stopafspraak Hulpmiddelen Nazorg * H-MIS, L-MIS, C-MIS, V-MIS ** Nieuwe naam: STIMEDIC

Anamnese (NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007) Rookstatus bij hulpzoekers en bij patiënten waarbij stoppen met roken belangrijk is: pat. met aan roken gerelateerde aandoeningen ouders met kinderen met astma / recidiv. luchtwegaandoeningen vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken zwangeren en hun partners Pakjaren: aantal jaren gemiddelde aantal sigaretten p.d. Motivatie: gemotiveerd overweger ongemotiveerd

Niet medicamenteus beleid 1e contact (NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007) Op de persoon afgestemd stopadvies Bespreek mogelijke praktijkondersteuning en zo nodig vervolgcontact gemotiveerd → intensieve ondersteuning overweger → bied motivatieverhogende interventie aan ongemotiveerd → vraag toestemming er een volgende keer op terug te komen Bied voorlichtingsmateriaal aan: www.nhg.org of www.stivoro.nl/huisarts

Motivatie zo nodig verhogen: (NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007) Vraag naar voordelen van het roken Voordelen en relevantie stoppen met roken toegespitst op de persoon Risico’s doorroken: impotentie, schade bij zwangerschap; op lange termijn: kanker/ astma/ COPD/ HVZ/ CVA Informeer naar barrières

Motiveren. Hoe doe je dat? ongevraagd stopadvies geven! verband leggen tussen klachten en roken op een niet-confronterende, niet-moralistische manier veel begrip tonen en uitleggen barrières bespreken hulpmiddelen bespreken, inclusief medicamenteuze mogelijkheden

Stadia van gedragsverandering en hulpverleningstaken Stadium cliënt Taak van de hulpverlener Voorstadium Informatie geven, relatie leggen klachten - gebruik, bezorgdheid vergroten Overwegen Afwegen van de voor- en nadelen, persoonlijke effectiviteit versterken Beslissen Hulp bij het nemen van een weloverwogen besluit Uitvoeren Hulp bij uitvoeren van de verandering, zelfcontroletechnieken Volhouden Terugvalpreventie: herkennen van risicosituaties, vaardigheidstraining Terugvallen Hulp bij het overwegen om opnieuw het proces te doorlopen

Barrières inventariseren en bespreken: Mislukken eerdere stoppogingen. Gewichtstoename door stoppen. Dagelijkse stress neemt toe door stoppen. Nu niet het goede moment. Huisgenoten blijven roken. Chagrijnig worden bij stoppen. Prestatie/ concentratie vermindert bij stoppen. Angst dat de behoeft aan een sigaret levenslang blijft.

dysfore of depressieve stemming slapeloosheid Tabaksverslaving Nicotine-onthouding volgens de DSM-IV: Opmerking: kan minstens 3 weken duren! (Veel langer dan bij andere drugs en alcohol) dysfore of depressieve stemming slapeloosheid prikkelbaarheid, frustratie of woede angst concentratieproblemen rusteloosheid vertraagde hartfrequentie toegenomen eetlust of gewichtstoename P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Daarnaast kans op: tijdelijke hyperreactiviteit van de longen Tabaksverslaving Daarnaast kans op: tijdelijke hyperreactiviteit van de longen obstipatie verergering van psychiatrische co-morbiditeit CRAVING de craving na stoppen met roken kan maanden tot jaren duren ! (veel langer dan bij alcohol of drugs) P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Wat gebeurt er als men stopt met roken? 0 - 2 dagen 3 dagen – 2 weken 2 – 4 weken 1 – 3 maanden 3 maanden – 1 jaar Bloeddruk normaliseert Temp. handen en voeten stijgt Nicotine en alle bijproducten uit lichaam Makkelijker ademhalen Longcapaciteit neemt toe Makkelijker sporten Meer energie Longfunctie verbetert met 10 - 30% Longweefsel begint zich te herstellen Minder last van luchtweginfecties Risico op longziektes en longkanker vermindert sterk Risico op hart- en vaatziekten vermindert met 50% Lichamelijk en geestelijk welbevinden sterk verbeterd

Niet medicamenteus vervolgbeleid (NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007) Bespreek eerdere stoppogingen moeilijke momenten ontwenningsverschijnselen angst te falen, gedaalde motivatie Stopplan stopdatum Wie kan helpen? Vrienden? Partner? Vervolgconsulten per week/maand/half jaar op spreekuur of telefonisch bij h.a. of POH of assistente Bespreek terugval Bespreek mogelijkheden van medicamenteuze hulpmiddelen

Medicamenteuze behandeling Nicotinesubstitutie: pleisters (kunnen gecombineerd worden met een van de andere toedieningsvormen) kauwgom sublinguale tablet zuigtablet Andere medicatie: Bupropion * Nortriptyline * Varenicline * Kunnen gecombineerd worden met nicotinevervangende middelen

Nicotinesubstitutie: Tabaksverslaving Nicotinesubstitutie: pleisters 7, 14, 21 mg / 24 uur (kunnen gecombineerd worden met een van de andere toedieningsvormen) kauwgom 2mg en 4mg sublinguale tablet 2mg zuigtablet 1mg, 1,5mg, 2mg, 4mg P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Nicotinesubstitutie: (opmerking: evt. afbouw mogelijk) dosering afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten pleisters kunnen gecombineerd worden met andere toedieningsvormen duur van de behandeling  6 weken tot  6 maanden bijwerkingen: -lokaal: irritatie van huid, mond en keel -verder: hik en maagklachten contra-indicaties*: instabiele angina pectoris, ernstige aritmieën, recent CVA *Opmerking: - minder cardiaal risico dan doorroken - geeft geen toename stollingneiging - geen exposure aan koolmonoxide

Tabaksverslaving Bupropion (kan gecombineerd met NVM) werking: dopaminerg, noradrenerg (serotonerg) dosering: eerste 6 dagen: 1 x dd 150 mg. daarna 2 x dd 150 mg. gedurende 7 tot 9 weken rookstopdatum: ± 10 dagen na start medicatie bijwerkingen: o.a. overgevoeligheidsreacties, droge mond, hoofdpijn, slapeloosheid (niet na 18.00h innemen), obstipatie, depressie, angst, concentratiestoornissen Let op: contra-indicaties (epilepsie,leverfunctiestoornis en interacties!! P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Nortriptyline* (*niet geregistreerd voor stoppen met roken) (kan gecombineerd met NVM) werking: serotonerg, noradrenerg, anticholinerg dosering: dag 1-3: 1xdd 25mg, dag 4-6: 1xdd 50mg, daarna evt. 1xdd 75mg (ouderen/adolescenten resp. 1xdd 10 mg, 20mg, 30-40mg) gedurende 7-12 weken rookstopdatum: 7-8 dagen na start medicatie bijwerkingen: o.a. droge mond, hoofdpijn, maag-darmstoornissen, slapeloosheid, slaperigheid, accomodatiestoornissen. Let op contra-indicaties o.a. recent myocardinfarct.

Varenicline (eventueel combineren met NVM) partiële agonist, partiële antagonist van nicotine dosering: dag 1-3: 1xdd 0,5mg, dag 4-7: 2xdd 0,5mg, vanaf dag 8: 2xdd 1,0mg gedurende: 12 weken (of langer) rookstopdatum: tussen dag 8 en 14 bijwerkingen: misselijkheid, hoofdpijn, slapeloosheid, vreemde dromen enige contra-indicatie ernstige nierfunctiestoornis geen interacties

Alertheid! bij stoppen met roken bij mensen met: Diabetes Andere verslavingen o.a.: alcohol cannabis Psychiatrische aandoeningen: schizofrenie bipolaire stoornis depressie angststoornis

Gen-specifieke behandeling: NICOTEST Nabije toekomst: Gen-specifieke behandeling: NICOTEST Wie? Welke medicatie? Welke dosering?

Wat vergroot de kans op terugval? Psychosociale factoren houding t.o.v. roken weinig zelfvertrouwen rokers in de omgeving Motivatie: om te stoppen om vol te houden Fysieke afhankelijkheid Smokkelen (‘eentje’) Gebrek aan vaardigheden

Terugval Top 5 Negatieve onverwachte emoties Interpersoonlijke conflicten Sociale druk: andere rokers Alcohol Testen eigen controle

Terugval interventies: anticiperen op terugval herkennen hoog risico situaties (gedragsregistratie, herkennen waarschuwingssignalen) leren omgaan met hoog risico situaties (herkennen, vermijden, vaardigheden aanleren)

Bespreek een mogelijke verwijzing naar STIVORO, GGD of rookstoppoli. Nazorg: Vervolgconsulten bij huisarts, POH of assistente per week/maand/half jaar Terugval bespreken!!! Bespreek een mogelijke verwijzing naar STIVORO, GGD of rookstoppoli. Follow-up van (nog) niet stoppers.

Effectiviteit van stoppen-met-rokenmethoden in Nederland (op basis van Cochrane-gegevens) advies op maat: 7% telefonische counseling: 7,5% individuele counseling: 16% acupunctuur: niet beter dan placebo hypnotherapie: geen eenduidige uitspraak Allen Carr: geen gerandomiseerd onderzoek Opm: betreft 12 mnd continue abstinentie. bron: NTVG mei 2003, nr.19

Tabaksverslaving Effectiviteit van stoppen-met-rokenmethoden in Nederland vervolg (op basis van Cochrane-gegevens) nicotinekauwgom: 17% nicotinepleisters: 13% nicotine-inhaler: 17% nicotinetabletten: 20% (2 studies) buproprion: 17% nortriptyline: 24% (1 studie) varenicline: 23% (5 studies)* Opm: betreft 12 mnd continue abstinentie. Langetermijnsuccespercentages varieerden van 7-24% *Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub3. Study or subgroup Varenicline CARw9-52 Gonzales 2006 77/352 Jorenby 2006 79/344 Nakamura 2007 56/155 Nides 2006 18/127 Oncken 2006 58/259 288/1237 = 23% bron: NTVG mei 2003, nr.19 *Cochrane, Cahill 2008 P.G. Tromp-Beelen, arts Jellinek

Huidige kennis van verslaving i. h. a Huidige kennis van verslaving i.h.a. en van tabaksverslaving in het bijzonder roken is een verslaving de ziektelast is enorm stoppen is altijd zinvol er is grote kans op terugval terugval wordt veroorzaakt door craving terugval hoeft geen mislukking te zijn maar kan een leerzame ervaring zijn steeds meer medicatie beschikbaar als onderdeel van de behandeling naast gedragstherapie!! medicamenteuze ondersteuning kan de slagingskans verhogen

“Uw problemen gaan in rook op” Trudi Tromp-Beelen ttromp@jellinek.nl

TREFWOORDEN: roken verslaving nicotine MIS motiveren medicatie PP rookverslaving