Wat is diabeteseducatie ? diabetici helpen om vaardigheden en kennis op te doen zodat een zo ruim mogelijke zelfzorg mogelijk wordt en complicaties tot een minimum beperkt worden

Barrières voor een succesvolle diabeteseducatie Bij de diabeticus zelf Bij de educatoren (verpleegkundigen, artsen, diëtisten)

Barrières bij de patiënt Ideeën over diabetes, de complicaties en het nut van educatie en follow-up (‘health belief model’) er is risico op complicaties deze complicaties zijn gevaarlijk ze kunnen vermeden of onder controle gehouden worden de baten van educatie en follow-up zijn belangrijker dan de kosten

Barrières bij de patiënt ‘Locus of control’: hoe kijkt de patiënt aan tegen de verantwoordelijkheid voor de behandeling ? Acute fase (bvb. ketoacidose): zorgverlener Nadien: patiënt zelf Dit veronderstelt bij de patiënt een internaliseren van de `locus of control'. internaliseren = tot onderdeel van het innerlijk maken, zich eigen maken

Barrières bij de patiënt Rouwproces bij een nieuwe patiënt : afhankelijk van de fase is educatie wel, moeilijk of niet mogelijk: Ontkenning Opstandigheid Onderhandelen Depressie Aanvaarding

Barrières bij de patiënt De diagnose ‘diabetes’ veronderstelt steeds ingrijpende gedragsveranderingen. Gedragsveranderingen zijn altijd moeilijk ! dynamisch proces vraagt tijd stap - voor - stap eerst ‘survivalpakket’ pas daarna meer informatie geven

Barrières bij de patiënt Levensfase waarin patiënten verkeren, elke fase kent specifieke vragen en problemen: Kinderen Adolescenten Jongvolwassene (zwangere vrouwen) Professioneel actief Ouderen

Barrières bij de zorgverlener Opleiding van zorgverleners Vooral gericht op acute problemen Weinig aandacht voor chronisch zieken en lange termijn follow-up Vooral fysische en biochemische kennis Weinig aandacht voor een globale aanpak en integratie van de psychosociale dimensie Niet pedagogisch en psychologisch geschoold

Barrières bij de zorgverlener Hoe gaan we om met ‘fouten’ van de patiënt. te weinig zoeken naar de echte oorzaak van fouten te weinig oplossingen door patiënt zelf laten formuleren

Barrières bij de zorgverlener Verkeerde educatieaanpak actieve teacher en passieve patiënt monoloog ipv. dialoog gesloten vragen ipv. open vragen teveel theoretische informatie, te weinig praktische tips teveel audiovisueel materiaal (overaanbod)

Survivalpakket Type 1 Insulinetherapie Doen: Weten: insuline inspuiten, dwz. pen of spuit kunnen hanteren, juiste injectietechniek uitvoeren, zonerotatie... insulinedosis aanpassen ifv. de glycemie Weten: werkingsprincipe van insuline (sleutel en slot) soorten insuline (snel- en traagwerkende, mengsels) risico op hypoglycemie

Survivalpakket Type 1 Bloedglucosemonitoring Doen: Weten: techniek juist kunnen uitvoeren Weten: hoe het resultaat van de meting koppelen aan het instellen van de juiste insulinedosis (kennis van het aanpassingsschema)

Survivalpakket Type 1 Urine testen op aceton Doen: Weten: techniek juist uitvoeren Weten: waarom en wanneer belangrijk: risico van ketoacidose (vooral tijdens ziekte en zwangerschap) Ketodiaburtest

Survivalpakket Type 1 Maaltijdplanning Doen: Weten: de juiste hoeveelheid koolhydraten gebruiken adequaat gebruik van snacks Weten: systeem van koolhydraatruilwaarden verschil tussen snel- en traagwerkende koolhydraten

Survivalpakket Type 1 Hypoglycemie Doen: Weten: altijd snelwerkende koolhydraten bij zich hebben (15 gram minimum, d.i 3 klontjes suiker) diabetespaspoort bijhebben (familie moet glucagon kunnen inspuiten) Weten: hoe oorzaak van een hypo opsporen: teveel insuline, teveel fysieke inspanning, te weinig koolhydraatiname, probleem van timing

Survivalpakket Type 1 Ziekte (sick days) Doen: Weten: bloedglucosemeting en testen van urine op aceton insuline verder inspuiten zelfs als men niet eet altijd de arts verwittigen als glycemie hoog is (250 mg%) en aceton positief scoort (+++) bij misselijkheid en braken = ziekenhuis Weten: waarom en wanneer diabetes kan leiden tot ketoacidose

Survivalpakket Type 1 Zwangerschap Doen: bloedglucosecontrole en controle op aceton in de urine als bloedglucose >250 mg/dl is multipele injectiesysteem met gebruik van een insulineaanpassingschema

Survivalpakket Type 1 Zwangerschap Weten: antwoord op deze vragen: Zal mijn kind diabetes hebben? Zal mijn kind misvormingen hebben? Is de bevalling gevaarlijk voor moeder en kind? Zal mijn metabole controle slechter zijn ten gevolge van de zwangerschap? Zullen diabetische complicaties optreden of slechter worden tijdens de zwangerschap?

Survivalpakket Type 2 Dieet en gewichtscontrole Doen: Weten: beschrijven van eetgewoontes selecteren van aangewezen voedingsmiddelen gewicht noteren en analyseren van oorzaken waarom het dieet niet lukt Weten: verband tussen lichaamsgewicht en diabetes voedsel rijk aan calorieën of met verborgen calorieën

Survivalpakket Type 2 Lichaamsbeweging Doen: Weten: gradueel opbouwen van dagelijkse lichaamsbeweging (wandelen, fietsen...) stoppen bij kortademigheid Weten: positief effect van lichaamsbeweging op gewicht en metabole controle belang van regelmaat en traag opbouwen

Survivalpakket Type 2 Bloedglucosecontrole Doen: Weten: techniek juist uitvoeren Weten: verband tussen bloedglucose, eetpatroon en lichaamsbeweging

Survivalpakket Type 2 Preventie van diabetische voet Doen: dagelijkse controle van voeten en binnenkant van schoeisel kleine wondjes en eelt melden aan arts of diabetesverpleegkundige pedicure verwittigen dat ze diabeet zijn geen OTC producten gebruiken zonder voorafgaand deskundig advies van arts of diabetesverpleegkundige.

Survivalpakket Type 2 Preventie van diabetische voet Weten: gevaar van neuropathie : verlies van pijngevoel belang van een geregelde controle : plantair ulcus: elke 2 weken geen open wondjes: elke 2 maand bij neuropathie: schoenen kopen onder begeleiding gevaar van OTC-produkten (vaak bijtende bestanddelen !)

Ter afronding Said but not Heard Heard but not understood Understood but not accepted Accepted but not put into practice Put into practice but for how long? (Konrad Lorenz)

Diabetes Follow-Up

Principes DOEL: quality of life! vermijden complicaties – zo normaal mogelijk leven leiden

Quality of Life Quality of Life in Type 2 Diabetic Patients Is Affected by Complications But Not by Intensive Policies to Improve Blood Glucose or Blood Pressure Control (UKPDS) his left lung is already affected zijn linker long is al aangetast

Diabetes Mellitus • frequentste oorzaak blindheid bij volwassen (x 23) frequentste oorzaak van nierinsufficiëntie (> 1/3 van dialysepatiënten) 2-4 x meer sterfte door ischemisch harttijden 2-6 x meer cerebrovasculaire accidenten 4 x meer perifeer vaattijden 15 x meer lidmaat amputaties (> 65 j: x 25) kosten : 7-15 % van uitgaven voor gezondheidszorg

Principes DOEL: quality of life! vermijden complicaties – zo normaal mogelijk leven leiden RISIKO management meten is weten meten ► actie ► meten meer dan bloedglucose al een !!!

DM 2 behandeling : evidence based predispositie gezonde levenswijze tijdige diagnose - voeding, lich.bew. (Da Qing, FDP, DPP) diabetes mellitus - glycemie (DCCT, Stockholm, Kumamoto, UKPDS) - BD (UKPDS, HOT, CAPPP, SystEur, Euclid, HOPE) - lipiden (HPS) - overgewicht - roken corrigeer risicofactoren vroeg stadium “merkers” - retinopathie : laser (DRS, ETDRS) - nefropathie : ACE-I (Lewis, RENAAL, …) - neuropathie : educatie, schoeisel - vaatlijden : correctie risicofactoren (cfr. supra) + aspirine (Phys Health, HOT) rem evolutie af laat stadium “eindpunten” - glycemie (Digami) - lipiden (4S, CARE, Lipid, HPS) - aspirine (Phys Health, HOT)

DCCT: simulation at 70 y CONV INT proliferative retinopathy 70 % 30 % macular edema 56 % 35 % blindness 34 % 20 % end stage renal disease 24 % 7 % neuropathy 57 % 31 % LE amputation 7 % 4 %

Principes follow-up DOEL: quality of life! vermijden complicaties zo normaal mogelijk leven leiden RISIKO management — meten is weten meten ► actie ► meten meer dan bloedglucose alleen !!! AMBULANTE begeleiding door TEAM economischer, humaner complementariteit; shared care

Follow-up: welke items? Quality of Life! invloed van “leven” op “DM” en vice versa behandeling? acute complicaties? chronische complicaties? ►anamnese, klinisch onderzoek, technisch onderzoek behandelingsdoelen? aanpassen behandeling

Technische onderzoeken biologie: dagcurve HbA1c, (fructosamine) oogfundus fluo-angiografie Monofilamenten EMG (electromyogram), geleidingssnelheid EKG (electrocardiogram), cyclo ergometrie myocard isotopen scan (Thallium, MIBI) doppler onderzoek bloedvaten arteriografie

WGK Oost-Vlaanderen enquete 1996 49 % ziet jaarlijks een oogarts 88 % ziet minstens maandelijks de huisarts

Technische onderzoeken als diabeteseducator; het doel ervan kunnen uitleggen zelf weten hoe onderzoek verloopt resultaat kunnen begrijpen en uitleggen evt voorbereidingen kunnen uitleggen evt. interferenties met DM-behandeling opvangen soms zelf helpen bij uitvoering

Praktisch verloop van consultatie diabeet begroeten specifieke moeilijkheden gehad? recente gebeurtenissen met invloed op DM/levensstijl? ZBGM resultaten bekijken + betekenis ervan bespreken check behandeling: voeding, activiteit, medicatie hypo's? hypoglycemic unawareness? check gekende complicaties / problemen check DM-educatie: kennis, vaardigheden bespreek andere medische aandoeningen/behandelingen (cfr hun invloed op DM !) akkoord over toekomstige behandelingsdoelen (wijzigen?) akkoord over therapie veranderingen (+ uitleg!) akkoord over timing volgende contact samenvatting van belangrijkste topics consultatie (papier?) invullen van (gestructureerd) diabetes dossier

Diabetes: voeding Doel: optimaliseren van metabole controle preventie van complicaties verkrijgen van een aanvaardbaar lichaamsgewicht ►DM type 1: nadruk op evenwichtige verdeling van KH ►DM type 2: nadruk op vermageren

Diabetes: lichaamsbeweging zeker per 2 dagen, liefst dagelijks ongeveer 20 - 30 minuten matige inspanning (lichte kortademigheid) wat?? haalbaar!!!! invloed op DM! voordeel voor ....

Diabetes: lichaamsbeweging • laat U vooraf medisch nazien bespreek elke nieuwe klacht hebt U diabetescomplicaties? hoe hypo behandelen / vermijden? bij DM1 + BG > 250 mg/dl: aceton? altijd: opwarmen / afkoelen opgelet: koude, warmte, vochtigheid goed schoeisel !

Jaarlijkse evaluatie: wat extra? klachten van ischemisch hartlijden, perifeer vaatlijden, neuropathie, gastroparesis, impotentie hypertensie, dyslipidemie, nicotinegebruik voetconditie: pulsaties, gevoeligheid, voetdeformaties, slechte huidconditie, ischemie, ulceratie elektrocardiogram? verminderde visus, oogdruk, oogfundus / fluo? nierlijden: µAU, U-eiwit, s-crea injectieplaatsen alcoholgewoontes

Jaarlijkse evaluatie: praktisch ANAMNESE; diabetesverloop diabetesbehandeling: medicatie / voeding / activiteiten acute complicaties chronische complicaties risicofactoren (roken,...) intercurrente aandoeningen en therapieën psycho-sociale toestand visie op aandoening (diabeet, vrienden, familie) evaluatie educatiejaarlijkse evaluatie: wat extra?

Jaarlijkse evaluatie: praktisch KLINISCH ONDERZOEK: gewicht/lengte —> BMI waist/hip ratio; lendenomtrek bij kinderen: groei en puberteitsontwikkeling bloeddruk voet neurologisch vasculair huid tanden

Jaarlijkse evaluatie: praktisch LABORATORIUM; BG profiel HbA1c lipiden: cholesterol, HDL- en LDL-cholesterol, triglyceriden s-creatinine (C-peptide) urine: aceton; microalbumine, creatinine, albumine, sediment, (kweek)

Jaarlijkse evaluatie: praktisch BEHANDELINGSPLAN: concrete afspraken ZBGM: frequentie, wanneer, doel (evt conventie) Medicatie, aanpassingsschema Voeding: doelgewicht, problemen Lichaamsbeweging Timing volgende afspraak Andere onderzoeken (oogfundus, EKG, labo, etc)

Voetinspectie bij diabetoloog binnen met kousen aan = 20 % voeten bekeken binnen met kousen uit = 80 % voeten bekeken

Rol van de diabetes educator BEHANDELINGSDOELEN: realistisch begrepen door patiënt akkoord van de patiënt behandeling = in functie van het doel

Rol van de diabetes educator EDUCATIE: diabeet bepaalt --> geen vast stramien relevante informatie praktisch blijven! Geen vlucht in theorie geen over- of onder-educatie coherent met rest van team

Positieve boodschappen

Rol van de diabetes educator ONDERZOEKEN: motiveren over bedoeling van onderzoek informeren over verloop van onderzoek invloed op diabetes! (vb nuchter blijven) resultaten helpen verduidelijken

Rol van de diabetes educator THERAPIEËN: vaak complexe behandelingsschema's noodzakelijke kennis en vaardigheden polyfarmacie motivatie om behandeling correct uit te voeren

Polypharmacy in Type 2 Diabetes Antidiabetics: Metformin, Sulphonylurea Insulin Antihypertensives: Ace inhibitor ± Diuretic Calcium antagonist, Beta blocker Lipid lowering agents: Statin Fibrate Antiplatelet agent: Aspirin Hormonal therapy: HRT Total: 10 - 11 Agents

Hoe follow-up organiseren? dé oplossing bestaat niet als TEAM optreden; niet improviseren geen "schuifkes" geneeskunde zelfde doelen, homogeen optreden educatie: wie? wat? wanneer? wie reageert bij een probleem wie zegt wat? SOP's Standard Operated Programs

Hoe follow-up organiseren? communicatie: dossier inzage in elkaar's informatie en gegevens volgblad elektronisch dossier, PC-netwerk staf vergaderingen over probleem cases evalueer uzelf quality assurance: bv DiabCare teamvergaderingen over eigen organisatie

Hoe follow-up organiseren? Speciale situaties: voetkliniek adolescent zwangere pomp patiënten

Samenvatting DM onbekend = onbehandeld = complicaties diabetes = meer dan suiker flauwe doelen = flauwe resultaten elke  = winst polyfarmacie = progressief nodig organisatie = sleutel tot resultaat uw patiënt = uw partner in succes

Polyfarmacie O M A S voorbeeld van dagelijkse medicatie Daonil Glucophage Zocor Fludex Zestril Amlor Asaflow Corvatard Redomex voorbeeld van dagelijkse medicatie van type 2 diabeet The Polypharmacy Problem Barrier 4 Poor patient compliance with therapy often limits the effectiveness of the antidiabetic regimen Polypharmacy is common in type 2 diabetes Patients often need to take medications for a variety of diseases that arise as a part of the constellation of risk factors associated with insulin resistance (e.g. antihypertensive, lipid lowering, antithrombotic or coronary vasodilator agents) or for other conditions that are common in older patient populations The result may be a need to take different numbers of tablets of different medications at different times of the day Such complex regimens are hard to follow accurately over the long term, even for the most careful and motivated patient.

Inadequate zelfzorg ten aanzien van voedselopname Gevaar voor gebrekkige zelfzorg ten aanzien van vochtopname Inadequate zelfzorg ten aanzien van lichaamsbeweging Inadequate zelfzorg ten aanzien van verwondingpreventie Inadequate zelfzorg ten aanzien van symptoomherkenning Inadequate zelfzorg ten aanzien van behandelingscontrole Inadequate zelfzorg ten aanzien van therapietrouw Inadequate zelfzorg ten aanzien van medische consumptie Inadequate zelfzorg ten aanzien van zelfbeeldwijziging

Inadequate zelfzorg ten aanzien van voedselopname Body Mass Index B.M.I. > 25 < 55% koolhydraten, > 35% vet, > 15% eiwitten > 300 mg cholesterol per dag > 6 gram zout per dag > 25 gram sucrose per dag < 30 gram vezels per dag verhouding meervoudig onverzadigde ‑ verzadigde vetzuren < 1

Inadequate zelfzorg ten aanzien van voedselopname weinig precieze en onregelmatige maaltijdspreiding, afgestemd op de insulinetherapie. - 3 maaltijden - 2 à 3 tussenmaaltijden gebrekkig beoordelingsvermogen van - type voedsel; - hoeveelheid voedsel; - timing voedsel. door onvoldoende kennis van ‑ maten en gewichten (portie, kilogram) ‑ macronutriënten in producten (koolhydraten, vezels) ‑ maaltijddriehoek gebrekkig uitvoeringsvermogen van werken met maaltijdschijf

Gevaar voor gebrekkige zelfzorg ten aanzien van vochtopname negatieve vochtbalans door polyurie bij hyperglycemie 3 eenheden alcohol per dag

Inadequate zelfzorg ten aanzien van Iichaamsbeweging Keto‑acidose tijdens en na lichamelijke inspanning Hypoglycemie na lichamelijke inspanning Onvoldoende controle bloedglucosewaarden tijdens verschillende omstandigheden Geen planningtijdstippen van lichaamsbeweging en insuline of voedselopname Geen extra inname koolhydraten bij inspanning met hoge intensiteit Veel belasting onderste ledematen bij perifere neuropathie Nauwelijks lichaamsbeweging

Inadequate zelfzorg ten aanzien van Iichaamsbeweging gebrekkig beoordelingsvermogen van belang lichaamsbeweging voor preventie van chronische complicaties gebrekkig beoordelingsvermogen van energieverbruik van beweging door onvoldoende kennis van voeding met lage en hoge absorptiesnelheid, insulinesecretie, respons van voedingsstoffen, energieverbruik van bewegingen, sporten gebrekkig uitvoeringsvermogen van inname extra koolhydraten en/of vermindering insuline

De voordelen van meer bewegen op een rijtje: insulinegevoeligheid neemt toe complicaties kunnen worden voorkomen of worden uitgesteld versterkt het hart werkt bloeldrukverlagend werkt cholesterolverlagend het is leuk het is ontspannend het heeft een positieve invloed op het lichaamsgewicht het gaat botontkalking (osteoporose) tegen het bevordert het zelfvertrouwen houdt spieren en gewrichten soepel vergroot de lichamelijke conditie maakt dat u zich goed voelt.

Inadequate zelfzorg ten aanzien van verwondingpreventie het dragen van knellende schoenen gedurende vele aaneengesloten uren op blote voeten lopen, op een scherpe steen of gebroken glas stappen geen controle van voeten op blaren, callusvorming onvoorzichtig knippen van nagels of verwijderen van eelt geen aandacht voor tintelingen, krampen, doof gevoel in voeten geen regelmatig onderzoek op verminderd zicht, minder nachtzicht voertuigen besturen met zeer frequente en onverwachte hypo’s

Inadequate zelfzorg ten aanzien van symptoomherkenning niet of te laat reageren op zweten, beven, versnelde pols, lichtgevoel, hoofdpijn, waggelende gang, dubbel zien niet of te laat reageren op moeheid, slaperigheid, droge mond, polydipsie, polyurie, braken niet of te laat reageren op bloedglucose waarde van < 50 mg/dl of vaker > 250 mg/dl niet reageren op aceton in urine, niet reageren op verminderd zicht, minder nachtzicht niet reageren op verhoogde bloeddruk niet reageren op albumineverlies in 24‑uurs urine niet reageren op pijnscheuten in benen, dove prikkelende en brandende sensaties in voeten en handen, nachtelijke krampen in handen niet reageren op brandende gewaarwordingen in de oesophagus (Prepulsid®) niet reageren op mictiestoornissen niet reageren op impotentie niet of te laat reageren op pijnklachten op de borst roken

Inadequate zelfzorg ten aanzien van behandelingscontrole niet regelmatig gebruik maken van bloedglucosestrips of meten niet correct uitvoeren van de procedure: - onjuiste prik in alcohol schoongemaakte vinger - niet correct aanbrengen van bloeddruppel op teststrook geen vochtbalans bijhouden bij hoge bloedglucose waarden bloedglucosewaarden en aceton waardes in urine onjuist interpreteren geen diabetes dagboek bijhouden