Behandeling alcohol-onttrekkings delier S de Graaf 11-1-2011

Inleiding Delirium tremens Life time prevalentie bij alcoholisten 5-10% Bij 5% van de alcoholisten ontstaat er een delier na stoppen, na gem 2-3 dagen Bij 50% van patienten met delirium tremens somatische comorbiditeit

Delirium tremens Twee symptomencomplexen: 1 Delier (vaak hyperalert) 2 Autonome hyperactivatie: oa hypertensie, tachycardie, tremor, transpireren, koorts

Geschiedenis 1846

Geschiedenis (2) 1905

Geschiedenis (3)

Geschiedenis (4) Een experiment in 1955 (Isbell et al) maakt duidelijk dat het gaat om de onttrekking van alcohol (en niet intoxicatie of andere oorzaken)

Pathofysiologie GABA-hypothese Alcohol heeft een eigen bindingsplaats op de GABA-receptor en potentieert hun werking Ontrekking leidt tot verlies van inhibitie, dus tot excitatie Behandeling: GABA-erge middelen: benzodiazepnies, propofol Zeer waarschijnlijk spelen ook andere neurotransmittersystemen een rol

Behandeling 1 Preventie van een alcoholonttrekkingssyndroom 2 Beginnend en licht alcoholonttrekkingssyndroom 3 Alcoholonttrekkingsdelier

Behandeling 1 Preventie van een alcoholonttrekkingssyndroom 2 Beginnend en licht alcoholonttrekkingssyndroom 3 Alcoholonttrekkingsdelier

PICO P Alcoholontrekkingsdelier I Benzodiazepines C Anti-psychoticum O Remissie delier

NVVP richtlijn Delier 2004 Hoofdstuk 7: Geen studies over behandeling van het alcoholonthoudingsdelier Wel studies over behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom (benzodiazepines zijn effectief) Gevalsbeschrijvingen dat benzodiazepine mono-therapie niet voldoende is Bij lichamelijk zieke alcoholisten is de oorzaak van het delier niet te achterhalen en is het advies haloperidol

NICE Alcohol use disorders 2010 Geen wetenschappelijk bewijs voor behandeling, aanbevelingen gebaseerd op ervaring en consensus Eerste stap: lorazepam (oraal) Bij onvoldoende effect: lorazepam (parenteraal), haloperidol of olanzapine

Management of alcohol withdrawal delirium (2004) Meta-analyse Geen studies die neuroleptica vs placebo vergelijken Geen studies die benzodiazepines vs placebo vergelijken 5 controlled trials: sedativa vs neuroleptica Analyse: relatieve risico op mortaliteit sedativa vs neuroleptica: 6,6 (95% BI: 1,2-34,7) Advies: Benzodiapines eerste keus (verlagen mortaliteit, verkorten de duur en minder bijwerkingen)

Reactie Klijn en Van der Mast, 2005 Advies gebaseerd op studies uit 1959-1972 Voor 1998 geen studies naar onderscheid tussen alcoholonttrekkingsdelier en delier door andere somatische oorzaken (en maar 5% krijgt delier na onttrekking) Destijds (chloor)promazine en perfenazine gebruikt en die worden niet meer gebruikt als behandeling (anti-cholenerg en anti-adrenerg) Advies voor opgenomen patienten: zie onze richtlijn delier

Conclusie Er bestaat geen evidence based behandeling voor een alcoholontrekkingsdelier (itt alcoholontrekkingssyndroom) Aangezien voor opgenomen, somatische zieke alcoholisten geldt dat de oorzaak van het delier moeilijk te achterhalen is (50% somatische co-morbiditeit!), blijft de gebruikelijke delierbehandeling van kracht

Conclusie (2) Dus behandel klinische patienten met delirium tremens ip ook met een haloperidol Autonome hyperactivatie reageert goed op benzodiazepines, dus in de praktijk komt deze er toch vaak bij

Referenties Prankerd J. Croton Oil in Delirium Tremens. Prov Med Surg J. 1846;10(17):189-92. Broadbent W. A Therapeutic Note: Cold Affusion in Delirium Tremens. Br Med J. 1905;2(2322):8. Erwin HJ. Oxygen in Delirium Tremens. J Natl Med Assoc. 1939;31(3):111-3. Isbell H, Fraser HF, Wikler A, Belleville RE, Eisenman AJ. An experimental study of the etiology of rum fits and delirium tremens. Q J Stud Alcohol. 1955;16(1):1-33 Nederlandse vereniging voor psychiatrie, Van der Mast et al, Richtlijn delirium, 2004 The National Clinical Guideline Centre for acute and chronic conditions (NICE), Rudd et al, ALCOHOL USE DISORDERS: DIAGNOSIS AND CLINICAL MANAGEMENT OF ALCOHOL-RELATED PHYSICAL COMPLICATIONS - Clinical Guideline 100, 2010 Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, Gorelick DA, Guillaume JL, Hill A, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med. 2004;164(13):1405-12 Klijn IA, van der Mast RC. Pharmacotherapy of alcohol withdrawal delirium in patients admitted to a general hospital. Arch Intern Med. 2005;165(3):346 Neuropsychiatrie in de praktijk, Meesters en Van Gool, Elsevier 2007: hst 3