Lariam en Psychose Michiel Coesmans 18-1-2011

Inleiding Malaria-middelen: zowel behandeling als profylaxe

Inleiding Malaria-middelen: zowel behandeling als profylaxe Incidentie neurocognitieve bijwerkingen: curatieve dosis > profylactische dosis

Inleiding Malaria-middelen: zowel behandeling als profylaxe Incidentie neurocognitieve bijwerkingen: curatieve dosis > profylactische dosis Cerebrale malaria - 2,7 % van de p. falciparum malaria - insulten, psychose, agitatie, bewustzijnsdaling en coma - moeilijk onderscheid symptomen / bijwerkingen

Malaria-profylaxe Voorschrift o.a. afhankelijk van - reisgebied (= soort malariaparasiet en resistentie) - reisduur - individuele risicofactoren / contraïndicaties - autoriteit die adviseert

Malaria-profylaxe Voorschrift o.a. afhankelijk van - reisgebied (= soort malariaparasiet en resistentie) - reisduur - individuele risicofactoren / contraïndicaties - autoriteit die adviseert Meest gebruikt / meest onderzocht: - mefloquine (Lariam) - atovaquon/proguanil (Malarone) - chloroquine Andere middelen: doxycycline, artemether, primaquin, kinine

Lariam Voordelen: 1x/week goedkoop geschikt voor meer langdurig verblijf in malariagebied Voor veel gebieden eerste keus

Bijwerkingen Lariam Veel: cardiaal, gastrointestinaal, neurologisch, psychiatrisch, dermatologisch (Neuro)psychiatrisch: Frequent: duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, slaapstoornissen Verder: visusstoornissen, oorsuizen, evenwichtsstoornissen (evt. gepaard gaand met gehoorstoornissen) Zelden: encefalopathie, sensorische en motorische neuropathieën (incl. paresthesie, tremor, ataxie, coördinatiestoornissen), voorbijgaande emotionele stoornissen, neuropsychiatrische en neurovegetatieve stoornissen zoals angst, verwardheid, rusteloosheid, concentratiestoornissen, depressie, stemmings-veranderingen, hallucinaties, psychotische of paranoïde reacties, convulsies

PICO P: Gezonde personen I: Kortdurend gebruik van mefloquine (Lariam) als malariaprofylaxe C: Atovaquon/Proguanil (Malarone) O: neuropsychiatrische bijwerkingen / psychose malaria

Lariam en psychose Literatuur: vooral veel case reports

Lariam en psychose Literatuur: vooral veel case reports Weinke et al.,1991: serious neuropsychiatric side effects (psychose, encephalopathie, convulsies): 1 per 215 malaria-behandelingen ca 1 per 13.000 bij profylaxe

Lariam en psychose Literatuur: vooral veel case reports Weinke et al.,1991: serious neuropsychiatric side effects (psychose, encephalopathie, convulsies): 1 per 215 malaria-behandelingen ca 1 per 13.000 bij profylaxe - Review Toovey, 2008: Lariam als profylaxe geeft ‘serious neuropsychiatric adverse event’ in 0,008 - 0,7 % Geen specifieke getallen voor psychose

Lariam en psychose Literatuur: vooral veel case reports Weinke et al.,1991: serious neuropsychiatric side effects (psychose, encephalopathie, convulsies): 1 per 215 malaria-behandelingen ca 1 per 13.000 bij profylaxe - Review Toovey, 2008: Lariam als profylaxe geeft ‘serious neuropsychiatric adverse event’ in 0,008 - 0,7 % Geen specifieke getallen voor psychose - Cochrane review 2009

Cochrane review 2009 8 controlled trials m.b.t. malaria-profylaxe 2 studies vergeleken Lariam met Malarone (n= 1293) 2 vergeleken neuropsychiatric adverse events / effects 1 vergeleek clinical outcome (=malaria)

Cochrane review 2009 Lariam vs Malarone: - Clinical outcome: geen malaria-besmettingen Geen serious adverse events, wel een lager totaal aantal adverse effects bij Malarone (RR=0.72)

Cochrane review 2009 Lariam vs Malarone: Schlagenhauf et al., 2003: Minder neuropsychiatric adverse events bij Malarone (RR 0.86; 95% CI 0.75-0.99; 317 participants) Overbosch et al., 2001: (RR 0.49; 95% CI 0.38-0.63; 976 participants) Geen psychoses beschreven!

Conclusies Cochrane review, 2009: Malarone lijkt beter te worden verdragen en geeft een lager risico op neuropsychiatric adverse effects Kwaliteit van beschikbare evidence is echter beperkt Andere factoren, zoals kostprijs, gebruiksgemak, type reiziger en type reis moeten worden meegenomen in de keuze

Advies Advies CDC: - Mogelijke nadelen van profylaxe wegen niet op tegen de voordelen Patiënten met depressie, angst of psychose in de voorgeschiedenis moet een alternatief middel worden voorgeschreven Farmacotherapeutisch kompas: Profylactisch gebruik is gecontraïndiceerd bij psychiatrische afwijkingen (incl. endogene depressie) of convulsies in de anamnese

Referenties - Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/malaria/travelers/drugs.html - Cruikshank SJ, Hopperstad M, Younger M, Connors BW, Spray DC, Srinivas M: Potent block of Cx36 and Cx50 gap junction channels by mefloquine. Proc Natl Acad Sci USA (2004): 101:12364-12369 - Van Essen TA, Van der Giessen RS, Koekkoek SK, et al.:Anti-malaria drug mefloquine induces motor learning deficits in humans. Front Neurosci (2010) 4: 191 - Farmacotherapeutisch kompas 2010 - Jacquerioz FA, Croft AM: Drugs for preventing malaria in travellers. The Cochrane Collaboration 2009. Issue 4 - Mishra SK, Newton CR: Diagnosis and management of the neurological complications of falciparum malaria. Nat Rev Neurol (2009) 5: 198-198 - Overbosch D, Schilthuis H, Bienzle U, et al.: Atovaquone-Proguanil versus Mefloquine for malaria prophylaxis in nonimmune travelers: results from a randomized, double-blind study. Clin Infect Dis (2001): 1015-1021 - Schlagenhauf P, Tschopp A, Johnson R, et al.: Tolerability of malaria chemoprophylaxis in non-immune travellers to sub-Saharan Africa: multicentre, randomised, double blind, four arm study. BMJ (2003) 327: 1078-1081 - Toovey S: Mefloquine neurotoxicity: A literature review. Travel Med Infect Dis (2009) 7:2-6 - Weinke T, Trautmann M, Held T, et al.: Neuropsychiatric side effects after the use of Mefloquine Am J Trop Med Hyg (1991) 45(1): 86-91

Mechanisme? Diverse neurotrope effecten beschreven in vitro en in vivo, o.a.: - effect op calcium-homeostase - adenosine receptor blokkade - acetylcholinesterase- en butylcholinesterase-remming - GABA-stimulatie - blokkade van connexin (gap junctions) - Kalium ATP-kanaal inhibitie - In muizen o.a. gemakkelijker epilepsie

Mechanisme? Exacte effect op gedrag in mensen grotendeels onbekend Motorisch leergedrag blijkt gestoord tijdens Lariam-gebruik, waarschijnlijk o.b.v. blokkade van connexins, wat leidt tot problemen met synchronisatie in de oliva inferior. (van Essen et al., 2010)