Farmacotherapeutische interventies in de verslavingszorg Prof. Dr. B. Sabbe CAPRI, Universiteit Antwerpen

Opbouw van het onderzoek Deel 1: Literatuuronderzoek Deel 2: Navraag in de zorgsector Deel 3: Voorstel van evidence-based richtlijnen toepasbaar in België Deel 4: Aanbevelingen voor implementatie

Literatuuronderzoek Vraagstelling Methode Resultaten: farmacotherapeutische interventies

1. Vraagstelling Welke farmacotherapeutische en psychosociale interventies in de verslavingszorg zijn effectief en welke zijn dit (nog) niet? Voor welke doelgroep en doelstellingen zijn evidence-based farmacotherapeutische en psychosociale interventies effectief?

2. Methode Databanken: Medline, PubMed, Cochrane library, Psycinfo, Psycarticles, Web of Science Nadruk op: meta-analyses, systematische reviews, RCTs en bestaande evidence-based richtlijnen Vertrekpunt: literatuuroverzichten: Rigter et al. (2004) / Van Gageldonk et al. (1997) Lingford-Hughes et al. (2004) Journal of Psychopharmacology, 18(3), 293-335. www.bap.org.uk

2. Methode Middelen: Alcohol Benzodiazepines Cannabis Opiaten Cocaïne

2. Methode CBO, 2005 Indeling van de literatuur naar mate van bewijs (A1, A2, B, C, D) Evidence-tabellen Conclusie waaraan naargelang van aantal onderzoeken en mate van bewijs een niveau van bewijskracht wordt toegekend (1, 2, 3 of 4)

2. Methode: mate van bewijs A1:Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van niveau A2 bevatten, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; meta-analyses. A2:Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie.

2. Methode: mate van bewijs B:Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek). C:Niet vergelijkend onderzoek D:Mening van deskundigen

2. Methode: evidence-tabellen interventie auteur/ jaar type ozk aantal ppen/ ozken resultaat mate van bewijs

2. Methode: niveau van bewijskracht Niveau 1: systematische review of meta-analyse (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 Niveau 2: tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B Niveau 3: 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C Niveau 4: mening van deskundigen Opmerking: men kan ook bvb. niveau 1 van bewijskracht hebben voor het feit dat iets NIET effectief is

3. Resultaten: farmacotherapeutische interventies 3.1 Alcohol 3.2 Benzodiazepines 3.3 Cannabis 3.4 Cocaïne 3.5 Opiaten

3. 1 Alcohol (Holbrook et al. , 1999; Hillbom et al 3.1 Alcohol (Holbrook et al., 1999; Hillbom et al., 2003; Mayo-Smith et al., 1997/2004; Williams & McBride, 1998; Malcolm et al., 2002; Morgan, 1995; Duncan & Taylor, 1996; Lingford-Hughes et al., 2004; Van Gageldonk, 1997; Chick et al., 2003; Mason, 2003; Streeton & Whelan, 2001; Garbutt et al., 1999) Niveau 1 van bewijskracht: Behandeling onthoudingsverschijnselen benzodiazepines en carbamazepine: effectief chlormethiazole: effectief maar gevaar voor afhankelijkheid adrenerge α2-agonisten, magnesium, antipsychotica: niet aangeraden

3.1 Alcohol Niveau 1 van bewijskracht: Vermindering alcoholgebruik / bevordering abstinentie: acamprosaat: effectief naltrexone: effectief disulfiram:effectief bij vermindering alcoholgebruik

3.1 Alcohol Niveau 1 van bewijskracht: het gebruik van SSRI’s (citalopram, fluoxetine, fluvoxamine) in de behandeling van primaire alcoholafhankelijkheid wordt niet ondersteund in de wetenschappelijke literatuur Niveau 3 van bewijskracht: citalopram is effectief bij vermindering alcoholgebruik wanneer over kortere periode en hogere doses naltrexone is effectief bij verminderen terugval, maar niet bij ernstige chronische alcoholafhankelijkheid

3.2 Benzodiazepines (Couvee et al., 2003; Schweizer et al., 1991) Niveau 1 van bewijskracht: Er bestaan nog geen psychofarmaca waarvan de effectiviteit in de behandeling van benzodiazepine-afhankelijkheid kan worden aangetoond Graduele afbouwschema’s zijn effectief voor het stopzetten van benzodiazepinegebruik Niveau 3 van bewijskracht: carbamazepine is effectief voor de behandeling van het onthoudingssyndroom

3.3 Cannabis (Rigter et al., 2004) Er bestaan nog geen psychofarmaca waarvan een effect op cannabisgebruik kan worden aangetoond

3. 4 Cocaïne (Rigter et al. , 2004; Lima et al. , 2003; Soares et al 3.4 Cocaïne (Rigter et al., 2004; Lima et al., 2003; Soares et al., 2003; Shearer et al., 2003; Carroll et al., 2004) Er is geen medicijn tegen verslaving aan cocaïne en ook geen vervangingsbehandeling Niveau 1 van bewijskracht: carbamazepine, dopamine-agonisten en antidepressiva: niet effectief bij behandeling cocaïneproblemen Niveau 3 van bewijskracht: dexamfetamine niet effectief en disulfiram wel effectief bij verminderen cocaïnegebruik Onderzoek loopt naar vaccinatie

3. 5 Opiaten (Rigter et al. , 2004; Mattick et al 3.5 Opiaten (Rigter et al., 2004; Mattick et al., 2003/2006; Clark et al., 2002; Amato et al., 2003/2004/2005; Faggiano et al., 2003; Gowing et al., 2005) Ontwenning Methadon Buprenorfine bewijzen sterk genoeg om keuze te laten afhangen van wensen gebruiker 2 adrenerge agonisten: clonidine, loxefidine: niveau 1 van bewijskracht maar: duurder en meer bijwerkingen dan methadon en buprenorfine niveau 1 van bewijskracht

3.5 Opiaten Ontwenning (Rigter et al., 2004) Opiaatantagonisten (naloxon, naltrexone) kunnen effectief zijn, maar meer ongemak dan andere middelen, meerwaarde is twijfelachtig (naloxon wel effectief bij overdosering) Ontwenning is vermoedelijk gebaat bij ondersteuning met psychosociale interventies

3.5 Opiaten Ontwenning (Rigter et al., 2004): keuze ambulant of residentieel op basis van: Duur en ernst verslaving Aard ontwenningsmiddel Risico op drop-out Kosten-baten Vervolgbehandeling moet meteen aansluiten op detoxificatie

3.5 Opiaten Opgelet: het gaat enkel om het effect van deze middelen op: voltooiing van de ontwenning draaglijk maken van ontwenningsverschijnselen Op lange termijn: ontwenning vaak povere uitkomst op bereidheid om vervolgbehandeling te starten en vol te houden (Rigter et al., 2004)

3.5 Opiaten Terugvalpreventie (Rigter et al., 2004) Combinatie van medicatie en psychosociale interventies effectief Naltrexone kan effectief zijn maar: Veel gebruikers moeite met inname volgens schema Hunkeren blijft (bijvoorbeeld heroïne) Velen haken af (uitz. bij sterke motivatie)

3.5 Opiaten Substitutiebehandeling Methadon Buprenorfine niveau 1 van bewijskracht: Langer in behandeling Minder heroïne en andere opiatengebruik tijdens interventie

3.5 Opiaten Substitutiebehandeling: Heroïne op recept in combinatie met methadon (Van den Brink et al., 2002/2003): niveau 3 van bewijskracht Meer onderzoek is nodig

3.5 Opiaten Substitutiebehandeling: Belang van psychosociale interventies: dragen in belangrijke mate bij tot de effectiviteit van substitutiebehandeling met methadon en waarschijnlijk buprenorfine sterk bewijs voor beloning van gewenst gedrag met privileges of tegoedbonnen (Rigter et al., 2004)

Conclusie Behandeling van alcohol en opiaten: voor verschillende farmacotherapeutische interventies niveau 1 van bewijskracht voorhanden voor effectiviteit Opgelet: steeds bijwerkingen in overweging nemen

Conclusie Voor benzodiazepines, cannabis en cocaïne nog geen farmacotherapeutische interventies met niveau 1 van bewijskracht voorhanden