Zelfdoding bij ouderen: een zorg-ethische interpretatie Linus Vanlaere GVO vzw, Kortrijk CBMER, Leuven

Inleiding Ethiek en zelfdoding...  T. Szasz, Fatal Freedom (1999) H. Wittwer, Selbsttötung als Philosophisches Problem (2003) 

Inleiding In ‘mainstream’-ethiek wordt zelfdoding bij ouderen doorgaans benaderd als een uiting van individuele vrijheid en als een rationele keuze (cf. ‘Seneca’) → interventie = paternalisme → (negatieve) vrijheid voorop Cf. Opvatting in samenleving waarbij zelfdoding bij ouderen wordt gezien vanuit ‘euthanasie-bril’

Inleiding Ouderenpsychiater Ann Haekens: Szasz (en anderen) geven de indruk dat het probleem van suïcide een zeer eenvoudige zaak is. Men zou gaan denken dat suïcide in plaats van een zaak over leven en dood, een zaak is van ‘macht’, ‘vrijheid’ en ‘rechten’. De discussie wordt immers frequent in deze termen gevoerd en men haalt dan argumenten aan als ‘de autonomie van de persoon’ en ‘het paternalisme van de arts’. →

Inleiding Soms lijkt men evenwel te vergeten dat het hier om een particuliere persoon gaat, die lijdt, die wanhopig is, die angstig is, die geen uitkomst meer ziet. Abstracte ideeën dreigen in deze context belangrijker te worden dan het individuele lijden van de betrokken persoon. A. Haekens, Beslissingsbekwaamheid in de geronto- psychiatrische context, Leuven, Leuven University Press, 1998, p. 78.

Inleiding Zorgethiek ontrafelt (impliciet) normatieve ideeën inzake (het ontbreken van) zorgverlening Is onze ‘eenzijdige’ benadering van zelfdoding bij ouderen (in ethiek en samenleving) wel zo ‘waardeneutraal’ als wij denken? Legitimeert deze benadering een vorm van ‘ageïsme’? Maskeert deze benadering het onvermogen in het omgaan met vragen (cf. zingeving) waar geen onmiddellijk antwoord voor bestaat? Cf. Preventie Cf. Schaarste aan onderzoek

Inleiding Zorgethiek zet in op concrete zorg die de waardigheid van mensen ondersteunt, een waardigheid die onder druk is komen staan door kwetsbaarheid op diverse domeinen. (cf. Prof. C. Gastmans)

Zorgethiek Cf. Prof. Chris Gastmans Uitgangspunt Kwetsbaarheid van het menselijk bestaan Middel Zorg Doel Waardigheid van de menselijke persoon Morele perceptie uitgevoerd door reflective practitioner

Opbouw Verheldering van kwetsbaarheid die een rol speelt bij suïcidale ideatie van ouderen ↓ Algemene oriëntaties voor zorg (meta-niveau) Enkele concrete oriëntaties voor preventie

Kwetsbaarheid Lichamelijk Rol van lichamelijke aandoeningen bij suicidaliteit (cf. F. Bouckaert) Bemiddeld door depressie Rol van fysieke afhankelijkheid ̴ waardigheid Cf. mensen met visuele beperking als risicogroep

Kwetsbaarheid Relationeel Verlieservaringen Verlies van sociale steun en grotere sociale isolatie Anticipatie op verhuis naar ouderenvoorziening als trigger → (angst voor) verlies van relationele intimiteit (als wederkerigheid)?

Kwetsbaarheid Sociaal Deelname aan formele sociale netwerken vormt beschermende factor Negatieve beeldvorming (‘ageism’) als sociaal fenomeen Neg. attitude tgo ouder worden → laag zelfbeeld (Bengtson, Reedy & Gordon, 1985) Vrees voor afhankelijkheid → verlies van zelfwaarde en depressie naarmate ‘frailty’ en afhankelijkheid toenemen (Coleman e.a., 1993) Rol van culturele waarden op beleving van eigenwaarde (waardigheid)?

depressie, hopeloosheid suicidale act Suicidale toestand depressie, hopeloosheid Toename depressieve symptomen, vermindering van veerkracht Onderzoek wijst uit dat voor het begrijpen van het suïcidaal gedrag bij ouderen dezelfde ‘gouden regel’ geldt als voor het begrijpen van suïcidaal gedrag bij jongeren: bijna altijd is er sprake van meerdere factoren die interageren en op elkaar inwerken. Dit gebeurt meestal niet in een rechte lijn naar zelfdoding, maar wel procesmatig. Inzake zelfdoding bij ouderen kunnen we spreken van een ‘trapsgewijze’ opgang naar suïcidaal gedrag. Kijken we naar de onderste trede van de trap – de meest brede trap – dan merken we dat persoonlijkheidskenmerken van de oudere persoon, de sociale context waarin hij leeft, en de geldende culturele en percepties en waarden die gelden in de samenleving waarin hij leeft, een onrechtstreeks invloed hebben op het suïcidaal gedrag. U begrijpt dat ik hier meteen meer wil over vertellen. Kijken we naar de tweede trede, dan merken we dat er sprake is van rolveranderingen, lichamelijke ziekte en acute en chronische stressoren. In 35 tot 70% van de suïcides bij ouderen is er sprake van lichamelijke aandoeningen. Het aandeel van terminale lichamelijke aandoeningen is eerder klein. Veeleer spelen factoren zoals het verlies van onafhankelijkheid voor dagelijkse zaken en de hiermee gepaard gaande rolveranderingen een grote rol. Dat wil zeggen dat de gevolgen vaak belangrijker zijn dan de actuele gezondheidstoestand zelf. Functionele integriteit is cruciaal (cf. ‘Statistisch gezien heeft de Vlaming die nu 65 jaar is nog achttien jaar te leven en is voor gemiddeld de helft van die 18 jaar zorgbehoevend’). Gepaard met chronische stressoren – vaak een clustering van stresserende levensgebeurtenissen, waaronder tal van verlieservaringen (verlies van partner, verlies van sociale ondersteuning, verlies van functionele integriteit) leiden lichamelijke ziekte en de rolveranderingen die hiermee gepaard gaan tot een toename van depressieve symptomen en een vermindering van veerkracht. rolveranderingen, lichamelijke ziekte, acute en chronische stressoren Persoonlijkheidsfactoren, sociale context, culturele waarden en percepties

Kwetsbaarheid Verband tussen hogere waardering die aan individueel, autonoom en onafhankelijk leven wordt toegekend en de lage waardering voor zorg en zorgafhankelijkheid. Gemeten aan de norm van autonomie… Verschijnen situaties van niet gekozen afhankelijk als “problematisch” Verschijnt het afhankelijk-zijn op zich als een handicap die het volwaardig mens-zijn in de weg staat Verschijnt het ouder-worden per definitie gezien als een levensfase die zich steeds verder van de norm verwijdert Hoe belangrijk de waarde van autonomie – opgevat als individuele zelfbeschikking – is in het ethos van de Westerse samenleving, blijkt onder meer uit de grote vanzelfsprekendheid waarmee mensen een aantal opvattingen aanvaarden die uit deze waarde voortvloeien: mensen moeten hun leven kunnen inrichten volgens eigen verlangens en noden, met minimale tussenkomst van anderen (36). Aldus opgevat is autonomie een waarde die diep ingebakken zit in onze culturele wortels. Allereerst vindt het suïcidaal handelen van ouderen plaats op basis van prereflexieve patronen waarin de waarde van autonomie vaak een voorname plaats inneemt. Zo is er zeker een verband te leggen tussen de hoge waardering die aan individueel, autonoom en onafhankelijk leven wordt toegekend en de lage waardering voor zorg en zorgafhankelijkheid in onze samenleving.

Kwetsbaarheid Psychisch Angsten – angst voor afhankelijkheid, angst voor verlies waardigheid, angst een ‘last’ te zijn – spelen vooral rol wanneer persoon veel belang hecht aan onafhankelijkheid, zelfbeschikking en zelfredzaamheid (Kerkhof 1992)

Kwetsbaarheid Duberstein et al., 2000

Kwetsbaarheid Moreel Risico om als wilsonbekwaam overgeleverd te worden aan de willekeur van anderen vormt mogelijk motief voor suïcide Angst voor het verliezen van mentale vermogens Angst voor het verliezen van wat anderen in hen liefhebben en van de capaciteiten om zelf lief te hebben De waarde van zelfbeschikking houdt sterk verband met ‘waardigheid’. Een recent Brits onderzoek toont aan dat autonomie door ouderen heel vaak wordt geassocieerd met waardigheid (dignity). De deelnemers aan het onderzoek geven te kennen dat ze onafhankelijk blijven en het behouden van hun mentale vermogens als uiterst belangrijk beschouwen voor hun waardigheid. Volgens bepaalde auteurs is het risico dat mensen als wilsonbekwaam overgeleverd te worden aan de willekeur van anderen, dan ook een belangrijk motief achter het tijdig ten uitvoer willen brengen van zelfdoding. Vooral de angst voor het verliezen van de mentale vermogens zou een grond voor zelfdoding zijn. Deze auteurs argumenteren dat ouderen door het beëindigen van hun leven willen vermijden dat mentale aftakeling precies datgene wegneemt wat anderen in hen liefhebben en omgekeerd, om de capaciteiten te ontberen om zelf lief te hebben en om liefdevolle relaties aan te gaan. Ouderen willen door zelfdoding soms ook ontkomen aan een medisch-juridisch systeem dat onvoldoende rekening houdt met hun wil.

Kwetsbaarheid ‘Being a burden’ ̴ waardigheid Angst dat familieleden te hoge emotionele tol betalen voor zorg Angst om zelf geen verantwoordelijkheid meer uit te oefenen en volstrekt afhankelijk te zijn van de verantwoordelijkheid van anderen (inspringende zorg) Angst om niet langer als ‘moreel subject’ – als volwaardige persoon – te worden bejegend Nu wijst hetzelfde onderzoek over de beleving van ‘waardigheid’ bij ouderen ook uit dat de angst om een last te worden voor samenleving en familie met betrekking tot waardigheid van ouderen een sleutelkwestie vormt. Niet alleen financiële zaken spelen in het gevoel ‘een last te zijn’ een rol, maar vooral de angst dat familieleden een te hoge emotionele tol betalen in de zorg voor de oudere persoon. Hier speelt tevens het schrikbeeld van een soort ‘inspringende zorg’ waarbij ouderen door goedbedoelde mantelzorgers of professionele hulpverleners worden gereduceerd tot het louter ondergaan van zorg (cf. “Maak je nu maar geen zorgen meer, nu word je verzorgd”). Door zelfdoding willen ouderen zichzelf dan bevestigen als morele actoren die verantwoordelijkheid opnemen tegenover hun geliefden en/of tegenover de samenleving.

Zelfdoding als ‘ultieme’ verantwoordelijkheid – een plicht. – tgo Zelfdoding als ‘ultieme’ verantwoordelijkheid – een plicht? – tgo. geliefden, waarbij persoon zichzelf bevestigt als een ‘volwaardige persoon’, als iemand die nog een daad kan stellen dat ‘een verschil maakt’ (Hardwig, 1997)

Kwetsbaarheid Spiritueel/Religieus Religie als beschermende factor → religie verzacht ‘controlerende’ ingesteldheid en beklemtoont interdependente wereldvisie Vragen van suïcidale ouderen zijn dikwijls vragen die betrekking hebben op deficiet qua zingeving: wat doe ik hier nog? Voor wie ben ik hier nog? Wat ben ik hier nog? Zelfdoding als protest tegen de onzin: deze kan en mag niet de laatste zijn Het feit dat zelfdoding ook gelinkt is aan verantwoordelijkheid, geeft meteen iets mee voor hulpverlening. De filosofen Breeur en Burms schrijven: “De mens ontleent zijn diepste waardigheid en identiteit aan zijn vermogen om zich te laten aanspreken door iets dat hij als groter of reëler als zichzelf ervaart”. Deze ‘waardigheid’ ervaren mensen bijvoorbeeld door verantwoordelijkheid op te nemen, te zorgen voor de nood van de concrete andere die zijn pad kruist. Dit doen oudere mensen – die vaak heel hun leven hebben gezorgd – dan ook door zich zorgen te maken om… Vandaar ook dat een oudere persoon zeggen ‘maak je nu maar geen zorgen meer, nu wordt je verzorgd’ eigenlijk de ultieme doodsteek is. Toon Hermans slaat de nagel op de kop, wanneer hij schrijft: Een leven zonder zorg is geen leven. Het woordje ‘zorg’ heeft – hoe vreemd dat ook mag klinken – een positieve, creatieve kant. Mensen bijstaan, hulp verlenen, is mooi, maar toch is dit aan een bepaalde maat gebonden. Als je iemand zoveel hulp biedt dat hij geen zorgen meer heeft en zich nergens meer om hoeft te bekommeren, ontneem je hem een kostbaar en creatief deel van zijn leven.

Kwetsbaarheid: besluit Suicidaliteit heeft betrekking op kwetsbaarheid op diverse domeinen. Voor bepaalde domeinen is er voldoende empirische ondersteuning voor de link met suïcidaliteit, voor andere domeinen is die empirische basis volstrekt afwezig. Opsplitsing van brede spectrum doet afbreuk aan een volwaardig begrijpen van het fenomeen.

Kwetsbaarheid: besluit Het verlangen om een einde te maken aan een als ondraaglijk ervaren situatie lijkt het voornaamste motief dat ten grondslag ligt aan zelfdoding bij ouderen (Kerkhof 1992) ‘Ondraaglijkheid’ kan worden gelinkt aan zowel fysieke, relationele, sociale, psychische, morele en spirituele kwetsbaarheid Wellicht is een ‘multiple kwetsbaarheid’ cruciaal in het begrijpen van zelfdoding (vb. niet alle ouderen die lijden aan een fysieke aandoening zijn suicidaal)

Zorg Geen ‘plicht tot sterven’, maar wel een ‘recht op zorg’ als normatief uitgangspunt Multidimensionele kwetsbaarheid vraagt... Scheppen en begunstigen van samenleving waarin kwetsbare en gekwetste ouderen ervaren een plaats, zelfs een eigen opdracht en roeping te hebben Zorg die zelfrespect, zelfbewustzijn en zingeving van ouderen ondersteunen

Zorg Zorg voor suïcidale ouderen: inzetten op hun draagkracht Diagnosticeren van suïcidaliteit Vraagt niet alleen klinische deskundigheid, maar ook zorgethische deskundigheid (cf. ‘Aandachtigheid’) Behandeling van depressie (veroorzaakt vaak onmiddellijke terugval van suïcidaliteit)

Zorg Presentie (‘Being there’) is vaak belangrijker dan interventie (‘Doing something’) Huisarts (vaak als enige nog de brug met de wereld) als ‘veerkracht-mentor’ Belang van vertrouwensrelatie Responsabiliseren (zonder moraliseren) Aandacht voor zingevingsproblematiek: (trage) zingevingsvragen ruimte geven

Besluit Benadering van zelfdoding vanuit zorgethiek overbrugt de tegenstelling ‘zorg’ en ‘autonomie’ Suicidale oudere persoon ‘kiest’ wellicht voor de dood omdat die de schijn van leven krijgt (‘magere keuze’, cf. G. Manenschijn) Zorg verschijnt hier wellicht als eerste plicht, maar dan de zorg ‘als de verantwoordelijkheid voor de verantwoordelijkheid van de ander’

De Zelfmoordlijn en ouderen Leen Willems, verantwoordelijke vrijwilligersbeleid Centrum ter Preventie van Zelfdoding Leuven, 26 september 2009 Studiedag Depressie en zelfdoding bij ouderen 27