Nieuwe richtlijn colorectale levermetastase Samenvoeging richtlijnen coloncarcinoom, rectumcarcinoom en colorectale levermetastase Kees Verhoef, oncologisch chirurg Erasmus MC Mede namens de werkgroep revisie CRC richtlijn

Werkgroep Voorzitter Werkgroep (overige leden, vervolg) Mw. dr. C.A.M. Marijnen, Radiotherapeut, LUMC Leiden Procesbegeleider/contactpersoon Drs. T. (Thijs) van Vegchel, adviseur richtlijnen IKNL t.vanvegchel@iknl.nl 06 549 33 424 Drs. A.Y. (Anne) Steutel, projectmedewerker IKNL a.steutel@iknl.nl 030 230 55 32 Kerngroep Mw. dr. R.G.H. Beets-Tan (namens NVvR, MUMC Maastricht) Mw. dr. I.D. Nagtegaal (namens NVVP, UMCN Nijmegen) Dr. F.T.M. Peters (namens NVMDL, UMCG Groningen) Prof. dr. C.J.A. Punt (namens NIV, AMC Amsterdam) Dr. P.J. Tanis (namens NVvH, AMC Amsterdam) Mw. S. de Bruijn (namens V&VN oncologie, RDGG Delft) Werkgroep (overige leden) E.J.R. de Graaf (namens NVvH, IJssellandziekenhuis Capelle aan de IJssel) Dr. H.J.T. Rutten (namens NVvH, Catharinaziekenhuis Eindhoven) Werkgroep (overige leden, vervolg) Dr. H. Martijn (namens NVRO, Catharinaziekenhuis Eindhoven) Mw. H. Rutten (namens NVRO, UMCN Nijmegen) Prof. dr. J. Stoker (namens NVvR, AMC Amsterdam) Prof. dr. H.M.W. Verheul (namens NIV, VUMC Amsterdam) Dr. J. von der Thusen (namens NVVP, MC Haaglanden Den Haag) Prof. dr. E.F.I. Comans (namens NVNG, VUMC Amsterdam) Drs. T. van Os (namens VKGN, AMC Amsterdam) Dhr. Wiersma (namens NHG) M.A.M. Frasa, PhD (namens NVKC, Groene Hart Ziekenhuis Gouda) Mw. J. Pon (namens NFK) Mw. A. Cranendonk (namens NFK) Revisie colorectale levermetastasen A.R. van Erkel (namens NVVR, LUMC Leiden) Dr. C. Verhoef (namens NVVH, Erasmus MC Rotterdam) Mevr. dr. A. Mendez Romero (namens NVRO, Erasmus MC Rotterdam) Ondersteuning Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse IKNL

Revisie van de richtlijnen Coloncarcinoom (2008) 12 april 2012 Revisie van de richtlijnen Coloncarcinoom (2008) Rectumcarcinoom (2008) Colorectale levermetastasen (2006) Evidence Based 11 onderwerpen met methodoloog uitgewerkt volgens de regels van evidence based medicine Consensus Based Update van overige hoofdstukken

Colorectale Levermetastasen OUD Op deze manier zou het praatje het meest informatief zijn NIEUW Maar dan werd het wel een heel kort praatje

Colorectale Levermetastasen OUD ≈ NIEUW ≈ Niveau 3 en 4

Colorectale Levermetastasen Waar is in Nederland de meeste discussie over; * Criteria resectabiliteit * Waarde van PET-CT * Rol van peri-operatieve CTx

Colorectale Levermetastasen Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden besproken met een centrum met expertise ten aanzien van leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom.

Colorectale Levermetastasen Criteria resectabiliteit; * Bij een gezonde lever moet 20% restvolume overblijven. * Indien onvoldoende leverparenchym; inductie systemische therapie en/of vena-porta embolisatie en/of “two-stage” resecties overwegen. * Geen absolute contra-indicaties zijn; bilobair, aantal, grootte, synchroniciteit, extra-hepatische metastasen, stadium primaire tumor, leeftijd, CEA, marge en een recidief.

Colorectale Levermetastasen

Colorectale Levermetastasen

Colorectale Levermetastasen

Does Surgery improve outcome Colorectal Liver metastases Colorectale Levermetastasen Does Surgery improve outcome Colorectal Liver metastases CAIRO and CAIRO 2 data; liver only metastases Database partial liver resections UMC St Radboud en Erasmus MC “Case – Matched” (number and size of metastases, primary tumor, interval primary-metastases, CEA, no extra hepatic disease, no neo adjuvant CTx) 12

Does Surgery improve outcome Colorectal Livermetastases 13

Colorectale Levermetastasen Does Surgery improve outcome Colorectal Livermetastases Low Risk Group 12 24 36 48 60 Resection low risk 45 38 32 21 13 9 Chemotherapy low risk 43 30 17 8 1 14

Colorectale Levermetastasen Does Surgery improve outcome Colorectal Livermetastases High Risk Group 12 24 36 48 60 Resection high risk 69 51 33 17 Chemotherapy high risk 66 53 28 15 10 1 15

Colorectale Levermetastasen Does Surgery improve outcome Colorectal Livermetastases Only CTx responders. 5 year survival rates non-operative +/- 20% 5 yr survival rates after resection +/- 60% 16

Colorectale Levermetastasen Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat aantal metastasen geen absolute contra-indicatie is voor resectie. Aanbevelingen Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden besproken met een centrum met expertise ten aanzien van leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom. Partiële leverresectie heeft de voorkeur boven alleen systemische therapie bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit. Aanbevelingen

Colorectale Levermetastasen AGE

Colorectale Levermetastasen www.livermetsurvey.org

Colorectale Levermetastasen Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat een oudere leeftijd (>70 jaar) geen absolute contra-indicatie is voor resectie. Aanbevelingen Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden besproken met een centrum met expertise ten aanzien van leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom. Partiële leverresectie heeft de voorkeur boven alleen systemische therapie bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit. .

Colorectale Levermetastasen

Eur J Cancer 2012 22 22

Eur J Cancer 2012 23 23

Colorectale Levermetastasen Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat een selecte groep van patiënten met extrahepatische ziekten een 5-jaarsoverleving hebben tussen de 19 en 36%. Aanbevelingen Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden besproken met een centrum met expertise ten aanzien van leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom. Partiële leverresectie heeft de voorkeur boven alleen systemische therapie bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit.

Colorectale Levermetastasen Initial unresectable metastases

Colorectale Levermetastasen

Colorectale Levermetastasen Niveau 2 Schema’s met combinatie chemotherapie (doublet of eventueel triplet) in combinatie met targeted therapie geven de grootste kans op een objectieve respons.   Er is geen optimaal schema chemotherapie + targeted therapie aan te geven voor patiënten die in aanmerking lijken te komen voor een secundaire resectie van levermetastasen. Aanbevelingen Iedere patiënt met colorectale levermetastasen dient te worden besproken met een centrum met expertise ten aanzien van leverchirurgie, lokale behandelingstechnieken van de lever en het (gemetastaseerde) colorectale carcinoom. Partiële leverresectie heeft de voorkeur boven alleen systemische therapie bij patiënten die voldoen aan de criteria voor resectabiliteit.

Colorectale Levermetastasen Waar is in Nederland de meeste discussie over; Criteria resectabiliteit Rol van peri-operatieve CTx Waarde van PET-CT

One pivotal trial in the World Colorectale Levermetastasen One pivotal trial in the World Resectable Colorectal Livermetastases No extra hepatic disease < 5 metastases Surgery Versus CTx Surgery CTx Lancet 2008;371:1007-1016 29

Colorectale Levermetastasen One pivotal trial in the World Lancet 2008;371:1007-1016 30

Colorectale Levermetastasen Lancet Oncol 2013; 14: 1208–15 Pts who died, despite adjuvant CTx (48.8%) Pts benefit of CTx (3.4%) Pts alive by Local Treatment alone, thus overtreated with CTx (47.8%) All randomized patients median follow-up of 8.5 years. After progression, further treatment with chemotherapy was administered to 75.6% (FOLFOX4 arm) and 90% (Surgery Alone arm) of the patients with cancer progression, and 53.7% (FOLFOX4 arm) and 50.0% (Surgery Alone arm) received repeat surgery. 31

Colorectale Levermetastasen Niveau 2 Perioperatieve oxaliplatin-bevattende chemotherapie geeft een winst in ziekte-vrije maar niet in totale overleving bij patiënten die een radicale resectie ondergaan van colorectale levermetastasen. Er is geen duidelijke voorkeur voor perioperatieve ten opzichte van postoperatieve chemotherapie. Aanbevelingen Bij primair resectabele metastasen wordt perioperatieve of adjuvante chemotherapie wordt op grond van de huidige resultaten niet als standaardbehandeling beschouwd. 32

Colorectale Levermetastasen Waar is in Nederland de meeste discussie over; Criteria resectabiliteit Rol van peri-operatieve CTx Waarde van PET-CT

Colorectale Levermetastasen PET-CT; Niveau 1 Ten tijde van resectie van de primaire tumor kan door middel van een spiraal CT of MRI van de lever een goede uitgangssituatie verkregen worden. Aanbevelingen Er is op dit moment geen plaats is voor FDG-PET als primair diagnostische modaliteit bij de detectie van levermetastasen. Echter als er twijfels zijn over de aard van de laesies op CT of MRI onderzoeken, kan overwogen worden om additioneel een FDG-PET onderzoek te verrichten.

Colorectale Levermetastasen PET-CT; Niveau 2 Het detecteren van extra-hepatische metastasen bij patiënten met verdenking op, of aangetoonde levermetastasen van primair colorectaal carcinoom heeft de FDG PET-CT een hogere sensitiviteit dan CT. Niveau 2 Bij patiënten met lokaal in opzet curatief te behandelen levermetastasen van colorectaal carcinoom leidt aanvullende diagnostiek met FDG PET-CT in 13%-21% van de patiënten tot aanpassing van het behandelbeleid.

Colorectale Levermetastasen PET-CT; Aanbevelingen Bij colorectale levermetastasen, die op grond van CT thorax en abdomen als lokaal behandelbaar beschouwd worden, dient een FDG PET(-CT) als aanvullend onderzoek overwogen te worden om eventuele extrahepatische metastasering aan te tonen die tot verandering van de behandeling kan leiden.  

Always consider surgical treatment in metastasized CRC Liver Surgery for Colorectal Metastases Take home message: Always consider surgical treatment in metastasized CRC 37

Questions? 38

Pre-Operative PET scan? Systemic review/meta-analysis demonstrated change in clinical management could be expected after a FDG-PET-scan in up to 30% of patients.* Recent RCT (n=404 pts): 93% had partial liver resection in both arms** Our population and prognosis? *Wiering et al. Cancer 2005 **Mouton et al. JCO 2011 39

206 pts PET + versus 459 pts PET – Corrected for Clinical Risk Scores N= 665 pts 206 pts PET + versus 459 pts PET – Corrected for Clinical Risk Scores 40

Conclusie