Voedingsaspecten bij Short Bowel Syndroom Nicolette Wierdsma 3 oktober 2008

Inhoud

SBS protocol VUmc Samenstelling werkgroep Diëtetiek ir. Nicolette J. Wierdsma MDL dr. Ad A. van Bodegraven drs. Job H.C. Peters ICU drs. Rob J.M. Strack van Schijndel Heelkunde prof. dr. Miquel A. Cuesta dr. Donald van de Peet

SBS in VUmc Klinisch IC Heelkunde Voedingsteam Poliklinisch AMC/ Nijmegen indien TPV afhankelijk Poli intestinaal falen MDL/Diëtetiek

Casus mevrouw D 35 jaar Wertheim Meigs (cervixca): ‘03 Chemo- / RTH (recidief vaginatop): ‘04 4 x laparatomie (complicaties/fistel/ileus/naadlek): ’05 TPV thuis (AMC) ’05 Huidige intestinale status: - circa 1½ meter ileum verwijderd - enteroascendostomie - eindstandig colostoma sigmoïd - Bricker-blaas

Behandeling in 3 fasen Fase 1: Acute fase Fase 2: Adaptatie fase Fase 3: Onderhoud fase

Fase 1: Acute fase Start direct na resectie Duurt meestal < 4 weken Doel: stabiliseren vocht- en elektrolytstatus van patiënt Voornaamste problemen Hevige diarree na orale belasting Elektrolytstoornissen Dehydratie.

1e week na ok IC (pre-ok) centrale lijn stabiliseren start TPV start z.s.m. SV vezel+ Consulenten (MDL, Diëtetiek, Fysio, MMW,..) vezel+

2e week tot ontslag Afdeling Lab Afbouwen TPV, opbouw SV Start oraal: vaak en klein Stop TPV indien enteraal voldoende vaak en klein

Oraal acute fase Kh Vet Eiwit Vezel Vocht  simpele suikers/ disacchariden  complexe KH LCT (+ MCT indien colon) normaal + evt glutamine pectine  ORS, iso-osmolaire NaCl-glucose drankjes  saccharose + dranken / water

Monitoren: vochtbalans Belangrijke taak verpleging Per 24 uur In: Infuus, TPV, enteraal, oraal Uit: urine, feces, maaghevel, stoma, fistel Lab, gewicht, dorst dorst

Antropometrie: baseline waarden Gewicht Indirecte calorimetrie Knijpkracht Impedantie

Baseline: feces analyse Totaal gewicht Droge stof % Totaal vet, totaal N (eiwit) Fecaal energetische waarde (BOM-calorimetrie) ↓ Berekenen absorptiecapaciteit darm

Ontslag Wie is hoofdbehandelaar? Routing 2e fase belangrijk! Snel, goede ontslagbrief Verrichte resectie Resterende darm (+ lengte) L, G, BMI Relevant (voedings) lab Ontslag medicatie Bavelaar et al. Clin Nutr, 2008: 27: 431-438

Casus 2005-2006 volledige TPV Lijn sneuvelt Gewichtsverlies Diarree Verwijzing VUmc

Conclusie TPV Snel starten enteraal ‘boekhouden’

Fase 2: Adaptatiefase Duur 1-2 jaar Doel: stimuleren intestinale adaptatie door middel van uitbreiden orale intake en evt TPV

Fase 2: Adaptatiefase Problemen Malnutritie Deficiënties van (vetoplosbare) vitaminen Osteoporose Calciumoxalaatstenen Bacteriële overgroei Complicaties van chronisch TPV (lijnsepsis, leverfunctiestoornissen)

Follow up Langdurig frequente controle Multidisciplinair werken Poli elke 2-3 mnd Lab elke 3 mnd Multidisciplinair werken Communicatie!

Monitoring Lab Antropometrie Ontlasting (doel <2 L) Urine (doel >1L, na> 20 mmol/l) Sociale situatie

Vitaminen/ mineralen Lab elke 3 mnd Standaard: 2 x dd Supradyn® (o.i.d.) Onderscheid zout/ vetverliezers Zout: let op na, k, mg, cl Vet: let op A, D, E, K (INR) Suppleren bij deficiënties

Antropometrie: follow up Wegen Indirecte calorimetrie Knijpkracht Impedantie BOM calorimetrie

Diagnostische tests op indicatie Fecale elastase Alhpa-1 antitrypsineklaring BOM calorimetrie H2 ademtest

Invloed colon SBS met colon doen t veelal beter MCT en vezels ca 500 kcal resorptie colon mogelijk (Nordgaard) Alert bacteriële overgroei (bij afwezigheid klep)

Orale voeding + colon Hoog energie 50-60 en% complexe kh beperkt simpele kh 20-30 en% LCT + deel MCT 20 en% hoog biol. waarde E oplosbare vezels zn ORS/NaCl of isotone dranken - colon Hoog energie 40-50 en% beperkt simpele kh complexe kh 30-40 en% LCT 20 en% hoog biol. waarde E oplosbare vezels ORS/NaCl vereist

Orale voeding Voorzichtig hypertone dranken/ cafeïne Lactose- alleen zinvol bij jejunumresectie (aantonen…) Oxaalzuur – bij nierstenen + colon

QOL/ Functie

Casus 4-5 l diarree -10 kg sinds stop TPV Werk niet meer mogelijk Frequente hypo-mg: Oraal/ IV Relatie Strengileus: klieven

Conclusie Hyperalimentatie Bewegen ‘boekhouden’ Functie-verbetering

Fase 3: Onderhoudsfase Volgt op de adaptatiefase Doel: individualiseren voedingsondersteuning en sociale re-integratie van de patiënt

Onderhoudsfase Controle ca 1 x jaar + op indicatie CAVE osteoporose CAVE galstenen Toekomst afhankelijk van onderliggende ziekte Motivatie = uitdaging

Casus vochtbalans gewicht stabiel opleiding begonnen chronische hypo-mg: 1 x wk infusie vakantie trombose been

Casus: kosten suppleties Zelfzorgmedicamenten Loperamide (ca 8 x dd): 1,50 Maalox (ca 4 x dd): 1,30 CaD3 (2 x dd): 0,72 Supradyn (2 x dd) 1,20 ORS (2 x dd) 1,10 Totaal: ca euro/dd 5,70 = ca 180/ mnd = ca 2150/ jaar Vitamine E, B12, hormonen, codeïne, sintrom etc…

Literatuur Best Practice & Research Clinical Gastroenterology: 2003;17 (6), 981-995 Clinical management of SBS. In: Advanced therapy of IBD. Buchman et al. Ch 102. Nutrition and Gastrointestinal Disease. M DeLegge, 2008