Anafylaxie en gezwollen lippen, ook adrenaline voor de huisarts zelf! Huub Willems, internist allergoloog MMC Madeleine Middelkamp, SEH-arts io, CZE Annekien Jongbloet, huisarts te Bergeijk

Verbeterpunten voor huisarts Masselink….?

Situatieschets bij aankomst…….. Jonge man, ligt op de grond in het gras. Bleek en klam zweterig In paniek, onrustig hijgend Behalve zijn “vriend” is niemand in de buurt Ambulance komt, echter geschatte duur tot aankomst is nog minstens 10 minuten in dit natuurgebied…. …welk lichamelijk onderzoek?

Is dit een anafylactische reactie? Waarom? RR 95/40 Pols 120/min Hij is erg angstig en onrustig, hij heeft geen stridor. Hij heeft urticaria Is dit een anafylactische reactie? Waarom?

Wat is ons beleid in afwachting tot de ambulance…?

Allergische reactie Vooraankondiging Vooraf inschatten ernst situatie Patiënt bekend met allergie of anafylaxie? Is de ademweg bedreigd Welke behandeling al gestart? Voorbereiding Anesthesist stand-by Moeilijke intubatie set Medicatie klaarzetten O.a. Adrenaline

Anafylaxie Behandeling op de SEH Is het anafylaxie? Snelle indicatie stellen voor adrenaline!! A ( airway) B ( breathing) C ( circulatie) D ( disability/neurologie) E ( exposure)

Anafylaxie Behandeling op de SEH Airway Zwelling tong of uvula? Stridor? Snelle inschatting intubatie Anesthesist (meest ervaren persoon) Cricothyreotomie Breathing Zuurstof Piepende ademhaling? Wheezing? Circulatie Tachycardie; cap. refill Hypotensie? 2 grote venflons Snelle vulling met NaCl Disability EMV score Verwardheid; Agitatie Exposure Huidafwijkingen Wegnemen trigger

Anafylaxie Behandeling op de SEH Airway Zwelling tong of uvula? Stridor? Snelle inschatting intubatie Anaesthesist ( meest ervaren persoon) Cricothyreotomie Breathing Zuurstof Piepende ademhaling? Wheezing? Vernevelen met Adrenaline Astma behandeling Circulatie Tachycardie; cap. refill Hypotensie? 2 grote venflons Snelle vulling met NaCl Disability EMV score Verwardheid; Agitatie Exposure Huidafwijkingen Wegnemen trigger Zo snel mogelijk ADRENALINE

Herkennen van anafylaxie WEES NIET BANG voor Adrenaline Geef het op tijd!!

Fatale Anafylaxie Epidemiologie 0,7% - 2 % van alle gevallen is fataal Verenigde Staten 0,002% per jaar van de gevallen Groot-Brittanië 1 per 3 miljoen inwoners per jaar afgelopen 10 jaar Australie 112 gevallen in 9 jaar 0,64 per miljoen inwoners per jaar Nieuw Zeeland 1 per 1 miljoen inwoners per jaar Nederland ?

Anafylaxie Top 3 fatale allergenen 50% van de gevallen 1. Medicatie Betalactam Antibiotica Rontgen contrast Spierverslappers en pijnstillers 25% van de gevallen 2. Insectenbeten 3. Voedsel Pinda’s en noten Koemelk Seafood

Fatale Anafylaxie Interval onstaan symptomen Groot-Brittanië 10 Jaar 202 fatale gevallen Medicatie Intraveneus  5 minuten Oraal  10-20 min Insectenbeten 10-15 minuten Voedsel 25-35 minuten

Anafylaxie Pathofysiologie Immuun gemedieerd Anafylactische reactie IgE/IgG gemedieerd Sensitisatie proces vooraf Degranulatie mestcellen en basofielen Niet-immuun Anafylactoide reactie Geen allergeen Directe degranulatie van mestcellen en basofielen Histamine release Contractie glad spierweefsel - Bronchospasme - Gastro- intestinale klachten Jeuk Flushing Verhoogde vaatpermeabiliteit Oedeem Vasodilatatie Hypotensie Distributieve shock

Herkennen van Anafylaxie

Mucosa zwelling Huidafwijkingen Criterium 1 Acuut - minuten - uren Mucosa zwelling Lippen /Tong/ Uvula Huidafwijkingen Urticaria Jeuk Roodheid + Minimaal 1x Respiratoir Dyspnoe Piepen/bronchospasme Stridor Hypoxie Circulatoir Hypotensie Collaps/syncope Incontinentie Pijn op de borst OF

Mucosa zwelling Huidafwijkingen Gastro-intestinaal Respiratoir Criterium 2 Acuut - minuten - uren Na mogelijk allergeen Mucosa zwelling Lippen /Tong/ Uvula Huidafwijkingen Urticaria Jeuk Roodheid Gastro-intestinaal Persisterend braken Buikkrampen Minimaal 2 x Respiratoir Dyspnoe Piepen/bronchospasme Stridor Hypoxie Circulatoir Hypotensie Collaps/syncope Incontinentie Pijn op de borst

Mucosa zwelling Huidafwijkingen Gastro-intestinaal Respiratoir Criterium 2 Acuut - minuten - uren Na mogelijk allergeen Mucosa zwelling Lippen /Tong/ Uvula Huidafwijkingen Urticaria Jeuk Roodheid Gastro-intestinaal Persisterend braken Buikkrampen 80-90% 45% Minimaal 2 x Respiratoir Dyspnoe Piepen/bronchospasme Stridor Hypoxie Circulatoir Hypotensie Collaps/syncope Incontinentie Pijn op de borst 75% 45%

Volwassenen Kinderen Hypotensie Hypotensie Acuut - minuten - uren Criterium 3 Acuut - minuten - uren Bekend allergeen Volwassenen Kinderen Hypotensie Systole < 90 mmHg > 30% daling uitgangssystole Hypotensie Verlaagde systole Leeftijd afhankelijk > 30% daling uitgangssystole

15%

Anafylaxie Behandeling Doel?

Anafylaxie Behandeling Voorkomen van Asfyxie/respiratoire insufficiëntie Slijmvlies zwelling Larynxoedeem Bronchospasme

Anafylaxie Behandeling Voorkomen van 2. Anafylactische shock Distributieve shock

Anafylaxie Behandeling Voorkomen van 1. Bedreigde luchtweg/asfyxie 2. Anafylactische shock Adrenaline

Adrenaline Werking Alpha 1 Vasoconstrictie  Vaatweerstand  Bloeddruk  Oedeem van slijmvlies + luchtwegen Beta 1 Hartcontractiliteit  Hartfrequentie  Beta 2 Remt release mediatoren Bronchodilatatie 

Adrenaline Dosering anafylaxie Volwassene INTRAMUSCULAIR Bovenbeen Max 0,5 mg Adrenaline = 0,5 ml 1:1000 Oplossing < 50kg 0,01 mg/kg Elke 5-10 minuten herhalen Meestal 2 dosis voldoende Kinderen 0,3 mg INTRAMUSCULAIR Epipen Volwassene 0,3 mg Intamusculair Kind 0,15 mg Intramusculair

Adrenaline  Bleek Transpireren Tremor Gejaagd Hartkloppingen Geen effect Nee Positie patient, gaat rechtop zitten Onjuiste dosis Te laat gegeven Snelle progressie anafylaxie Beta-Blokker Injectie plaats overdatum Ja Effectieve dosis Adrenaline komt aan Overdosering? Geen pols? Start BLS Borst compressies 

Anafylaxie 2de lijns medicatie Anti-Histaminica Vermindert jeuk, urticaria, angio-oedeem, neus- en oog- klachten H1  Clemastine (Tavegil) H2  Ranitidine; Cimetidine Corticosteroiden Remt transcriptie van geactiveerde genen voor productie van proinflammatoire eiwitten Werking na enkele uren Mogelijk remming late reactie Beta-2 Agonist Salbutamol ( Ventolin)

Anafylaxie 2de lijns medicatie Anti-Histaminica Vermindert jeuk, urticaria, angiooedeem, neus en oog klachten H1  Clemastine (Tavegil) H2  Ranitidine; Cimetidine Corticosteroiden Remt transctripie van geactiveerde genen voor productie van proinflammatoire eiwitten Werking na enkele uren Mogelijk remming late reactie Beta-2 Agonist Salbutamol ( Ventolin) ALTIJD EERST Adrenaline

Anafylaxie Behandeling Voorkomen van Anafylactische shock Positie Patient plat Benen omhoog

Anafylactische shock Pathofysiologie Distributieve shock Massale vasodilatatie perifere vaatbed Bij rechtop zitten Empty heart syndroom Geen veneuze return Geen circulatie

Anafylaxie Behandeling

Anafylaxie Reden van verwijzing/insturen Reden van opname/ observatie Bij elke verdenking op anafylactische reactie Adrenaline of Epipen toegediend Reden van opname/ observatie Elke anafylactische reactie Risico op bifasische anafylaxie

Anafylaxie Verloop Unifasisch Protracted ( langdurig) 80-90% Piek na 30 minuten; na 1 uur voorbij Protracted ( langdurig) Zeldzaam Uren tot dagen Bifasische reactie …

Bifasische Anafylaxie 1- 23 % van de gevallen Asymptomatisch interval 1 – 30 uur Gemiddeld 10 uur 40% > 10 uur WAO m.b.t. opname en observatie Milde respiratoire en circulatoire symptomen Minimaal 4 uur Op indicatie 8-10 uur of langer.

Bifasische Anafylaxie Verloop Pathofysiologie onduidelijk Verhoogd risico op bifasische reactie Indien 1ste episode Meerdere doseringen adrenaline Delay in therapie Adrenaline te laat gegeven!!! < 30 minuten meest effectief Adrenaline te laag gedoseerd Ernst bifasische episode niet voorspelbaar

Anafylaxie Adviezen Epipen Duidelijke instructies Thuis, op school/werk, altijd bij je hebben Duidelijke instructies Gebruik van Epipen Vermijden van allergeen Verwijzen naar allergoloog

Anafylaxie Take home message Ken criteria voor diagnose Anafylaxie Bij twijfel GEEF ADRENALINE Indien INTRAMUSCULAIR toegediend en juiste dosering, kleine kans op bijwerkingen Ook bij pijn op de borst bij verdenking anafylaxie: Geef Adrenaline Positionering patient: plat en BENEN OMHOOG Altijd insturen bij verdenking anafylaxie wegens bifasische reacties Antihistaminica en Corticosteroiden NOOIT i.p.v. Adrenaline bij anafylaxie EPIPEN Adequate ASTMA-REGULATIE bij recidiverende anafylaxie

Anafylaxie Take home message

Adrenaline? Ja of Nee? 14 jaar Komt iets angstig binnen gelopen en vertelt met heldere stem dat zij vandaag haar haren heeft geverfd. Jeuk Pols 90; RR 120/80 Tong slank Geen wheezing

Adrenaline? Ja of Nee? VG: Astma Allergie: mogelijk pinda’s Een halfuur na eten van stuk taart hevige buikkrampen en braken Geen dyspnoe Verward Pols 100 RR 90/60

In de nachtdienst belt deze mevrouw… Welke vragen zijn nu belangrijk? Laat je haar naar de post komen? Wat is de behandeling? Wat is het risico op herhaling? Is een verwijzing naar een allergoloog zinvol?

Angio-oedeem Eerste onderscheid Met urticaria Zonder urticaria

Angio-oedeem met urticaria Mestcel gemedieerd, al dan niet met anafylaxie Allergisch Niet-allergisch rontgencontrast, opiaten NSAID’s: leukotrienenactiviteit

Angio-oedeem zonder urticaria Vaak unilateraal ! Allergisch Bradykinine gemedieerd ACE remmers, AT2 antagonisten Hereditair Verworven: auto-immuunziekte, lymfomen Idiopathisch Anderszins: o.a angiooedeem met eosinofilie (Gleich), cheilitis granulomatosus

ACE inhibitie en AT2 antagonisten

Hereditair angiooedeem

Therapie (1) Afhankelijk van de etiologie: Allergisch / mestcelgemedieerd Prednison 30 mg Clemastine 2 mg Idiopathisch idem Profylactisch kan overwogen worden: Antihistaminica (anti H1) Anti H2 : ranitidine of cimetidine Tranexaminezuur Danazol

Therapie (2) ACE remmer: Staken ! Evt. icatibant (niet in extensie bestudeerd) Overige medicatie: Staken oestrogenen en calciumantagonisten Hereditair C1-INH vervanging: plasma, cetor Icatibant: bradykinine2 receptor antagonist Danazol (androgeen) Tranexaminezuur

Therapie (3) Larynxoedeem: Bij onbekende etiologie: Ook hier afhankelijk van etiologie Bij onbekende etiologie: 112 Prednisolon 60 mg iv of im Clemastine 2 mg iv of im Adrenaline 0,5 mg im Moet worden geintubeerd z.s.m.

Urticaria Acuut (< 6 weken ) Allergisch: meestal bij atopici. M.n. door voeding, latex, inhalatieallergenen Virale infectie Fysische stimuli: inspanningsurticaria, drukurticaria, dermografie Medicatie: morfine, aspirine/NSAID’s Anderszins

Urticaria Chronisch (> 6 weken ) Idiopathisch Indien aanwezig worden ze vaak beïnvloed door voeding of NSAID’s Fysische stimuli: inspanningsurticaria, hitte, vertraagde druk, dermografie, ‘solar’. Aquageen, cholinerge urticaria, inspanningsgebonden urticaria Immuun gemedieerd: bv. bij para infectieus (H.pylori, parasitaire infecties, anti-TPO antistoffen, urticariële vasculitis, Muckle Wells syndroom, AHA, HUVS, Schnitzler)

Urticaria Therapie: Antihistaminicum Antihistaminicum tot 4 dd Montelukast toevoegen Ciclosporine, methotrexaat, dapson, omalizumab Steroïden bij exacerbatie

Wanneer te verwijzen: Acuut: Chronisch: indien refractair voor steroïden Chronisch: i.o.m. patiënt refractaire urticaria indien verdenking op een onderliggende ziekte

Angio-oedeem en urticaria Take home message Beoordelen of er sprake is van larynxoedeem en/of anafylaxie Bij een eerste episode: steroiden en antihistaminica Bij recidieven: afhankelijk van de etiologie Angio-oedeem i.c.m. urticaria Pas op voor anafylaxie Meestal kan worden volstaan met slechts antihistaminica