Valpreventie Dr. Inge Logghe

http://www.btsg.nl/quiz/vallen/start-vallenquiz.htm Dr. Inge Logghe

Valincidenten Rapportage val bij HA 16.5% ↓ soc. act 55 - 70 % letsel Soomers -Teurlings et al. ’92 15% lich. act ↓ 8 % 8% 8 % 16.5% ↓ soc. act 55 - 70 % letsel 5% heup # 25% † (1 jaar) 1 op de 3 ouderen 65 + valt 1 keer per jaar 55-70% van de vallen leidt tot lichamelijk letsel:70% = 554.000 5% van de letsels is een heupfractuur= 27.700 1 op de 4 ouderen overlijdt binnen 1 jaar na het krijgen van een heup#= 6.925 16.5% = sociaal minder actief= 130.680 15 % = lichamelijk minder actief= 118.800 Een val kan dus ernstige gevolgen hebben en is 1 v/d belangrijkste oorzaken van: verminderd functioneren/ verhoogde mortaliteit/verpleeghuisopname/ziekenhuisopname Uit onderzoek binnen de huisartspraktijk blijkt dat slechts 8 % van de valpartijen vermeld wordt aan de HA. Inmiddels zal dit wel wat hoger zijn vanwege de toegenomen aandacht en voorlichting op het gebied van valpreventie, maar je mag er vanuit gaan dat er nog een onderrapportage is. 2006: 14 % van de bevolking 65 jaar of ouder 2020: 19% 2040: 23 % van de bevolking 65 jaar of ouder Valpreventie is dus belangrijk bij deze doelgroep. Maar op welke ouderen moet men zich richten? 1 op de 3 ouderen 65+ valt 3 3

2010 Landelijke Prevalentie meting Zorgproblemen = LPZ 4e keer: vallen (okt 2012: presentatie 5e meting) 108 zorgorganisaties: 11 acute zorg (ziekenhuizen) 89 chronische zorg (verpleeg-verzorgingshuizen) 8 thuiszorg (thuiswonende) Laatste 30 dagen : bijna 8 % is gevallen 26 % valt vaker dan 1 keer binnen 30 dagen = herhaald valler bijna helft van de valincidenten : letsels

Chronische Zorg: Cliënten met: dementie ziekten hart en vaten ziekten bewegingsstelsel diabetes CVA Thuiszorg: Cliënten met: ziekten hart en vaten ziekten van de ademhaling ziekten oog/oor Mn bij ADL afhankelijkheid

Lichamelijke gevolgen val (LPZ): Ruim helft van de 55 + (52.000) op SEH heeft botbreuk 11.000 heup en 11.00 pols 3 van de 10 wordt opgenomen in ZH (gem. 12 dagen) Kwetsbare ouderen: 58% van de zelfstandig wonende, kwetsbare ouderen (75+) heeft een fractuur 75+ vaker heup# 4 van 10 opgenomen in ZH

Sociale gevolgen val (LPZ): Ouderen: grotere kans op botbreuk en herstel botbreuk trager helft ouderen wordt na heup# niet meer de oude !! Vallen en valangst verhogen kans op depressie en verminderen mate van activiteit en mobiliteit en sociale contacten Afhankelijkheid medische + sociale voorzieningen en mantelzorgers neemt toe Ouderen minder actief na val Woningaanpassing of verhuizing evt noodzakelijk

Valpreventie noodzakelijk Incidentie en gevolgen val Valpreventie noodzakelijk Welke ouderen?

Heeft Mw. Geluk een verhoogd risico om te vallen ? Motiveer waarom wel/ waarom niet? 10 minuten tijd

Onafhankelijke risico factoren vallen Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen (2004) (www.kennisnetwerkvalpreventie.nl) Niveau 1 (75-100% artikelen en ≥ 3 onafhankelijke OZ ) Mobiliteitsstoornissen (balans, lopen en spierkracht) Niveau 2 (50-75% artikelen en ≥ 3 onafhankelijke OZ ) Eerder gevallen Psychofarmaca (benzodiazepines, antidepressiva, tranquillizers)

Niveau 3 (25-50% artikelen en/of 2 OZ) Afhankelijkheid in ADL activiteiten(=LPZ meting), Verminderde lich.act. Gewrichtsaandoeningen(=LPZ meting), Visusstoornissen (=LPZ meting) Urine-incontinentie ziekte van Parkinson Duizeligheid Niveau 4 (0-25% artikelen en/of 1 OZ) Polifarmacie, Leeftijd, Vrouwelijk geslacht, Depressieve symptomen, Cognitieve stoornissen

Stevens et al. 2005 Lee et al. 2006 Chiarelli et al. 2008 Vrouwelijk geslacht Stevens et al. 2005 Medicatie diabetes Lee et al. 2006 Urine-incontinentie Chiarelli et al. 2008 Voetproblemen Chaiwanichsiri et al. 2009 Alleenwonend Elliott et al 2009 Kan het valrisico voorspeld worden in actieve ouderen? Laessoe et al. 2007 Risicoprofiel herhaaldelijk vallen Pluim et al. 2008 FROP-com Rusell et al.2008 Sys. review en Meta-analyse: Balans matige risicofactor Muir et al. 2009 Verschillen risico factoren vallen en herhaaldelijk vallen Fletcher et al. 2009

Preventie Primaire preventie: voorkomen eerste val Secundaire preventie: voorkomen nieuwe val bij ouderen die al 1 x of vaker gevallen zijn en ouderen met een verhoogd valrisico Tertiaire preventie: voorkomen van gevolgen van een val bij ouderen bij wie vallen niet te voorkomen is

Heeft Mw. Geluk een verhoogd risico om te vallen ? Onafhankelijke risicofactoren vanuit richtlijnen? Eerdere val ? Niet vermeld, maar ook niet expliciet gevraagd. meten valincident LPZ: 30 dagen meten vallen in onderzoek: dagelijks valkalenders (validiteit) (schaamte, angst voor gevolgen, geheugen ?) Mobiliteitsstoornissen (balans, lopen , spierkracht)? Welke meetinstrumenten meest geschikt?

Onafhankelijke risicofactoren ? Medicatie ? Niet zoals vermeld in richtlijnen + in meta-analyse (Woolcott et al, 2009). Let op: stopzetten medicatie leidt tot verlaagd valrisico (van der Velde , 2007) Verminderde lich. act. ? loopt niet meer naar winkelcentrum Gewrichtsaandoening? artrose Polyfarmacie ? ja Leeftijd? nee, 75+ Depressieve symptomen? Cognitieve st? Visus/Gehoor st? Urine-incontinentie? Afh ADL? Let op richtlijnen uit 2004

Heeft Mw. Geluk een verhoogd risico om te vallen ? Vanuit LPZ meting? Cliënten met: ziekten hart en vaten: ja bloeddruk ziekten bewegingsstelsel: ja artrose diabetes: niet bekend ziekten van de ademhaling: ja pufje ziekten oog/oor: niet bekend Mn bij ADL afhankelijkheid: ja boodschappen Let op slechts 8 thuiszorg instellingen(thuiswonenden)

Voorspellen valrisico Risicofactoren Val Slechte balans Gladheid door sneeuw Ongelijke stoeptegels Valangst Minder goed zien Verminderde spierkracht in de benen

Voorspellen valrisico > 300 Risicofactoren Valpreventie Opsporen ouderen met verhoogd valrisico (case-finding) Uitgebreide valrisico inventarisatie Aanbieden interventie op maat

Case finding Opsporen patiënten met een verhoogd valrisico Ouderen die zich melden met val of valletsel: evaluatie van val- en fractuurrisico Nadeel: onderrapportage van valincidenten Case finding bij ouderen die zich niet melden n.a.v. val of valletsel

Case finding: Beslisboom thuiswonenden Contact n.a.v. val of valletsel Contact niet n.a.v. val Gevallen in afgelopen jaar? herhaald vallen 1 val Geen val Mobiliteitstoornis Fractuurrisico Syncope Aanwijsbare oorzaak Ja Nee Evaluatie val en # risico Geen verdere actie

Evaluatie val- en fractuurrisico Valanamnese (eerdere val, omstandigheden val) Mobiliteitsanamnese Algemene anamnese (psychotrope medicatie (= benzodiazepines, sedativa, diuretica), osteoporose, verlaagde botmineraal dichtheid) Algemeen lichamelijk onderzoek (syncope: neurologisch onderzoek, cardiovasculair onderzoek) Onderzoek van de mobiliteit (balans,lopen,spierkracht) (Eventueel) onderzoek van de woning op valgevaar Psychotroop : slaapmiddelen, medicatie tegen angst en/of depressie Syncope = voorbijgaand verlies van bewustzijn, meestal leidend tot val.

eenvoudig instrument niet herhaald vallen (Peeters e.a. , 2011) laag valrisico Eerste hulp na recente val In verleden minder dan 2 keer gevallen Geen loophulpmiddel Geen valangst

Valbeslisboom (Peeters et al, Huisarts Wet 2011) kans op herhaald vallen (≥ 2 per ½ jaar) 19% 12% 10% 9% 29% 21% 31% 26% 42% < 2 vallen ≥ 2 vallen Valangst VAS < 6 Geen Loophulpmiddel Loophulpmiddel Valangst VAS ≥ 6 Valangst VAS < 8 Valangst VAS ≥ 8

Valbeslisboom (Logghe et al,2011) kans op herhaald vallen (≥ 2 per ½ jaar) bij patiënten Huisarts hoger valrisico eerdere val óf aanwezigheid 2 uit 5 valrisicofactoren 18% 15% 17% 14% 22% 10% 25% 20% 30% < 2 vallen ≥ 2 vallen Valangst VAS < 6 Geen Loophulpmiddel Loophulpmiddel Valangst VAS ≥ 6 Valangst VAS < 8 Valangst VAS ≥ 8

Resultaten Hoog risico: ≥ 30% kans op herhaald vallen ( )= 95 % BI Ontwikkel populatie Validatie populatie Sensitiviteit, % 24 (14-33) 27 (14-39) Specificiteit, % 92 (90-95) 86 (82-91) Positief voorspellende waarde (PVW), % 42 (27-57) 30 (17-44) Negatief voorspellende waarde (NVW), % 84 (80-88) 84 (79-89) AUC 0.69(0.63-0.76) 0.64(0.37-0.88)

Balanstests (Muir et al., 2009) Tandem stand Tandem lopen Staan op 1 been POMA Rompbalans Voorwaarts reiken TUG BBS Binnen ft is nieuw ontwikkeld Australisch screenings instrument voor het voorspellen van valrisico veelbelovend! Tiedemann (2010) The Development and Validation of a Brief Performance-Based Fall Risk Assessment Tool for Use in Primary Care Boven streep statistisch significant verhoogd valrisico, maar ook afh. van groep waar het gebruikt is.

Figure 1. The physical tests included in the falls risk assessment: (A) low contrast visual acuity; (B) tactile sensitivity; (C) near tandem stand test, including foot position; (D) alternate step test; and (E) sit-to-stand test.

Als oudere dan verhoogd valrisico heeft, wat dan? Valpreventie Opsporen ouderen met verhoogd valrisico (case-finding) Uitgebreide valrisico inventarisatie Aanbieden interventie op maat

Effectieve valprogramma’s Multifactoriële interventies (Chang et al. 2004, Gillespie et al. 2009) hebben voorkeur boven monofactoriële interventies (richtlijnen: Nederland (2004), Amerika & Groot- Brittannië (2001)) Onvoldoende bewijs dat multifactoriële interventies effectiever zijn (klinisch en kosten) (Gates et al. 2008, Petridou et al. 2009) Probleem zit o.a. verwijzing naar reguliere zorg

Effectieve valprogramma’s Oefentherapie gericht op meerdere systemen (Gillespie et al. 2009, Petridou 2009) Combinatie van looptraining, balanstraining en functionele oefentherapie in groepstherapie Individueel voorgeschreven oefentherapie gericht op meerdere systemen in thuissituatie Tai Chi groepstraining ???

Effectieve valprogramma’s Minimale dosering: ≥ 50 uur (2 x wk /25 wk) Balanstraining Looptraining: naast balanstraining voldoende intensiteit en duur eventuele toename in valrisico? (Sherrington et al. 2008)

Effectieve valprogramma’s Huisbezoeken en aanpassingen: ernstige visusstoornissen of hoog risico groepen Antislip schoenen: bij gladheid ijs/sneeuw Reviewen en afbouwen van psychotrope medicatie Staar operatie: bij eerste aangedane oog Pacemaker: bij Carotid sinus overgevoeligheid (Gillespie et al. 2009)

Weetjes http://nos.nl/artikel/482769-een-huisscan-tegen-valpartijen.html Ouderen kennen de risico’s van vallen 85% vindt aandacht voor valpreventie belangrijk Ouderen betrekken kennis en ervaring niet op zichzelf Ouderen ervaren eigen huis als meest veilige plek

Valpreventie: Waar staan we nu ? Training veiligheidsadviseur Valpreventie: Waar staan we nu ? In balans of Stevig ter been: Voorkom valpartijen Vallen verleden tijd        

Tai Chi als beweeginterventie Aanleiding RCT Tai Chi Interactie lichaam en geest Effectiever dan andere oefentherapieën 15 weken 2x per week 45 minuten valrisico 47,5% Amerikaanse RCT (Wolf et al, 1996) Balans Valangst

TC niet effectief bij deze populatie RCT effectiviteit van TC bij zelfstandig wonende ouderen met verhoogd valrisico Conclusie: TC niet effectief bij deze populatie (Inge Logghe et al., 2009, Tai Chi vermindert het valrisico van ouderen niet. H&W, 536 – 541. Meta-analyse effectiviteit TC m.b.t. vallen,balans en valangst Conclusies: Harde conclusies nog niet mogelijk: te weinig studies

TC versus niet-actieve controlegroep TC versus actieve controlegroep Effectmaat Aantal studies Totaal effect Valrisico 5 Geen effect : 0% Balans 4 Geen effect Valangst 3 Klein effect SMD = effectsize TC vs OT : Statische balans effectsize 0.47 = klein (0.2-0.5 = klein/ 0.5-0.8= gemiddeld / >0.8 = groot) TC vs geen OT: Valangst effectsize 0.37 = klein Indien men TC vergelijkt met ander interventies zoals gebruikelijk zorg, informatie geven; dan heeft TC geen meerwaarde tov de controle interventie (verandert de balans en het vallen niet significant t.o.v. de controlegroep) maar indien de controlegroep wel een actieve interventie kreeg zoals OT (zonder balans of spierkracht verhogende oefeningen) had TC wel effect een meerwaarde t.o.v. de controlegroep. Effectmaat Aantal studies Totaal effect Valrisico 2 Groot effect: 49% Balans Klein effect Valangst 1

Tegenstrijdig bewijs effectiviteit TC Conclusies Meta-analyse (vervolg): Tegenstrijdig bewijs effectiviteit TC m.b.t. valpreventie en statische balans Effecten TC op dynamische balans nog onduidelijk TC lijkt de valangst te verminderen Positieve effecten nemen toe bij een hogere dosering Verschillende subpopulaties ouderen, benodigde dosering en langer termijn effecten onduidelijk

Afwezigheid lessen door: Gezondheidsproblemen, motivatie problemen Procesevaluatie Conclusies: Therapietrouw: matig Afwezigheid lessen door: Gezondheidsproblemen, motivatie problemen Deelnemers: frequentie,duur en intensiteit: voldoende Grootste zelfervaren gezondheidswinst “Ik voel me beter” Verbeterpunten: docenten: meer lessen, maatwerk deelnemers: dosering ondersteunend materiaal

ihj.logghe@avans.nl

www.kenniswerkvalpreventie.nl www.vilans.nl www.tno.nl

Info voor opdracht: valanamese en mobiliteitsanamese Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidzorg CBO en Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht: CBO, 2004 http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/ www.veiligheid.nl/valanalyse Valanamnese http://www.fysiovragenlijst.nl/docs/pdf/Vragenlijstvalgeschiedenis.pdf Vragenlijst valangst (FES-I) Www.nvkg.nl/uploads/.../handboek--landelijke-valwerkgroep---website.doc Onderzoek van de woning op valgevaar Eulderink, F., e.a. (2004) Inleiding gerontologie en geriatrie. Bohn Stafleu Van Loghum; Houten.

http://www.youtube.com/watch?v=_rq3gH61KFc