De rol van voeding bij COPD: Van preventie tot palliatieve zorg. Annemie Schols Department of Respiratory Medicine Maastricht University Medical Centre

COPD Pink puffer Blue bloater Longaandoening-> verminderde functionaliteit -> heterogeniteit vanuit pulmonaal en systemisch perspectief Blue bloater

COPD: longaandoening Longaandoening-> verminderde functionaliteit -> heterogeniteit vanuit pulmonaal en systemisch perspectief

Hoge prevalentie en ziektelast Westerse Leefstijl en toenemende leeftijd WHO sterfte: 3e doodsoorzaak in 2020 gezondheidsverlies: 5e oorzaak van “DALY’s lost”: verloren levensjaren gecorrigeerd voor jaren geleefd met ziekte. Hoge medische kosten: - direct en indirect door verloren productiviteit - beperkte effecten van medische behandeling gericht op ‘longen en luchtwegen’ BOLD: population based prevalence study, Lancet 2007

Waarom aandacht voor voeding? Blue bloater Pink puffer

Gewichtsverlies is ongunstig voor de prognose Vandenbergh et al; ARRD 1967

Voeding en ademhaling C6H12O6 + 6O2  6CO2 + H2O →1980: - Gewichtsverlies is aanpassing aan ernstige ziekte →1980-1995 - (Parenterale) voeding op de ‘intensive care’ gericht op vermindering van de ventilatoire belasting

Voeding en ademhaling C6H12O6 + 6O2  6CO2 + H2O Respiratoire quotiënt: VCO2/VO2 1.0 voor koolhydraten 0.8 voor eiwitten 0.7 voor vetten >1.0 bij overvoeding -> lipogenese

Voeding en ademhaling Dus: - Advies: Vetrijke voeding Maar: inademen is een actief proces Ontwennen van de beademing: ademhalingsspieren Glucose is een energetisch efficiënter substraat dan vet

1985 → Technologische ontwikkeling Meting van energiegebruik van patiënten via “indirecte calorimetrie” - Op intensive care vaak sprake van parenterale ‘hyperalimentatie’ (RQ > 1.0)

Verschuiving van de acute naar de klinisch stabiele patiënt C6H12O6 + 6O2  6CO2 + H2O

Succesvolle behandeling van gewichtsverlies: Verbetering van de prognose! gewichtstoename Schols, AJRCCM 1998

Goede afstemming van voedingsondersteuning Vergelijking van effect van 3 voedingssupplementen op stofwisseling & inspanningscapaciteit: 0 kcal (placebo) 250 kcal 500 kcal Verhoogde ademarbeid door hyperinflatie uitschieters 500 kcal Vermeeren M, AJCN, 2001

Chirurgische interventie Ademarbeid Mineo ERJ 2010 Nil Turan PLOS computational biology HDAC SIRT23 Mediterraneiun diet Takayama, Chest 2003

Geïntegreerd onderdeel van de behandeling Efthimiou, AJRCCM 1989

Lange termijns effectiviteit van voeding en counseling: behoud lichaamsgewicht en verbetering van kwaliteit van leven Weekes CE, et al. Thorax. 2009

Bewegen als therapie Verschuiving van ademhalingsspieren naar perifere spieren Bepalend voor inspanningstolerantie en dagelijkse activiteiten Verschuiving van gewicht naar spiermassa Verborgen spiermassaverlies Ondergewicht en lage spiermassa Schols A, AJCN, 2005

Voeding & bewegen Toename van spiermassa, spierfunctie en inspanningscapaciteit Analogie met fragiliteit bij ouderen? Doelstelling: Ja Spierpathologie: deels + aanvullendende longpathologie

Verminderde mechanische efficientie tijdens lichamelijke inspanning Niet alleen tijdens fietsen maar ook bij lokale beenspierinspanning Duidt op energie-disbalans die deels door interventie gericht op o.a de hyperinflatie omkeerbaar lijkt te zijn. Onduidelijk of het komt door verlies ademarbeid of verhoging voedselinname door vermindering kortademigheid. Misschien elders nog interessant om te noemen dat de verminderde efficiente van skeletspieren ivt ademhalingsspieren in Franssen et al., Med Sci Sports Exerc 2002 Layec et al. AJP 2011 19

Niet alleen spiermassaverlies, maar ook verminderde spierkwaliteit type I  II shift ↓ oxidative capaceit substraatstofwisseling koolhydraten ↑ eiwit ↑ ↑ oxidatieve stress ↓ uithoudingsvermogen 20

Verbeterd uithoudingsvermogen na training gecombineerd met meervoudig onverzadigde vetzuren Broekhuizen Thorax 2005

Multimodale aanpak voor verbetering functie en prognose van de complexe patiënt met chronisch respiratoir falen Voeding Beweging Specifieke medicatie Pison C, et Thorax. 2011

Accentverschuiving naar vroegere ziektefasen? Spiermassa is een betere voorspeller van sterfterisico dan gewicht Verborgen spiermassaverlies treedt met name ook op in vroegere ziektefasen Blue bloater

Revalidatie bij COPD patiënten met inspanningsbeperking maar matige luchtwegobstructie 4 maanden intensief en 20 maanden onderhoud Functieverbetering bij met name patiënten met spiermassaverlies Spierkracht benen Ademhalingsspierkracht 6 min loopafstand Van Wetering CR, et al. JAMDA 2010

Kostenanalyse na 24 maanden voor patiënten met spieratrofie * kosten (€) INTERCOM wasting Usual Care wasting Van Wetering CR, et al. JAMDA 2010

Accentverschuiving van verbetering functionaliteit naar vermindering van het cardiometabole risico All cause mortality COPD mortality

De ‘metabool obese’ COPD patient met een normaal gewicht ↑ Visceraal vet Systemische inflammatie Van den Borst, AJCN 2012

De ‘metabool obese’ COPD patient met een normaal gewicht Van den Borst, AJCN 2012

Leefstijl bij COPD: meer dan roken COPD (n=243) Non COPD (n=729) p-value Dietary composition Total fat, g 81.5 (39.5) 74.9 (38.7) 0.034 Saturated fat, g 24.3 (12.6) 21.5 (11.3) 0.003 Cholesterol, mg 250 (154) 216 (141) Dietary total trans fatty acids, g 8.3 (6.1) 7.4 (5.1) 0.036 Dietary total omega-3 fatty acids, g 1.63 (0.78) 1.48 (0.74) 0.012 Daily freq of fats, oils, sweets, sodas 3.7 (2.1) 3.3 (2.1) 0.017 Vitamin C, mg 129 (71) 144 (79) 0.014 Total dietary fiber, g 16.4 (6.9) 18.2 (8.4) 0.007 Daily servings of vegetables 2.8 (1.9) 2.9 (1.9) NS Daily freq of fruits/ juices 1.6 (1.1) 1.9 (1.3) 0.001 Daily glycemic load, glucose scale 135 (62) 133 (58) Daily glycemic index, glucose scale 56.7 (4.3) 56.0 (4.7) 0.037 Physical activity Total physical activity, kcal/wk 64.5 [36.4, 98.5] 67.3 [40.5, 109.5] 0.039

Van secundaire naar primaire preventie Toenemende aanwijzingen voor een rol van voeding in de etiologie en progressie van de longfunctieachteruitgang v.b. lage inname aan voedingsvezels darmimmuniteit, systemische ontsteking, immuunsysteem. Nieuwe leidraad voor optimalisatie van generieke naar op maat gesneden aanpak van COPD

Ketenaanpak Multimodale aanpak van gewichtsverlies Ondersteuning van bewegingsinterventies Modulatie van het cardiometabole risico Etiologie en progressie van respiratoire pathologie

Roepende in de woestijn? Nederland/Limburg is leidend! Lange adem: 1988………………. 2010: ronde tafel conferentie met “key-opinion leaders” 2012: European Respiratory Society Taskforce on ‘nutrition and COPD’ ERS vision documentary