Daniëlle van der Windt Wim Willems Hand- en polsklachten Daniëlle van der Windt Wim Willems

Programma Het project hand- en polsklachten Diagnostiek (casuïstiek / onderzoek) De waarde van testen Diagnostiek (casuïstiek / onderzoek) - vervolg Afsluiting / vragen

Het project Jaarlijks onderzoek /onderwijsproject Ervaring opdoen met onderzoek / medisch-inhoudelijk

Het project Onderwijs Diagnostiek en behandeling van hand- en polsklachten Onderzoek 1. Registratie hand- en polsklachten 2. CTS uit HIS

Casuïstiek

“Zwelling aan pols” Vrouw, 32 jaar Rechterhand Zwelling aan dorsale zijde pols Onpijnlijk 6

Zwelling aan pols

“Zwelling aan pols” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.? 8

Therapie

Steroid ? Hyaluronidase ? Operatie Therapie ganglion Niets doen Punctie Steroid ? Hyaluronidase ? Operatie 10

“Pijnlijke nachtelijke tintelingen” Vrouw, 52 jaar Wordt ‘s nachts wakker van pijnlijke tintelingen in de hand (duim / wijsvinger) Wapperen

“Pijnlijke nachtelijke tintelingen” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?

Carpaal tunnelsyndroom

Voorkomen Voorkomen in de volwassen bevolking in Nederland: Vrouw: 9 % Man: 0,6% Piek tussen 40-60 jaar

Risicofactoren Overgewicht Zwangerschap Diabetes mellitus Hypo/hyperthyreoidie Ovariectomie Anatomische afwijkingen (traumatisch of congenitaal) Arbeidsgerelateerd

Natuurlijk beloop ¼ tot 1/3 van de onbehandelde patiënten kunnen op termijn > 1 jaar significant verbeteren Na zwangerschap verdwijnen klachten ongeveer in de helft van de gevallen

Pathofysiologie Tunnel gevormd door U-vormige carpale botten en ligamentum carpi transverum Os scaphoideum / os pisiforme compressie van n. medianus in carpale tunnel 90% idiopatisch

Diagnostiek: anamnese CBO 2006: Diagnose wordt gesteld op basis van anamnese! Begin: nachtelijke tintelingen in n. medianus gebied, hierdoor gewekt uit slaap Vaak ook tintelingen in alle vingers hand Doffe pijn in hand, onderarm, soms beiderzijds! Wapperen hand kan verlichting brengen (flick sign) In later stadium ook prikkelingen overdag Zwakte of onhandigheid hand in ochtend, verdwijnt overdag

Fig. 63.11 Tinel's sign. The wrist is held in extension while gentle percussion is performed over and just proximal to the transverse carpal ligament. Hoeft niet met een reflex hamer, kan ook met vinger. Positief als de patient een electrische sensatie (schokje) voelt in de middelvinger. Proef van Tinel

Fig. 63. 12 Phalen's (wrist flexion) test Fig. 63.12 Phalen's (wrist flexion) test. With the wrists held in unforced flexion for 30–60s, a positive test reproduces or worsens the patient's symptoms. Eventueel tevens met je vinger druk uit oefenen op het ligamentum transversum. Proef van Phalen .

Kracht abductie duim

Therapie

Behandeling CTS: Afwachten Spalk Corticosteroidinjectie Operatie

Behandeling CTS (2de lijn) (Vrijwel) genezen Lichte verbetering / geen verandering Verslechtering Operatie 75 % 17 % 8 % Injectie 70 % (50 % rec.) 30 % < 0,1 % Spalk 70 % 0 % Niets 20 % 40 %

Sensibiliteit N. Medianus

“Vinger loopt vast” Vrouw, 45 jaar Rechterhand Pijn in de palm / middelvinger Kan vinger soms niet strekken

“Vinger loopt vast” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?

Trigger finger

Pathofysiologie Verdikking van pees / tenosynovitis van de peesschede van de m.flexor digitorum communis Aangedane vinger “triggert”

Familiair, mannen van middelbare leeftijd Familiair, mannen van middelbare leeftijd. Geen associatie met alcohol, diabetes of roken

Na fasciëctomie 34

Therapie

Therapie Natuurlijk beloop? Steroid injectie Operatie

Operatieve behandeling Open of percutaan. Succes >90% Wel meer complicaties. (zenuwletsel, ontsteking)

“Vage polsklachten” Vrouw, 45 jaar Diffuse pijn in de pols, niet goed te lokaliseren Soms hokkende beweging

Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.? “Vage polsklachten” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?

“Carpale instabiliteit”   Verstoring van de normale anatomie / beweging tussen de metacarpalia onderling of radius / ulna

“Carpale instabiliteit”   Traumatisch of degeneratief ligamentair letsel Deels vrijwel fysiologisch (hyperlaxiteit)

“Carpale instabiliteit”  

“Carpale instabiliteit”  -Intrinsieke midcarpale instabiliteit         * hyperlaxiteit         * catch up clunk (ulnair)         * conservatief -SL-dissociatie         * PA / laterale opname / stressopname         * chirurgie         * cave: SLAC  -LT-dissociatie         * PA / laterale opname

DRU-instabiliteit / artritis

“Pijnlijke duim” Man, 37 jaar Schilder Pijn radiale zijde pols

“Pijnlijke duim” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?

Tendinitis van De Quervain Tenosynovitis van de m.abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis (APL & EPB)

M.de Quervain: onderzoek Test van Finkelstein: Bij flexie van de duim in de hand en ulnair-deviatie van de pols: pijn t.p.v. processus styloideus radii

Therapie

Therapie Steroid injectie Operatie

“Pijnlijke duim” Vrouw, 72 jaar Huisvrouw, weduwe Pijn bij handwerken / huishouden

“Pijnlijke duim” Vragen? Onderzoek? Aanvullend onderzoek? D.d.?

Artrose CMC-1 Begint meestal met DIP gewrichten Noduli van Heberden CMC-1 gewricht kan ook op jonge leeftijd ontstaan

Artrose Vaak sluipend over jaren met periodieke en van plaats wisselende klachten. Kortdurende ochtend- en startstijfheid Koude vaak vervelend Noduli van Heberden en Bouchard + CMC1 vrijwel nooit in MCPs Het belangrijkste is om artrose van artritis te onderscheiden. Artritis aan handen ziet een huisarts als nieuw geval maar een enkele keer per jaar. Artrose veel vaker en vaak zijn de verschijnselen als noduli van Heberden (DIP) of Bouchard (PIP) al lang aanwezig. Vaak doet het CMC1 gewricht mee. Duim pijnlijk bij abductie. Soms bij iemand met psoriasis niet te onderscheiden van artritis prosiatica. Zelden of nooit doen bij artrose de MCPs mee.

Onderzoek Grind test

Noduli van Heberden (DIP artrose) Afwijkingen aan DIP gewrichten horen nooit bij RA. Benige verdikking is vrijwel altijd artrose. Noduli van Heberden vaak familiair. Periodieke klachten soms met toch vrijwat ontstekings verschijnselen.

Noduli van Bouchard Net als Noduli van Heberden zijn het benige verdikkingen.

CMC 1 artrose Cmc1 artrose met ontsteking, zeer vaak in combinatie met de noduli van Heberden en Bouchard.

CMC 1 artrose Adductie van metacarpus, hyperextensie van MCP 59

Therapie

Therapie = symptomatisch Pijnstilling Lokaal NSAID Ergotherapie / handtherapie Spalk Injectie Operatie

Anamnese algemeen

Anamnese algemeen Soort klacht: pijn, stijfheid, gevoelsstoornis, doofheid, tintelen, kramp, zwelling, bewegingsbeperking, hokkende bewegingen, instabiliteit, knappen. Lokalisatie van pijn: vingers / middenhand, duim, pols of ook verder in arm, elleboog, schouder of nek. Wanneer pijn: ‘s nachts?, ochtendstijfheid? Wat provoceert de pijn, wat helpt tegen de pijn? Duur klachten. Hoe begonnen: trauma of overbelasting? Verdere klachten van bewegingsapparaat of algemene conditie. Sociale en werk anamnese. Hobby’s. 63

Onderzoek

Onderzoek algemeen Inspectie huid, nagels, kleur, zwellingen, atrofieën en stand van de vingers Passief en actief functieonderzoek Gerichte palpatie / specifiek onderzoek Dit spreekt voor zich: goed kijken, goed voelen en testen. Achtereenvolgens worden nu inspectie palpatie en funtie onderzoek getoond

Inspectie

Fig. 68.6 The hand in early RA. View of the right hand, showing swelling of the MCP and PIP joints. Fusiform swelling of the PIP joints is typical of RA and associated with morning stiffness, difficulty making a fist, reduced grip strength and tenderness of the affected joints. The left hand showed similar changes. (Reproduced with permission from Dieppe et al. Slide atlas of clinical rheumatology. London: Gower Medical Publishing; 1983.) Zwelling MCPs en PIPs DIPs doen niet mee Typisch beeld van (beginnende) polyartritis In dit geval RA RA Nachtelijke pijn Langdurige ochtendstijfheid Algemene verschijnselen van ontstekingsziekte Ook vaak andere gewrichten aangedaan Pijn, stijfheid en zwelling polsen, MCPs en PIPs (nooit de DIPs) Min of meer symetrisch

Fig. 63. 13 Thenar(=duimmuis) muscle atrophy Fig. 63.13 Thenar(=duimmuis) muscle atrophy. Chronic entrapment of the median nerve in the carpal tunnel or more proximally may produce thenar atrophy, as seen in this patient. Duimmuis atrofie (de hypothenar zit aan de pinkkant)

Carpal bossing, normaliter MC 2 + 3

Carpal bossing, normaliter MC 2 + 3

Fig. 57.5 A ganglion on the volar aspect of the wrist Volair ganglion: niet aspireren (a. Radialis) ! Ook een ganglion kan een CTS veroorzaken. Meestal geeft een ganglion geen klachten. Een ganglion voelt meestal nog al hard aan en is een glad bolletje gevuld met gelei. Gaat meestal uit van een peesschede kan ook uitgaan van gewrichtskapsel.

Mucoid cyste: niet aspireren (ulceratie !) Behandeling is chirurgisch 72

Geulcereerd mucoid cyste 73

Reusceltumor, meest frequent na ganglion Reusceltumor, meest frequent na ganglion. Gaat uit van synoviaal weefsel. Elastisch / rubberachtig. pijnloos. Meestal palmair maar kan overal. 74

Een voorbeeld van reflexdystrofie, sympatischedystrofie, posttraumatische dystrofie, of hoe je het maar noemen wilt.

Fig. 57.11 De Quervain's tenosynovitis of the wrist. Rechts op plaatje (linkerhand) dus de zwelling van de peeskoker. De Quervain, zwelling van de koker van pezen van abductor pollicis Brevis en extensor pollicis longus

Actief en passief bewegingsonderzoek Flexie 70° Extensie 70° Ulnaire deviatie 40° Radiale deviatie 20° Pronatie 80° Supinatie 80°

Bewegingsonderzoek handen. De normale bewegingen pols flexie en extensie en vuist maken

Specifiek onderzoek / gerichte palpatie Testen voor CTS, De Quervain, artrose CMC-1, instabiliteit, artritis, DRU Onderzoek kleine handgewrichten Bij verdenking pijn van “hoger-op”: onderzoek elleboog, schouder, nek Bij verdenking krachtsverlies, doofheid, tintelingen etc met centrale oorzaak: oriënterend neurologisch onderzoek

Referentiepunten Radius / ulna / D.R.U. Os scaphoideum / os pisiforme Os lunatum / S.L. Tuberkel van Lister CMC 1 APL / EPB

Vooral aan ulnair, dorsale zijde is zwelling van de pols goed te voelen. Zoek de gewrichtsspleet, daar kun je voelen of het gewrichtskapsel gezwollen is DRU-compressie

Gewrichtsspleet distaal van de knokkel Fig. 57.9 Palpation of the metacarpophalangeal joint. Gewrichtsspleet van MCP, iets meer distaal dan de meeste dokters denken. Voel met twee duimen of met duim en wijsvinger van één hand. MCP in 90 graden flexie Voel met twee duimen of met duim en wijsvinger van één hand. MCP in 90 graden flexie

PIPs bimanueel palperen Fig. 57.10 Palpation of the proximal interphalangeal joint. Voor het voelen van de gewrichtsspleet de PIP 90 graden buigen en met één vinger voelen. Voordoen! PIPs bimanueel palperen

Informatie Handtherapeut in de buurt: www.handtherapie.com Boekje over handletsels: www.algemene-handchirurgie.nl

“Het project”

Registratieopdracht Alle hand- en polsklachten (3 maanden) Gestructureerde registratie Informatiefolder patiënt Elektronisch of in postvak Zie website

CTS uit HIS Per groep 1 van 3 keuzeopdrachten N05 – Tintelingen vingers / voeten / tenen, N06 – Andere sensibiliteitsstoornisen / onwillekeurige bewegingen L11 – Pols symptomen / klachten  L12 – Hand / vinger symptomen / klachten N93 – Carpaletunnelsyndroom  N94 – Andere perifere neuritis / neuropathie L09 – Arm symptomen / klachten L98 – Verworven afwijking bewegingsapparaat L99 – Andere ziekte bewegingsapparaat  

CTS uit HIS Opdracht 1 Tot welke diagnosen leidt de klacht “tintelingen”? N05 – Tintelingen vingers / voeten / tenen, N06 – Andere sensibiliteitsstoornisen / onwillekeurige bewegingen L11 – Pols symptomen / klachten  L12 – Hand / vinger symptomen / klachten N93 – Carpaletunnelsyndroom  N94 – Andere perifere neuritis / neuropathie L09 – Arm symptomen / klachten L98 – Verworven afwijking bewegingsapparaat L99 – Andere ziekte bewegingsapparaat  

CTS uit HIS Opdracht 2 Hoe behandelt de neuroloog een CTS? N05 – Tintelingen vingers / voeten / tenen, N06 – Andere sensibiliteitsstoornisen / onwillekeurige bewegingen L11 – Pols symptomen / klachten  L12 – Hand / vinger symptomen / klachten N93 – Carpaletunnelsyndroom  N94 – Andere perifere neuritis / neuropathie L09 – Arm symptomen / klachten L98 – Verworven afwijking bewegingsapparaat L99 – Andere ziekte bewegingsapparaat  

CTS uit HIS Opdracht 3 Wat is het effect van behandeling? N05 – Tintelingen vingers / voeten / tenen, N06 – Andere sensibiliteitsstoornisen / onwillekeurige bewegingen L11 – Pols symptomen / klachten  L12 – Hand / vinger symptomen / klachten N93 – Carpaletunnelsyndroom  N94 – Andere perifere neuritis / neuropathie L09 – Arm symptomen / klachten L98 – Verworven afwijking bewegingsapparaat L99 – Andere ziekte bewegingsapparaat  

Vragen / vervolg 91

De injecties Carpale tunnel CMC 1 De Quervain Trigger finger

Injecties  Werk schoon (joderen / ampullen voor eenmalig gebruik) Plaatsen vóór injecteren Respecteer alle weerstanden

CTS

De Quervain

Trigger finger

CMC-1