Opportunistische infecties ten tijde van antiretrovirale therapie Lut Lynen ITG December 2006

Wat zijn opportunistische infecties? OI is een infectie veroorzaakt door een micro-organisme dat normaal geen ziekte veroorzaakt in een persoon met een normale immuniteit Op het ogenblik van een verzwakking van het immuunsysteem wordt deze infectie wel actief en levensbedreigend

Voorbeelden in HIV?

HIV  daling van de CD4  complicaties PREVENTIE? < 200 CD4  preventie door medicatie

Incidence/year Cotrimoxazole EUR/ US PCP KS EC > 10% Bacterial infections Chron Herpes simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis 1-10% MAC CMV Lymphoma <1% Opportunistic infections associated with HIV infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases (2002) 8 (Suppl.2), 76-79

Interstitial infiltrates Voor HAART: 64% van de patiënten: PCP Sub-acute pneumonie Droge hoest, koorts, kortademigheid Progressief slechter O2 sat  tijdens inspanning

Cotrimoxazole rash, Steven’s Johnson Complications dermatologiques liées à l’utilisation des médicaments bactrim jusqu’à 40% de rash complications plus graves: syndrome de Lyell syndromede stevens-johnson

Incidence/year EUR/ US PCP > 10% KS EC Bacterial infections Chron Herpes simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis 1-10% Pneumovac MAC CMV Lymphoma <1% Opportunistic infections associated with HIV infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases (2002) 8 (Suppl.2), 76-79

Incidence/year EUR/ US PCP > 10% KS EC Bacterial infections Chron Herpes simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis 1-10% INH MAI CMV Lymphoma <1% Opportunistic infections associated with HIV infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases (2002) 8 (Suppl.2), 76-79

INH prevention In PPD (+): In PPD (-): Reduction of TB (70%) Reduction of mortality by 25% In PPD (-): Reduction in TB of 42% No effect on mortality

PPD +  ? PPD -  ?

Incidence/year EUR/ US PCP > 10% KS EC Bacterial infections Chron Herpes simplex TB Toxoplasmosis cryptococcosis 1-10% Azithromycin MAC CMV Lymphoma <1% Opportunistic infections associated with HIV infection in Africa. G. Maartens. Oral Diseases (2002) 8 (Suppl.2), 76-79

Decline in AIDS Events After Initiation of HAART (183 events, 1457 pyrs) 40 35 30 25 Incidence per 100 pyrs 20 15 10 5 T 33 -6 -6 HAART 3 9 15 Months Swiss Telenti et al. JAMA H I V Cohort Study

HIV, CD4 decline, complications HAART The increase in CD4 count is usually around 100 cells per year initially

Is dit verleden tijd?

Op 28 AIDS aangiftes in 2005 Source: Erika Vlieghe (data: AIDS aangifte)

Opportunistische infecties komen nog steeds voor ondanks HAART Patiënten weten niet dat ze HIV positief zijn Patiënten komen laat Succes van HAART is 60-80% Therapie falen Mensen uit ontwikkelingslanden waar geen toegang tot therapie is

Op 28 AIDS aangiftes in 2005 Meerderheid: late diagnoses of nog niet op therapie Source: Erika Vlieghe (AIDS aangifte)

Casus 58 jarige man Bediende Last om computer te bedienen Hoofdpijn Plotse hemi-paresis  Oppuntstelling CVA

Cerebral toxoplasmosis

Casus (vervolg) HIV serologie +, CD4: 17 Anamnese: Homoseksueel Partner gestorven 15 jaar geleden aan AIDS “Ik heb mijn diagnose verdrongen” Start anti-toxo behandeling en nadien HAART Patiënt is nu goed

Casus 2 38 jarige man Homoseksueel Hemiparese en abnormale beweging rechter arm Traag denken CT scan/MRI: multipele hypodense letsels in de witte stof van beide hemisferen LP: PCR positief voor JC virus PML: progressieve multifocale leuco-encephalopathie

Progressive multifocal Leucoencephalopathy (PML) la leucoencéphalopathie multifocale progressive (causée par le virus JC ) est une maladie démyélinisante caractérisée par des lésions de la substance blanche sans renforcement périphérique. La localisation est hémishérique La clinique est souvent aspécifique et Il n ’y a pas de traitement efficace ( cidofovir, HAART).

Casus 2 (vervolg) HIV positief, CD4 37 Geen specifieke antivirale therapie tegen JC Start HAART IRIS: immune reconstitution disease Inflammatoire reacties + oedeem rond de letsels  neurologische deterioratie => start cortico  overleden

Casus 3 Jonge man 2 jaar geleden diagnose HIV positief Relatie probleem, LTFU Komt 1 maand geleden op raadpleging Gewichtsverlies ++ CD4 140, geen bijzondere klachten START HAART? NOG IETS?

Casus 3: vervolg Bactrim forte opgestart HAART Twee weken later: droge hoest, progressief erger, geen koorts, geen dyspnoe RX thorax: bilaterale interstitiële infiltraten PCP

Casus 3 Homoseksuele man wordt door moeder binnengebracht op raadpleging Geheugenstoornis sinds enkele maanden Apathisch, komt niet meer buiten Incontinent Rolstoel

AIDS dementia complex

AIDS dementia Complex or HIV Encephalopathy Bijna 10% van de AIDS patiënten Progressief over maanden Gedragsstoornis Motorische stoornissen Geheugenstoornis Exclusie diagnose Normaal lumbaal vocht (JC negatief)

Behandeling van ADC HAART met o.a. AZT of abacavir als een van de componenten Symptomen gedeeltelijk reversiebel (50% van de patiënten)

Casus 5 Jonge Afrikaanse man Asiel centrum, HIV positief CD4: 7, geen bijzondere klachten Start HAART?

Casus 5 (vervolg) Na 4 weken HAART: abdominale pijn Onderzoek: massa in de linker onderbuik Echo: grote klier pakketten DD? TB, MAC, fungal UZA: Biopsie onder CT geleide: histoplasmosis

AIDS related cancers NHL/PCL/KS: veel frequenter in HIV + dan HIV- (60-200x) KS PCL NHL

NHL/PCL/KS Geassocieerd met gamma-herpes virus (EBV, HHV-8) na HAART: sterke daling in incidentie maar: levensverwachting neemt toe  life time risico verhoogt Goede nieuws: betere overleving, met HAART, vergelijkbaar met HIV (-)

HPV related cancers Cervical cancer (x9) Anal squamous cell carcinoma No decrease in incidence has been described No regression of precursor SIL

CAUSE OF DEATH pre-HAART and post HAART CASCASE collaboration: seroconverters (AIDS 2006) STERKE REDUCTIE IN sterfte door OI en KANKERS, maar proportioneel blijven OI de belangrijkste doodsoorzaak GEEN REDUCTIE IN HEPATITIS B EN C Cumulatieve mortaliteit alle oorzaken gecombineerd: 5 jaar: (5% vs 10%) 10 jaar: 15% vs 44%

Conclusies Opportunistische infecties (OI) en kankers zijn duidelijk minder frequent in tijden van HAART Opportunistische infecties blijven een realiteit ook in België OI blijven proportioneel de belangrijkste doodsoorzaak Door langere overleving echter ook meer niet AIDS gerelateerde kankers, infecties en cardiovasculaire problemen