Registreren en coderen in de huisartsenopleiding HOVUmc ANH-VUmc ANH-Vumc: Academisch netwerk huisartsgeneeskunde, netwerk van 25 praktijken in Haarlem en Amsterdam, die t.b.v. VU opleidingen verzorgen, onderzoek doen in de praktijk, zorginnovatieprojecten en ook bijdragen aan de database t.b.v. Onderzoek. Belangrijke voorwaarde is zo goed mogelijk (kwantitatief en kwalitatief) registreren en coderen. Een aantal van de HOVUmc-opleiders zijn ook ANH-arts. HOVUmc wil in de nabije toekomst meer en meer gebruik gaan maken van gegevens uit het HIS van de consulten van de aios voor het onderwijs. Daarom moet de aios coderen. Probleem is steeds geweest dat extractie van de gegevens uit individuele HIS’en lastig of vrijwel onmogelijk was. In de toekomst komen er query’s beschikbaar om dit te vergemakkelijken. Wim Willems EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

Programma Coderen / registreren: waarom? (30 minuten) Coderen / registreren: casuistiek / codeerregels (45 minuten) Coderen / registreren: terug naar het HIS (15 minuten) Voorbereiding: Quizje-coderen: opwarmertje, eventueel levert het input op voor het verdere programma Registratie van 5 consulten inclusief ICPC-code EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 2

Registreren & coderen De kwaliteit van mijn manier van registreren: 0 - 10 Verschil maken tussen registeren en coderen. Vraag 1: Stel je zelf op in een rij met aan het ene uiteinde: kwaliteit = 0 (schrijf nooit iets op, of wat ik opschrijf lijkt nergens naar) en kwaliteit =10 (schrijf alles op en dat is van zeer hoog niveau) Vraag 2: Stel je zelf op in een rij met aan het ene uiteinde: kwaliteit = 0 (codeer nooit , of wat ik codeer lijkt nergens naar) en kwaliteit =10 (codeer alles en dat is van zeer hoog niveau) Vragen: waarom sta je hier? Wat vind je belangrijk aan registratie?coderen? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 3

De kwaliteit van mijn manier van coderen: 0 - 10 Registreren & coderen Verschil maken tussen registeren en coderen. Vraag 1: Stel je zelf op in een rij met aan het ene uiteinde: kwaliteit = 0 (schrijf nooit iets op, of wat ik opschrijf lijkt nergens naar) en kwaliteit =10 (schrijf alles op en dat is van zeer hoog niveau) Vraag 2: Stel je zelf op in een rij met aan het ene uiteinde: kwaliteit = 0 (codeer nooit , of wat ik codeer lijkt nergens naar) en kwaliteit =10 (codeer alles en dat is van zeer hoog niveau) Vragen: waarom sta je hier? Wat vind je belangrijk aan registratie?coderen? De kwaliteit van mijn manier van coderen: 0 - 10 EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 4

Voordelen van goed registreren - Geheugensteun Overzichtelijk (episodelijst / probleemlijst) Overdraagbaar in waarneemsituaties (ook aios !) Gemak (verwijsbrieven / patiëntenselecties) Bewijs bij juridische kwesties Wettelijke verplichting (WGBO / WBP) Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligheid) ………. WGBO Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst WBP Wet Bescherming Persoonsgegevens EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

(Ademd) / Adepd – richtlijn 2004 / 2009 Relevante gegevens Plaats in het EMD Klachten / ziekten / aandoeningen Episode(lijst) Contactgegevens nieuwe of bestaande klacht Deelcontact Voorschrijven Voorschriftenarchief Aanvullend onderzoek (aanvragen/resultaten) Diagnostisch archief Verwijzingen / resultaten van verwijzingen Correspondentiearchief Contextuele informatie Attentie / kop / memo Van 2010 Ingrepen Doelen Ademd-richtlijn (2004)- voordelen van elektronisch dossier versus papieren dossier : toegankelijk dossier op meerdere werkplekken ook in waarneming / taakdelegatie  ook PA/POH leggen eigen contactgeggevens vast / gestructureerde zorg + preventie (monitoren, opsporen + selectie van patienten)/ lerende zorgpraktijk (spiegelinformatie)/ transparantie van zorgverlening / mogelijkheid van onderzoek / elektronische consultvoering Doelen ADEPD-richtlijn (2009): praktische belemmeringen voor het episodegericht registreren ADEPD-richtlijn: NHG-site EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

Voordelen van ICPC-coderen Functionaliteit HIS (medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven) Eigen statistiek / jaarverslag Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult Accreditatie Onderwijs Onderzoek (Verzekeraars?) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

Nadelen van ICPC-coderen Tijd? Zinvol? Beperktheid instrument ICPC: “Een consult laat zich niet vangen in een letter en een cijfer” EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

Coderen in de huisartsopleiding Aios moet consult informatie produceren 1ste half jaar Aantal contacten (consult, visite, telefonisch) Aantal contacten per ICPC EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 9

Coderen in de huisartsopleiding Eigen inlogcode aios ! EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 10

Beperkingen ICPC Niet alles laat zich coderen Enkele vreemde constructies Grijs gebied / interpretaties mogelijk Codeerregels EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders

gebruik: vooral Europa en Australië Geschiedenis ICPC 70-er jaren: ICD 1987 ICPC-1 (WONCA) 1998 ICPC-2 (relatie ICD-10) gebruik: vooral Europa en Australië EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 12

ICPC: hoofdstukken en componenten 17 hoofdstukken A t/m Z: beschrijven de diverse tractus aangevuld met sociale problemen 7 componenten: symptomen en klachten (1), omschreven ziekten (7), diagn.verrichtingen (2), ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm. verrichtingen (5), verwijzingen (6) Componentennummers: 01-29 symptomen/klachten 70-99 ziekten Subcodes (Nederlands) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 13

ICPC: hoofdstukken Algemeen P. Psychische problemen B. Bloed(vorming), immuunstelstel R. Luchtwegen S. Huid D. Spijsvertering T. Endocrien, voeding, stofwisseling F. Oog U. Urinewegen H. Oor W. Zwangerschap, geboorte, bevalling K. Cardiovasculair X. Geslachtsorganen vrouw L. Bewegingsapparaat Y. Geslachtsorganen man N. Zenuwstelsel Z. Sociale problemen EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 14

ICPC: componenten 1 Symptomen / klachten 1 t/m 29 S, E 2 omschrijving componentnummer regel SOEP 1 Symptomen / klachten 1 t/m 29 S, E 2 Diagnostische / preventieve verrichtingen 30 t/m 49 O 3 Medicatie / therapie 50 t/m 59 P 4 Uitslagen onderzoek 60, 61 5 Administratie 62 6 Verwijzingen / andere contactredenen 63 t/m 69 7 Omschreven ziekten 70 t/m 99 E Uitzonderingen: R44 vaccinatie griep / X37 uitstrijkje EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 15

Bronnen - Richtlijnen coderen ANH - Eigen HIS-thesaurus - ICPC-1-NL (NHG 2009) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 16

Waarom codeerafspraken? Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. P. isdn-zalf + laxans EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 17

Waarom codeerafspraken? Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. D95.01 fissura ani P. isdn-zalf + laxans EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 18

Waarom codeerafspraken? Man 32 jaar   S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is. O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning. E. Aspecifieke pijn op de borst P. uitleg en geruststelling over hart Vraag: ICPC? Het gaat om het inperken van de bandbreedte bij interpretatie EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 19

Waarom codeerafspraken? A11 Pijn op de borst NAO K01 Pijn toegeschreven aan hart K24 Angst voor hartziekte L04 Symptomen klachten / borstkas EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 20

6 codeerregels 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” 2 Codeer elke klacht of diagnose apart 3 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / zuinig met A-codes 4 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen 5 Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding 6 Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 21

“Regel 7” ICPC-angst (..26 / ..27) = Bezorgdheid over Vragen over Berust op een foute vertaling van het Engelse “Fear” EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 22

Casus Vrouw 32 jaar   S. belt in verband met klachten van pijn bij het plassen. Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts, niet ziek. Drie dagen bestaand. Wil graag AB.  O. - E. wrs. blaasontsteking P. komt morgen urine brengen Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 23

Casus U01 Pijnlijke mictie U02 Frequente mictie / aandrang U05 Ander mictieprobleem U07 Andere symptomen/klachten urine U50 Verzoek medicatie urinewegen U71 Cystitis/ andere urineweginfectie EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 24

Casus U01 Pijnlijke mictie U02 Frequente mictie / aandrang U05 Ander mictieprobleem U07 Andere symptomen/klachten urine U50 Verzoek medicatie urinewegen U71 Cystitis/ andere urineweginfectie EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 25

Regel 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” = Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies mogelijk EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 26

Casus U01 Pijnlijke mictie U02 Frequente mictie / aandrang (pijn op voorgrond) U05 Ander mictieprobleem (te weinig specifiek) U07 Andere symptomen/klachten urine (te weinig specifiek) U50 Verzoek medicatie urinewegen (verboden code op E-regel) U71 Cystitis/ andere urineweginfectie (te vroeg) Als de patiente echter de klachten herkent van een eerder episode met een blaasontsteking, dan kan wel U71 gecodeerd worden (NHG-standaard) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 27

Casus Man 32 jaar S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat deze te hoog is. O. RR 132/82, pols 76/min P. Zonodig nog een keer afspraak maken   Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 28

Casus A27 Angst voor andere ziekte A97 Geen ziekte K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat   Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 29

Casus A27 Angst voor andere ziekte A97 Geen ziekte K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 30

“Regel 7” ICPC-angst (..26 / ..27) = Bezorgdheid over Vragen over Berust op een foute vertaling van het Engelse “Fear” EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 31

Casus A27 Angst voor andere ziekte (te algemeen, tractus bekend) A97 Geen ziekte (te algemeen, geen ziekte wel klacht, tractus bekend) K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat (verboden code E-regel) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 32

A97 Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig domein De huisarts heeft op de contactreden van de patiënt geen professioneel antwoord anders dan uitleggen dat dit het geval is. EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 33

Casus Man 47 jaar   S. Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu ongeveer 1 week geleden. Kon meteen doorlopen, mogelijk iets dikker geweest maar nu niet meer. In essentie gezond behalve hoge bloeddruk waarvoor atenolol 1dd 25mg. Kan eigenlijk alles met de knie, alleen nog pijn af en toe. Geen slotverschijnselen. Geen give way. Vertelt tussen neus en lippen problemen te hebben met een zwakke erectie. O. Knie geen zwelling, drukpijn laterale knieband. Rabot -. E. Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker?) P. Knieklachten expectatief, erectieprobleem nieuwe afspraak Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 34

Casus A80 Trauma/letstel NAO L15 Symptomen / klachten knie L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel A85 Geneesmiddelbijwerking P07 Verminderd seksueel verlangen P08 Verminderde seksuele bevrediging Y07 Impotentie NAO Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 35

Casus A80 Trauma/letstel NAO L15 Symptomen / klachten knie L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel A85 Geneesmiddelbijwerking P07 Verminderd seksueel verlangen P08 Verminderde seksuele bevrediging Y07 Impotentie NAO Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 36

Codeer elke klacht of diagnose apart Regel 2 Codeer elke klacht of diagnose apart Uiteraard zoveel als menselijkerwijs mogelijk is EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 37

Casus A80 Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek) L15 Symptomen / klachten knie (te weinig specifiek) L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te veel) A85 Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1) P07 Verminderd seksueel verlangen (niet aan de orde) P08 Verminderde seksuele bevrediging (niet-organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y07 Impotentie NAO (organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 38

Casus Jongen 3 jaar S. Sedert 2 dagen koorts tot 38,8 vooral ‘s avonds. Hangerig. Klachten reageren goed, maar tijdelijk, op paracetamol supp’s. Eet en drinkt goed. O. Wat jengelig en zich verzettend kind. Voorzover te beoordelen pulm/tv/farynx gda. Snotneus. Niet meningeaal. E. Viraal infect P. Continueren paracetamol, alarmsymptomen uitgelegd, zo nodig retour, in ieder geval over 3 dagen bij persisterende klachten.   Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 39

Casus A03 Koorts A76 Andere virusziekte met exantheem A77 Andere virusziekte nao A78 Andere infectieziekte R07 Niezen / neusverstopping R08 Andere symptomen / klachten neus R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen R74 Acute infectie bovenste luchtwegen R83 Andere infectie luchtwegen EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 40

Casus A03 Koorts A76 Andere virusziekte met exantheem A77 Andere virusziekte nao A78 Andere infectieziekte R07 Niezen / neusverstopping R08 Andere symptomen / klachten neus R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen R74 Acute infectie bovenste luchtwegen R83 Andere infectie luchtwegen EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 41

Regel 3 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie Wees zuinig met A-codes EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 42

Casus A03 Koorts (te algemeen, tractus R) A76 Andere virusziekte met exantheem (geen exantheem, tractus R) A77 Andere virusziekte nao (te algemeen, tractus R) A78 Andere infectieziekte (te algemeen, tractus R) R07 Niezen / neusverstopping (te weinig specifiek, regel 1) R08 Andere symptomen / klachten neus (te weinig specifiek, regel 1) R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1) R74 Acute infectie bovenste luchtwegen R83 Andere infectie luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 43

Casus Man 53 jaar   S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest, koorts en kortademigheid O. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie Ventolin +. E. Pneumonie P. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag. Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 44

Casus R02 Kortademigheid R03 Piepende ademhaling R05 Hoesten R78 Acute bronchitis R81 Pneumonie R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 45

Casus R02 Kortademigheid R03 Piepende ademhaling R05 Hoesten R78 Acute bronchitis R81 Pneumonie (E-regel) R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 46

Complicaties bij een chronische aandoening: Regel 4 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 47

Casus R02 Kortademigheid (te algemeen) R03 Piepende ademhaling (niet beschreven, te algemeen) R05 Hoesten (te algemeen) R78 Acute bronchitis (niet beschreven) R81 Pneumonie (E-regel) R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 48

Casus Vrouw 72 jaar   S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is afgevallen in enkele maanden, 3-4 kilo. Eet en drinkt verder normaal. Mogelijk wat vermoeid. Roken +. Hoest niet meer dan anders. O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg. Cor/pulm/abd/farynx gda. E. Afvallen, cave ! P. Lab / X-thorax Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 49

Casus A21 Risicofactor voor kanker A88 Schadelijk gevolg fysische factor P17 Tabaksmisbruik R05 Hoesten R26 Angst voor kanker luchtwegen R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen R84 Maligniteit bronchus / long R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) T08 Gewichtsverlies EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 50

Casus A21 Risicofactor voor kanker A88 Schadelijk gevolg fysische factor P17 Tabaksmisbruik R05 Hoesten R26 Angst voor kanker luchtwegen R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen R84 Maligniteit bronchus / long R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) T08 Gewichtsverlies EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 51

Regel 5 Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 52

Casus A21 Risicofactor voor kanker (te algemeen) A88 Schadelijk gevolg fysische factor (roken exclusiecriterium) P17 Tabaksmisbruik (voor probleemlijst) R05 Hoesten (niet hoofdmoot van de klacht) R26 Angst voor kanker luchtwegen (niet beschreven) R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen (niet beschreven) R84 Maligniteit bronchus / long (te vroeg, regel 1) R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (te vroeg, regel 1) T08 Gewichtsverlies EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 53

Regel 6 Vrouw 37 jaar   S. Acuut gepresenteerd op verdenking appendicitis. Inmiddels weer een week thuis. Geopereerd. Appendix sana! O. - E. appendectomie P. Vraag: ICPC? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 54

Regel 6 D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn D88 Appendectomie / appendicitis D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 55

Regel 6 D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn D88 Appendectomie / appendicitis D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 56

Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden Regel 6 Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 57

Regel 6 D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn (afhankelijk van gepresenteerde beeld) D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn D88 Appendectomie / appendicitis (geen appendicitis) D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome (niet beschreven) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 58

Terug naar de casus Man 32 jaar   S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is. O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning. E. Aspecifieke pijn op de borst P. uitleg en geruststelling over hart Vraag: ICPC? Het gaat om het inperken van de bandbreedte bij interpretatie EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 59

Terug naar de casus A11 Pijn op de borst NAO K01 Pijn toegeschreven aan hart K24 Angst voor hartziekte L04 Symptomen klachten / borstkas EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 60

Naar de His’en Splits je zelf in groepen volgens het HIS dat je gebruikt Bespreek met elkaar de verschillende codeerproblemen EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders 61

ICPC-vragen w.willems@vumc.nl www.vumc.nl/afdelingen/huisartsgeneeskunde Resterende vragen? Behoefte aan nadere scholing (Episode? Anders?) EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders