Marlous Kastelein Groep: Alex & Meike Hernia nucleus pulposi: wat hebben we aan anamnese en lichamelijk onderzoek? Marlous Kastelein Groep: Alex & Meike

We zien het allemaal veelvuldig in de praktijk, de patiënt met rugpijn, met uitstraling naar de bil en/of been. Een frequent gestelde vraag is: “dokter, het zal toch geen hernia zijn?!”

De patiënt Man van 50 jaar Al langer intermitterend lage rugpijn Sinds enkele dagen opnieuw pijn in de onderrug met daarnaast vooral veel pijn in het rechter bovenbeen voorzijde en lateraal Autorijden en traplopen lukt niet goed Verergering bij drukverhoging niet duidelijk Zo zag ik ook bij mij in de praktijk zo iemand. Het betrof een man van 50 jaar met al langer intermitterende pijn in zijn onderrug, met nu opnieuw sinds een aantal dagen pijn in zijn onderrug met daarnaast vooral veel pijn in het rechterbovenbeen. Hij vertelde dat het erg lastig was omdat autorijden en traplopen niet goed lukte. Hij kon niet duidelijk aangeven of de pijn/uitstraling verergerde bij hoesten, niesen of persen. Hij vroeg zich af of dit nou een hernia was, wat hij had.

De patiënt Onvermogen volledig voorover te buigen, geen standsafwijkingen Hakken en tenenlopen gb Sensibiliteit verminderd voorzijde en laterale zijde re bovenbeen Duidelijk verminderde kracht quadriceps re Reflexen: KPR -/+, APR +/+ Lasegue: meer pijn in rug, niet in been Bij lichamelijk onderzoek zag ik geen standsafwijkingen van de rug, de patiënt was niet in staat volledig voorover te buigen. Op de hakken en tenen lopen ging goed. De sensibiliteit was verminderd aan de voorzijde en laterale zijde van het rechterbovenbeen. De kracht van de rechter quadriceps was duidelijk verminderd, de KPR was rechts afwezig, de APR was intact. En bij de test van lasegue, kreeg patiënt vooral meer pijn in de rug, maar niet in het been.

PICO P : Patiënt met lage rugpijn en uitstralende pijn in het been I : Anamnese en lichamelijk onderzoek C : MRI O : Diagnostische waarde (o.a. OR, sens, spec, PVW, NVW) Tja is dit nou een hernia of niet? Mijn gevoel zegt van wel, omdat hij veel pijn in het been heeft, uitval van sensibiliteit heeft, de KPR afwezig is en krachtsuitval van de quadriceps heeft. Maar ja bijvoorbeeld de test van laseque is weer negatief?! Ik vroeg me af: wat zijn nou items uit anamnese en lichamelijk onderzoek die bijdragen aan het stellen of uitsluiten van de diagnose HNP? Zo ben ik tot de volgende PICO gekomen: Patienten met lage rugpijn en uitstralende pijn in het been Met als interventie anamnese en lichamelijk onderzoek Vergeleken met een MRI Met als uitkomstmaat de diagnostische waarde in de vorm van OR, sens, spec, PVW en NVW

Zoekstrategie Pubmed: radiculopathy[MeSH] AND (history taking OR physical examination), Limits: Humans, English, Dutch, published in the last 10 years 161 resultaten, 3de resultaat Cochrane Review: Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Van der Windt DA et al, Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 19 studies geincludeerd, 1 eerste lijns onderzoek Review alleen lichamelijk onderzoek Tijd: 15 minuten Ik ben begonnen met zoeken in pubmed, met de woorden radiculopathy en history taking en physical examination met de hier genoemde limits. De derde hit was een recent verschenen cochrane review die aansloot bij mijn vraagstelling. Bij het doorlezen van de samenvatting bleken 19 studies in dit review te zijn geincludeerd, waarvan er echter maar 1 een eerste lijns onderzoek is. Daarnaast gaat dit review alleen over de waarde van lichamelijk onderzoek en niet over anamnese, waar ik ook in geïnteresseerd ben.

Gekozen artikel Titel: Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. Auteurs: Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Tijdschrift: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:630-4. Het best passend bij mijn vraagstelling is dus het eerste lijns onderzoek geincludeerd in het cochrane review wat de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk bij patiënten met een symptomatische lumbale hernia onderzoekt. Het betreft een diagnostisch onderzoek, crossectioneel van opzet. 50 huisartsen in de regio Maastricht verwezen patiënten met een nieuwe episode van rugpijn uitstralend naar het been naar de afdeling neurologie van het Maastricht universitair medisch centrum. Voorwaarde voor verwijzing was dat de pijn ernstig genoeg moest zijn om bedrust voor 14 dagen te adviseren omdat een deel van de studiepopulatie ook meedeed aan een trial naar bedrust. Patiënten ondergingen binnen 2 dagen een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek, gevolgd door een gestandaardiseerde anamnese. Na dit klinische onderzoek volgende binnen 24 uur een MRI van de lumbale wervelkolom gefocused op de aan of afwezigheid van zenuwwortelcompressie.

Beoordeling: validiteit Item 1. Valide referentietest? + 2. Referentietest en indextest onafhankelijk van elkaar? 3. Indextest onafhankelijk van andere relevante informatie over werkelijke ziektestatus van patiënt? 4. Uitvoering referentietest onafhankelijk van uitslag indextest? 5. Referentietest toegepast voordat behandeling obv indextest is gestart? ? 6. Selectie van patiënten valide? 7.Overeenstemming met patiënten waarbij de indextest in praktijk zal worden toegepast? +/- 8. Methoden om indextest uit te voeren in voldoende detail beschreven? Het is een valide onderzoek MRI is in dit geval de best mogelijke referentietest, bevindingen bij chirurgie is een betere referentietest maar brengt verificatiebias met zich mee omdat eigenlijk altijd een selectie patiënten geopereerd wordt. De klinische onderzoeker was niet op de hoogte van de MRI resultaten en de radioloog was niet op de hoogte van de klinische bevindingen De beoordelaar van de indextest beschikte niet over andere relevante informatie over de werkelijke ziektestatus van de patiënt Alle patienten die deelnamen kregen zowel een anamnese en lichamelijk onderzoek als een MRI Hier wordt niet over gesproken in het artikel Selectie in de eerst lijn, patiënten met een nieuwe episode van pijn in de rug met uitstraling in het been. Wel geselecteerd op de mate van pijn In de praktijk zal je ook je anamnese en lichamelijk onderzoek uitvoeren bij patiënten die minder pijn hebben. Voor een completer beeld zou het beter geweest zijn als deze mensen hier ook in zaten. In het artikel wordt verwezen naar een andere publicatie waarbij uitvoering van anamnese en lichamelijk onderzoek uitvoerig beschreven zijn

Beoordeling: resultaat anamnese Item OR 95% BI Sens (%) Spec(%) PVW (%) NVW(%) Leeftijd 41-50 v 16-40 51-81 v 16-40 1,8 2,8 1,3-2,6 1,9-4,2 54 58 52 62 53 66 Duur ziekte (dagen) 15-30 v <15 >30 v <15 2,2 0,8 1,5-3,3 0,6-1,1 37 74 68 46 44 Paroxysmale pijn 1,3-2,5 59 47 Pijn been > rug 4,5 3,3-6,2 82 69 71 Typisch dermatomaal 3,2 2,2-4,7 90 31 70 Pijn hoesten/niesen/persen 2,0 1,4-2,7 50 67 In deze tabel staan de items uit de anamnese die na multivariate logistische regressie een significante relatie tonen met lumbosacrale wortelcompressie De items leeftijd boven de 50 jaar, ziekteduur van 15-30 dagen, paroxismale pijn en verergering bij hoesten/niesen/persen dragen bij aanwezigheid bij aan het het waarschijnlijker maken van de diagnose HNP. De items pijn been > rug en een typisch dermatomaal patroon dragen bij afwezigheid bij aan het onwaarschijnlijker maken van de diagnose HNP Prevalentie 55%

Beoordeling: resultaat lichamelijk onderzoek Item OR 95% BI Sens (%) Spec(%) PVW (%) NVW(%) Vinger-grond afstand* 5-24 v 0-4 >25 v 0-4 missing v 0-4 1,1 2,8 1,0 0,7-1,6 1,9-4,3 0,4-2,1 45 74 68 52 Parese 5,2 3,3-11,6 27 93 84 51 In deze tabel staan de items uit het lichamelijk onderzoek die na multivariate logistische regressie een significante relatie tonen met lumbosacrale wortelcompressie. Beide items, een vinger-grond afstand van meer dan 25 cm en parese dragen bij aanwezigheid bij aan het waarschijnlijker maken van de diagnose HNP Prevalentie 55% * Getallen voor de verschillende categorieën missen, positief is > 25 cm

Beoordeling: resultaat ROC curve AUC Anamnese = 0,80 Anamnese en lichamelijk onderzoek = 0,83 Best gecombineerd: Sensitiviteit = 72% Specificiteit = 80% MRI + MRI - Test + 109 24 133 Test - 43 98 141 152 122 274 De op de vorige slides genoemde positief en negatief voorspellende waarden gelden voor de verschillende items apart. In de praktijk combineer je echter de verschillende items uit anamnese en lichamelijk onderzoek. Dit is in het artikel weergegeven in een ROC curve (links afgebeeld) waarin de sensitiviteit tegen 1-specificiteit is weergegeven. Dit laat een area under the curve van 0,80 voor alleen de anamnese zien en een area under the curve van 0,83 voor anamnese en lichamelijk onderzoek gecombineerd zien. Dit betekent dat je op basis van de anamnese vrij redelijk uit kan maken of er sprake is van een HNP of niet, lichamelijk onderzoek voegt daar eigenlijk nauwelijks iets aan toe. Rechts zien je de bijbehorende best gecombineerde sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarden. PPV = 82% NPV = 70%

Beoordeling: toepasbaarheid Item 1. Mogelijke toepassing in Nederlandse situatie Ja 2. Toepassing op welke echelons 1ste en 2de lijn Dit onderzoek is uitgevoerd in de Nederlandse situatie, de resultaten zijn hier dus vanzelfsprekend goed toepasbaar. Jammer is dat er alleen voor het totale model van anamnese en anamnese+lichamelijk onderzoek een ROC curve met AUC weergegeven wordt en dat er geen PVW en NVW voor bepaalde combinaties van items uit anamnese en lichamelijk onderzoek gegeven wordt. Hier zouden we in de praktijk juist veel aan hebben. De patiënten zijn geincludeeerd in de eerste lijn. Het betreft echter niet alle patiënten met rugpijn en uitstraling in het been die wij in de huisartsenpraktijk zien, omdat een voorwaarde een bepaalde mate van pijn was om deel te mogen aan dit onderzoek. Deze resultaten zijn dus voornamelijk toepasbaar voor patiënten in de huisartsenpraktijk met veel pijn. Dit is niet zo erg problematisch omdat klinische diagnostiek vooral bij deze patiënten relevant is ivm bepaling voor doorverwijzing en eventueel operatief ingrijpen. Door deze selectie en omdat de onderzoeken in de 2de lijn door neurologen zijn uitgevoerd zijn deze ook toepasbaar voor de 2de lijn.

Conclusie Te weinig onderzoek om een goede conclusie te trekken Op basis van dit enige eerste lijn onderzoek: Goede diagnostische waarde anamnese (AUC 0,80) Leeftijd, ziekte duur, paroxismale pijn, pijn been > rug, dermatomaal patroon,  pijn hoesten/niesen/persen Lichamelijk onderzoek voegt weinig extra toe (AUC 0,83) Vinger-grond afstand, parese Lasegue multivariaat niet significant! Concluderend Er is op dit moment te weinig onderzoek verricht om een goede uitspraak te kunnen doen over anamnese en lichamelijk onderzoek bij HNP. Op basis van dit enige eerste lijns onderzoek kunnen we zeggen dat anamnese een goede diagnostische waarde heeft en dat lichamelijk onderzoek hier eigenlijk weinig extra aan toe voegt. Een andere opmerkelijke conclusie is dat de welbekende test van lasegue in dit onderzoek niet van belang lijkt. Ook de Cochrane review kan geen uitspraak doen over de test van lasegue door de heterogeniciteit in de studieresultaten.

Epiloog Waarschijnlijk sprake van een HNP Geen klinische consequenties 2 wekelijkse vervolging: in 8 weken klinisch volledig hersteld Voorlopige toekomst Meeste waarde hechten aan anamnese Lichamelijk onderzoek, incl Laseque nog wel uit blijven voeren. MEER ONDERZOEK NOODZAKELIJK! Ik heb mijn patient verteld dat hij waarschijnlijk een HNP heeft, maar dat dit nu geen klinische consequenties heeft omdat het beleid initieel conservatief is. De patient was na 8 weken goed hersteld. Nu voor de voorlopige toekomst: Meeste waarde hechten aan anamnese Lichamelijk onderzoek wel uit blijven voeren: -Voor serieus nemen patient -Objectiveren items uit anamnese zoals parese Maar uiteraard is meer onderzoek noodzakelijk

? ? ? ? ?